黃健庭， 杜文兵， 徐珊

（三亞市中醫(yī)院腦病科，海南三亞 572000）

眩暈是以頭暈、眼花為主要表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花，暈即頭暈，二者常同時并見。輕者閉目可止，重者如坐舟車、視物旋轉(zhuǎn)、不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出等[1]。眩暈的病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可涉及數(shù)十種疾病、多個學(xué)科，常難以明確病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其統(tǒng)稱為“眩暈綜合征”，祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬“眩暈病”范疇。中醫(yī)對眩暈病的治療有較豐富的經(jīng)驗，但目前仍存在辨證分型過多、辨證標(biāo)準(zhǔn)不一、個人經(jīng)驗總結(jié)較多、治療不規(guī)范、缺乏臨床系統(tǒng)調(diào)查依據(jù)等問題。目前國內(nèi)外對于眩暈病中西醫(yī)治療的研究較多，尚缺乏關(guān)于眩暈病的中醫(yī)證候要素及分型的大樣本臨床研究。本課題組采用現(xiàn)場調(diào)查方法，通過中醫(yī)四診采集該病患者的各種中醫(yī)證候要素，統(tǒng)計證候類型，并分析這些證候要素及證型在該病中的分布規(guī)律，以期為優(yōu)化該病的中醫(yī)辨證論治方案及對該病的辨證論治規(guī)范化提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例資料來源收集2017年1月至2018年12月在三亞市中醫(yī)院腦病科門診及住院部的眩暈病患者，共200例（部分門診病例為筆者跟師國醫(yī)大師沈?qū)毞^程中所采集）。

1.2病例資料選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 眩暈的病癥診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》（2008年）[1]及《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]。辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)第一診斷為“眩暈病”的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重顱腦疾病所致眩暈的患者；（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾病的患者；（3）精神病或認(rèn)知功能障礙者患。

1.3調(diào)查方法通過自行設(shè)計調(diào)查表，采用現(xiàn)場調(diào)查方法采集眩暈病患者的相關(guān)資料。調(diào)查表的設(shè)計參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]《中醫(yī)腦病學(xué)》[4]《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]及《眩暈》[5]對眩暈病的相關(guān)癥狀及證候的描述，并借鑒既往類似證候研究所用調(diào)查表模式[6]，采用規(guī)范化術(shù)語同時征詢專家意見設(shè)計的《眩暈病中醫(yī)四診信息采集表》，并在調(diào)查過程中結(jié)合實際情況不斷修改完善。該調(diào)查表主要包括患者的一般資料、病史、臨床癥狀（證候）、診斷結(jié)論等，共175個指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計方法建立證候四診指標(biāo)信息數(shù)據(jù)庫。采用描述性統(tǒng)計分析方法計算中醫(yī)證候四診指標(biāo)頻數(shù)，舍去頻數(shù)小于10及無辨證意義的癥狀條目，篩選出75條癥狀條目進(jìn)行層次聚類分析（hierarchical cluster）。因變量數(shù)較大，為保證組內(nèi)差距最小，組間差距最大，選擇最小偏差平方和法合用歐氏距離平方法（squared Euclidean distance）進(jìn)行聚類。數(shù)據(jù)庫構(gòu)建及數(shù)據(jù)分析均在SPSS17.0統(tǒng)計軟件上實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1納入病例的一般資料納入的200例眩暈患者中，男82例，女118例；年齡21～95歲，平均年齡（60±13）歲。病程從2 h～40年不等，病程＜1年的患者73例，1～5年的患者86例，6～10年的患者33例，＞10年的患者8例。合并其他疾病例數(shù)從高到低依次為：高脂血癥121例（占60.5%），高血壓90例（占45.0%），糖尿病30例（占15.0%），高同型半胱氨酸血癥27例（占13.5%），腦（頸）動脈斑塊或硬化20例（占10.0%），合并感染18例（占9.0%），紅細(xì)胞增多癥16例（占8.0%），冠心病10例（占5.0%），貧血8例（占4.0%）。

