呂沛宛 劉婉歌 王營博 趙廣森 許 瑾

國家衛(wèi)計委于2014年推行關(guān)于《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法(試行)》，要求醫(yī)學畢業(yè)生畢業(yè)后必須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，以提高當代醫(yī)學生的專業(yè)素質(zhì)與臨床實踐能力。培訓對象包括擬從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作的中醫(yī)學類、中西醫(yī)結(jié)合類專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生；已從事中醫(yī)臨床醫(yī)療工作并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，需要接受培訓的人員；及其他需要接受培訓的人員，由培訓基地根據(jù)臨床經(jīng)歷和診療能力確定接受培訓的具體時間和內(nèi)容，培訓年限一般為3年[1]。由此可見，規(guī)培生涉及甚廣，是未來臨床醫(yī)療和衛(wèi)生事業(yè)的主要力量。

“治未病”出自《素問·四氣調(diào)神大論》:“圣人不治已病治未病, 不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之, 亂已成而后治之, 譬猶渴而穿井, 斗而鑄錐, 不亦晚乎”[2]。體現(xiàn)了治未病思想在于未雨綢繆，防患于未然[3]。國務(wù)院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中指出:“衛(wèi)生與健康規(guī)劃的發(fā)展目標是預防為主，關(guān)口前移，普及健康生活方式，提升居民健康素養(yǎng)，有效控制健康危險因素，消除一批重大疾病?！盵4]因此，培養(yǎng)規(guī)培生的治未病能力尤為重要。那么如何培養(yǎng)規(guī)培生的治未病能力呢？

1 培養(yǎng)“天人相應(yīng)”的思想

《素問·上古天真論》言:“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！备鶕?jù)中醫(yī)的整體觀念，人為天地四時之法成，與自然界同呼吸共命運，人只有適應(yīng)自然界的變化才能達到身心健康。故人應(yīng)該順應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏的自然規(guī)律，使人體始終處于健康、有序、與自然界相平衡的狀態(tài)。例如:民間有語“補冬不如補霜降”。霜降是秋季的最后一個節(jié)氣，意味著冬季的到來，晝夜溫差變化大，常有冷空氣侵襲，而使氣溫驟降，容易導致脾胃病、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病的發(fā)生。自然界生機閉藏潛伏，人體陽氣也會閉藏，這個時候應(yīng)該注意防寒保暖，這個時節(jié)如果保養(yǎng)得當,可順利過冬[5]。是“天人相應(yīng)”治未病思想的具體體現(xiàn)。

2 培養(yǎng)“致中致和”的思想

“和”字是中華民族傳統(tǒng)文化中最具特色的哲學思想，代表了中華文化的精髓。它滲透于人們的生活工作、人際交往、為人處事，甚至于邦國之間的政治交流等各個方面。同時，“和”字是中醫(yī)學思想的集中體現(xiàn)，貫穿于中醫(yī)學思想的始終。

2.1 人與自然和諧老子說“人法地，地法天，天法道，道法自然”。解釋了人與自然的統(tǒng)一關(guān)系，強調(diào)了天、地、人的和諧發(fā)展。治未病要順應(yīng)自然規(guī)律，四時節(jié)氣，遵循自然法則以謀求中和。如《素問·四氣調(diào)神大論》所言春夏三月，夜臥早起；秋三月，早臥早起；冬三月，早臥晚起，這是要求我們順應(yīng)日出規(guī)律的起居方法，在不同的季節(jié)做合適的活動，如此“順四時，適寒暑”則正氣充足，身體康健?，F(xiàn)代學者李玉梅等人認為人體的體質(zhì)與睡眠也具有相應(yīng)的關(guān)系[6]。

2.2 人與社會和諧人的健康發(fā)展與和諧社會的建構(gòu)是一個統(tǒng)一的實踐過程。一方面,人作為社會構(gòu)成及其社會實踐活動的主體,其健康發(fā)展對社會和諧的建構(gòu)具有重要的促進與保障作用；另一方面,和諧社會的建構(gòu)會為人的健康發(fā)展不斷創(chuàng)造出更為優(yōu)越與充分的現(xiàn)實條件[7]。古人為了適應(yīng)生存環(huán)境群居生活，已經(jīng)認識到了，和諧相處，人際和諧對健康的重要性。自古就有“禮之用，和為貴”“君子和而不同”等名言，以強調(diào)人與人之間相處的秘訣。哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院精神病學家瓦爾丁格博士說:“良好親密的人際關(guān)系可以緩解衰老帶來的很多問題”。研究表明：良好人際關(guān)系可以延長壽命、改善健康[8]。

2.3 人體自身和諧人體是一個有機的整體，包括五臟六腑，四肢百骸，氣血精液，精氣神等。人體的各個系統(tǒng)都有著自己不同的功能，“和”則是指不同系統(tǒng)之間和諧協(xié)調(diào)的關(guān)系。整體相合，則人體各組織器官相互協(xié)調(diào)，完成正常的生理功能。中醫(yī)藏象學強調(diào)五臟六腑之間必須保持相互生化，相互制約的關(guān)系，我們必須掌握五臟六腑生克制化的規(guī)律，補其不足，損其有余，使各臟腑之間陰陽保持和諧平和的狀態(tài)。《靈樞》提出：陰盛而陽虛，先補其陽，后“瀉其陰而和之”；陰虛而陽盛，先補其陰，后“瀉其陽而和之”[9]，達到陰陽平和?！熬珰狻笔菢?gòu)成人體的基礎(chǔ)物質(zhì)，“神”是人體五臟六腑功能外在的表現(xiàn)，而精、氣、神的化生、儲藏與運行又需要依靠五臟六腑的生理功能。所以，人體臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅、氣血津液之間協(xié)調(diào)統(tǒng)一，人體才能保持健康。

3 培養(yǎng)“三因制宜”的思想

三因制宜即因時制宜、因地制宜、因人制宜，是指治療疾病要根據(jù)疾病發(fā)生的季節(jié)、地域以及人的體質(zhì)、年齡、性別等不同而選取適宜的方法。因時制如治未病倡導的“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，這里“養(yǎng)”為“調(diào)養(yǎng)、顧護”之義[10]，告訴人們要適應(yīng)四時陰陽變化的特點，在春夏顧護陽氣，在秋冬收斂陰氣而預防疾病的發(fā)生；根據(jù)不同的地域特點考慮不同的治法，因此，在治未病指導中要問患者生活史、居住史，如《素問·異法方宜論》言：東方治宜砭石，西方治宜毒藥，北方治宜灸焫，南方治宜微針，中央宜用導引按蹻[11]，展示了不同地域治療方法的不同。個性化的辨證論治是中醫(yī)學的重要特色，即因個體的不同而采用不同的醫(yī)療方法[12]，年齡、性別、體質(zhì)不同，治未病方法也不同，如醫(yī)家常說“少年治腎，中年調(diào)肝，老年補脾”是根據(jù)年齡臟腑特點而制定的治法和調(diào)理原則。

培養(yǎng)規(guī)培生治未病思想，離不開三因制宜的原則，在臨床只有充分全面把握患者整體狀況和個體化辨證施養(yǎng)，才能使治療效果事半功倍。

4 具體治未病方法培養(yǎng)

好的思想必須體現(xiàn)到具體可行的方法上才有現(xiàn)實意義，規(guī)培生除了會開醫(yī)療處方，亦應(yīng)會開情志、飲食、運動、起居、養(yǎng)正辟邪等調(diào)理處方。

4.1 情志處方情志活動由臟腑精氣應(yīng)答外在環(huán)境因素的作用所產(chǎn)生，臟腑精氣是情志活動產(chǎn)生的內(nèi)在生理學基礎(chǔ)。當代社會有很多疾病是由精神因素引起的，中醫(yī)學向來重視心理保健在養(yǎng)生及治病中的作用。中醫(yī)情志理論融合現(xiàn)代醫(yī)學、心理學等多學科知識，凸顯中醫(yī)學“形神合一”的整體觀念,恰好符合了當今生物—心理—社會醫(yī)學模式[13]。研究表明，不良的情緒如憂慮驚恐, 能耗損正氣, 阻滯氣血, 增加疾病感染風險與進展速率[14]。具體在臨床指導中可根據(jù)不同患者有的放矢，如情緒易怒急躁者可以指導患者誦讀林黛玉的《葬花詞》；心情悲傷者可以聽《喜洋洋》；或在診療過程中給予患者心理暗示和心理支持，患者氣機通暢有助藥物在體內(nèi)發(fā)揮治療效應(yīng)促使機體康復。