2.2眩暈病的癥狀分析

2.2.1 主癥頻次分析 眩暈病的常見主癥有9種：昏蒙感，120例次；視物旋轉(zhuǎn)，87例次；惡心嘔吐，83例次；行走不穩(wěn)，62例次；頭重，56例次；眼球震顫，32例次；耳鳴，31例次；視物模糊，31例次；視物黑矇，22例次。

2.2.2 伴隨癥狀頻次分析 眩暈病的伴隨癥狀有20種，出現(xiàn)頻次由高到低分別為：精神疲乏，113例次；失眠，69例次；頭痛，57例次；納呆，47例次；項強(qiáng)，46例次；脘痞，41例次；口淡，40例次；肢體麻木，39例次；肢體乏力，37例次；形體白胖，34例次；形體消瘦，32例次；心悸、胸悶，各32例次；肢體疼痛，31例次；唇舌爪甲紫暗，31例次；嘔吐痰涎，28例次；自汗，27例次；大便稀溏，26例次；咳痰色白，25例次；痰質(zhì)黏稠，21例次。

2.2.3 舌脈象的頻次分析 出現(xiàn)頻次較高的舌脈象排列情況如下：舌苔白，157例次；舌苔膩，151例次；舌淡，96例次；舌體胖，89例次；舌暗，71例次；舌苔厚，47例次；舌有齒痕，36例次；舌紅，36例次；舌苔滑，30例次；舌底絡(luò)脈迂曲青紫，25例次；舌淡紅，24例次；舌苔薄、舌苔黃，各22例次；舌體瘦，20例。脈滑或濡，133例次；脈弦，78例次；脈細(xì)，57例次；脈沉，31例次；脈浮，25例次。

2.3眩暈病的證候要素分析患者證候要素分布如圖1所示。病性要素以痰（濕）（154例次）、血瘀（79例次）、風(fēng)動（59例次）、氣虛（55例次）最為多見，其次為熱（火）（22例次）、血虛（18例次）、陰虛或精虧（各14例次）、陽亢（13例次）。病位要素以脾（168例次）、心（63例次）最為常見，其次為肝（33例次）、腎（28例次）、肺（26例次）、腦髓（11例次）。

圖1 眩暈病的證候要素分布情況Figure 1 Distribution of syndrome elements of vertigo

2.4癥狀聚類分析癥狀聚類分析結(jié)果見圖2。從169個證候中選取出現(xiàn)頻率≥10%的92個常見證候及證素做分層聚類分析，根據(jù)聚類樹狀圖并結(jié)合臨床實際，92個證候因子可被聚為6大類：

（1）肝陽上亢（或兼肝火）：出現(xiàn)15例次，占7.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)、頭痛、耳鳴、眼球震顫、急躁易怒、面色潮紅、口渴喜冷飲、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈弦、脈數(shù)、陽亢、風(fēng)動、熱（火）、肝。

（2）腎精虧虛（或兼陰虛）：出現(xiàn)13例次，占6.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、行走不穩(wěn)、耳鳴、腰膝酸軟、小便頻、夜尿多、大便干結(jié)、舌體瘦、舌苔少、脈細(xì)、精虧、陰虛、肝、腎、腦髓。

圖2 眩暈病證候及證素聚類分析樹狀圖Figure 2 Dendrogram of syndrome types and syndrome elements of vertigo

（3）氣血虧虛（或兼血瘀）：出現(xiàn)23例次，占11.5%。證候因子涉及昏蒙感、行走不穩(wěn)、耳鳴、面色萎黃、面白無華、視物黑矇、皮膚偏暗或色素沉著、自汗、易感冒、心悸、胸悶、失眠、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、舌苔薄、舌苔嫩、脈弱、脈濡、脈沉、血虛、氣虛、心、脾。

（4）痰瘀阻竅：出現(xiàn)71例次，占35.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)、面垢油光、面色瘀暗、皮膚偏暗或色素沉著、唇舌爪甲紫暗、形體白胖肌肉不健壯、項強(qiáng)、肢體疼痛、肢體麻木、形體肥胖腹部肥滿松軟、大便黏滯、失眠、多夢、焦慮、舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、舌苔滑、脈濡、脈弦、痰濕、血瘀、脾、心。