4.2 飲食處方人體的后天營養(yǎng)都來源于飲食，《素問·臟氣法時論》云:“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補精益氣”[15]。闡述了中醫(yī)飲食要“全面膳食、合理搭配”的原則。中醫(yī)認為酸、苦、甘、辛、咸五種味道不同的食物對五臟有不同的親和力，食物的寒涼溫熱對不同體質(zhì)有糾偏作用，長期偏嗜飲食會導致體內(nèi)陰陽失調(diào)，營養(yǎng)失衡而引發(fā)疾病。如陽虛體質(zhì)之人可多食溫性辛味的食物，以生發(fā)陽氣；陰虛體質(zhì)的人可多食酸甘之品，以養(yǎng)陰生津。孫思邈《備急千金要方》中記載：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志以資氣血，若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”[16]。例如筆者看一全家胃炎患者，詢問飲食病史，才知全家只吃水果減肥，患者本來脾胃寒濕，長期生冷飲食，如果不從飲食截斷病因，任其醫(yī)生如何高明，恐難醫(yī)治。

4.3 運動處方過度勞作，耗氣傷精；過度安逸，氣血行緩凝滯。適度鍛煉，可促進血液循環(huán)、氣機調(diào)暢而增強體質(zhì)。《三國·華佗傳》說：“人體欲得勞動，但不當使極耳。動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬如戶樞，終不朽也?！惫湃烁嬲]我們“不妄作勞”，包括“勞心、勞力、房勞”等方面，提醒人們根據(jù)氣候、年齡、體力等因素進行勞作，選擇適當?shù)倪\動方式來鍛煉身體。研究發(fā)現(xiàn)八段錦具有“柔和緩慢，圓活連貫，松緊結(jié)合，動靜相兼，神與形合，氣寓其中”的特點[17]；長期進行太極拳的鍛煉對人的體質(zhì)、血脂、血糖、均有改善[18]。過勞導致久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉，久立傷骨、久行傷筋等情況的發(fā)生。例如經(jīng)常有患者以虛勞就診，而用藥療效欠佳，細問才知每晚跑步10 km，屬過勞傷氣動陰所致。然后在原處方基礎(chǔ)上要求患者早晨做八段錦半小時，減去晚上運動而告愈。

4.4 養(yǎng)正辟邪正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，邪氣侵襲是疾病發(fā)生的重要條件，因此，預防疾病要從這兩個方面入手：一是增強正氣，提高機體的抗邪能力；二是規(guī)避邪氣，采取各種措施防止病邪的侵襲。補虛扶正，防止疾病的發(fā)生，比如冬令進補膏方對慢病的調(diào)理作用；“虛邪賊風，避之有時”，當自然界氣候變化異常超出了人體適應(yīng)能力或人體正氣不足，抗病能力下降，不能適應(yīng)自然界氣候變化時，人體易感受邪氣而發(fā)病。例如，筆者臨床診一孩子反復發(fā)熱不愈3個月，看前人處方，也對癥，于是問起飲食起居，才知孩子發(fā)熱即退，身熱欲食冷，家長就給予冰糕吃，或冷氣打開。于是告訴家長服藥期間禁生冷飲食，禁一切風寒冷氣，飲食宜清淡，待孩子完全康復恢復正常飲食，孩子病愈后，家長反問：為什么從沒有大夫這樣告訴我呢？

5 結(jié)語

規(guī)培生是未來醫(yī)療的主體力量，我國新時期衛(wèi)生工作的方針注重預防為主和健康促進，倡導實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，顯著提高人民群眾健康水平[19]，而“治未病”是中醫(yī)學在目前健康服務(wù)業(yè)市場背景下充分發(fā)揮其優(yōu)勢的核心之一。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)規(guī)培生重治療、輕預防，“預防為主”思想、“治未病”意識淡薄，“治未病”能力薄弱，因此，臨床帶教老師急需培養(yǎng)規(guī)培生中國傳統(tǒng)健康文化的核心理念和中醫(yī)治未病“道理法術(shù)”，提高其臨床治未病實踐能力，讓不生病、少生病和病愈防復發(fā)的大健康理念方法技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床實踐，共同發(fā)揮人民在健康過程中共建共享的主動作用。