（5）風(fēng)痰上擾：出現(xiàn)45例次，占22.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)、耳鳴、眼球震顫、咯痰色白、口吐痰涎、痰質(zhì)黏稠、舌質(zhì)淡紅、脈浮、脈滑、風(fēng)動、痰濕、肺、脾。

（6）氣虛痰濕（或脾虛濕困）：出現(xiàn)33例次，占16.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)、耳鳴、面白無華、形體白胖肌肉不健壯、聲低、氣短、懶言、頭痛、頭重、肢體乏力、自汗、納呆、脘痞、口淡、大便稀溏、舌體胖大、舌有齒痕、舌苔白、舌苔厚、舌苔膩、脈沉、脈滑、脈細(xì)、氣虛、痰濕、脾。

3 討論

本次調(diào)查的200例眩暈病患者，女性患病率大于男性。從病程分布來看，病程從數(shù)小時至5年者所占比例最多。本研究歸納了9種眩暈病常見主癥，其中出現(xiàn)頻次較高的有昏蒙感、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)，均占30%以上。病性要素中邪實以痰（濕）、血瘀為主，其次為風(fēng)動；本虛則以氣虛、血虛較多，陰虛及精虧次之。病位要素則以脾、心為主，肝、腎、肺次之。分層聚類分析后共得到6種證候類型，按所占比例由高到低依次為：痰瘀阻竅型、風(fēng)痰上擾型、氣虛痰濕型、氣血虧虛型、肝陽上亢型、腎精虧虛型。

綜上所述，痰（濕）、血瘀、風(fēng)動、氣虛、脾、心等證候要素均在眩暈病中占主導(dǎo)地位，并貫穿疾病全程。

其中痰濕和脾在該病中所占比重最高。元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》中說“無痰不作?！保狙芯坑∽C了這一觀點。而脾為生痰之源，脾氣虛衰不能運(yùn)化痰濕，“濕生痰，痰生風(fēng)”，風(fēng)痰上擾清竅故發(fā)為眩暈。因此眩暈之“風(fēng)”，很大程度上是“痰風(fēng)”，而非“肝風(fēng)?！绷硗?，值得注意的是，本研究200例眩暈病患者合并高脂血癥的比例高達(dá)60%以上。而血脂在中醫(yī)學(xué)中可歸屬痰濕、痰濁之邪。

其次，血瘀在眩暈的發(fā)病中也占重要地位，痰濕和血瘀往往相伴出現(xiàn)。這與國醫(yī)大師沈?qū)毞岢龅摹疤叼鐾础薄疤叼鐾巍崩碚揫7-8]不謀而合。沈老認(rèn)為，津液疏布失調(diào)成痰或血液運(yùn)行障礙成痰，痰阻血脈而成瘀，痰瘀之間又相互影響，終致痰瘀同病。沈老應(yīng)用“痰瘀同治”在中醫(yī)治療心腦血管疾病方面獲得了顯著療效[7-8]。

病位證素“心”在眩暈發(fā)病中的影響也不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)有超過30%的眩暈患者有著不同程度的失眠、多夢、焦慮、心悸等，此與痰濁擾心、瘀阻心脈或心氣血不足，心神失養(yǎng)有關(guān)。

因此，在眩暈病的治療中應(yīng)重視健脾化痰、活血通絡(luò)，兼熄風(fēng)、寧心，而不是單純采用平肝熄風(fēng)。

需要指出的是，本次調(diào)研把200例患者的臨床信息進(jìn)行聚類分析后得到了理論上相對合理的6種證型，雖然這6種證型分散性較好，分布較清晰，但由于眩暈病病機(jī)較為復(fù)雜，多種證候往往相互重疊，故常常難以用單一的證候類型對本病概括分類。本研究尚為初步研究，今后的研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)，不斷完善對眩暈病的認(rèn)識，為優(yōu)化眩暈病的辨證論治提供依據(jù)。