季翔 張霞 馮慧俊

室間隔缺損(VSD)指室間隔在胚胎時期發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，是最常見的先天性心臟畸形[1]。本文介紹常規(guī)超聲心動圖、二維斑點追蹤技術(shù)(2D-STI)、三維斑點追蹤技術(shù)(3D-STI)、實時三維超聲心動圖(RT-3DE)、組織多普勒(TDI)及經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)在VSD中的應(yīng)用。

1 常規(guī)超聲心動圖

常規(guī)超聲心動圖可以確定VSD的位置，判斷VSD的類型，有助于臨床選擇治療方案，為評估患者的預(yù)后提供有價值的參考。常規(guī)超聲心動圖只能在二維平面進(jìn)行評價，難以全面反映VSD的解剖結(jié)構(gòu)及其在整個心動周期的動態(tài)變化。盛瑞龍等[2]運用彩色多普勒及脈沖或連續(xù)多普勒篩選行介入封堵術(shù)的VSD患者，結(jié)果50例VSD患者的檢出率為100%, 定位診斷符合率約88.4%；9例經(jīng)篩選行介入封堵術(shù), 8例成功，提示常規(guī)超聲心動圖在介入封堵術(shù)治療VSD的術(shù)前篩選、術(shù)中觀察、術(shù)后隨訪中有一定的價值。劉垚等[3]將42例在單純超聲心動圖引導(dǎo)下行VSD封堵術(shù)的患者作為研究組，將100例X線引導(dǎo)下行經(jīng)皮介入封堵術(shù)的患者作為對照組,發(fā)現(xiàn)對照組手術(shù)成功95例(95%)，研究組手術(shù)成功39例(93%)；研究組總手術(shù)時間、VSD封堵器直徑、輕度并發(fā)癥及設(shè)備費用均低于對照組。常規(guī)超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)可避免放射線及造影劑損傷，為VSD的臨床診治提供可靠幫助。

2 2D-STI

2D-STI通過實時追蹤不同像素心肌組織在高幀頻二維圖像中的位置，對斑點回聲定量分析，可真實反映心室整體扭轉(zhuǎn)程度、心肌應(yīng)變及應(yīng)變率[4-6]。該技術(shù)無角度依賴性,簡便且準(zhǔn)確性高，可有效評價VSD患者及VSD患者修補(bǔ)術(shù)后心室功能。由于該技術(shù)只能在二維平面進(jìn)行評價，有“斑點缺失”的缺陷。李莎等[7]將42例單純VSD患兒按缺損大小與主動脈瓣環(huán)比值分為小、中、大VSD組，將30例體檢健康兒童作為對照組，運用2D-STI檢查，發(fā)現(xiàn)與對照組與小VSD組相比，左室整體縱向峰值應(yīng)變、左室整體徑向峰值應(yīng)變、左室整體圓周峰值應(yīng)變及收縮期峰值應(yīng)變率在中VSD組均增大，在大VSD組均減小，提示中度及以上VSD影響左室整體收縮功能，2D-STI對VSD患兒左室整體收縮功能的評價具有重要意義。Ali等[8]將15例VSD患兒作為研究組，另選15例年齡和性別匹配的健康兒童作為對照組，運用2D-STI發(fā)現(xiàn)研究組在介入封堵術(shù)前和術(shù)后左室平均圓周應(yīng)變均顯著高于對照組；封堵術(shù)后，VSD患兒左室圓周應(yīng)變顯著降低，徑向應(yīng)變顯著增加；提示2D-STI能有效評價VSD患者在封堵術(shù)前后的左室功能。Kwok等[9]選取干下VSD修補(bǔ)術(shù)后患者29例(Ⅰ組)，膜周VSD修補(bǔ)術(shù)后患者17例(Ⅱ組)，年齡匹配的正常人29例(Ⅲ組)，運用2D-STI發(fā)現(xiàn)，與Ⅲ組相比，Ⅰ組患者左室縱向收縮應(yīng)變和收縮應(yīng)變率降低；Ⅰ組患者術(shù)后主動脈瓣反流量與左室收縮期縱向應(yīng)變降低及左室舒張早期應(yīng)變率降低有關(guān)，而右束支傳導(dǎo)阻滯與右室收縮期應(yīng)變率降低相關(guān)；提示干下和膜周VSD患者修復(fù)術(shù)后心室收縮和舒張功能受損，2D-STI技術(shù)可以準(zhǔn)確的評價VSD患者術(shù)后心室功能。2D-STI對VSD患者心室整體收縮功能評價具有重要價值。

3 3D-STI

3D-STI利用計算機(jī)分析心臟全容積圖像數(shù)據(jù), 可以在三維空間對心肌聲學(xué)斑點的運動進(jìn)行分析[10]，實時定量直觀評價心肌組織各個方向的運動情況。3D-STI可以準(zhǔn)確評價VSD患者左室局部和整體收縮功能，該技術(shù)的局限性是對時間分辨率要求較高。王珍等[11]運用3D-STI檢查發(fā)現(xiàn)小兒膜周部VSD組左室各節(jié)段圓周、縱向、徑向峰值應(yīng)變測值大多數(shù)均較正常組增大，且縱向、圓周、徑向峰值應(yīng)變均與左室舒張末容積呈正相關(guān)，提示小兒膜周部VSD患者左室局部收縮功能的異常改變。3D-STI可無創(chuàng)、敏感地評價膜周部VSD患兒左室收縮功能，為臨床早期干預(yù)提供更加全面的診療依據(jù)，值得深入探索。

4 RT-3DE

RT-3DE能夠直接顯示心腔的立體形態(tài)，根據(jù)心室實際形狀對心臟進(jìn)行三維空間的準(zhǔn)確定量，不依賴幾何假設(shè)，可提供全面的全心實時圖像[12-13]。RT-3DE可以對VSD缺損大小、形態(tài)及VSD患者心室容積和射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行準(zhǔn)確評價。該技術(shù)的局限性為觀察視野較小，當(dāng)患者心臟明顯增大時會影響測量結(jié)果。周潔等[14]研究發(fā)現(xiàn)，RT-3DE對右室舒張末期容積、右室收縮末期容積和右室射血分?jǐn)?shù)的測量值較二維超聲心動圖的測量值明顯減小。Hadeed等[15]將RT-3DE、常規(guī)超聲心動圖及手術(shù)測量的VSD缺損的形態(tài)和大小進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)RT-3DE測量的最大缺損直徑與手術(shù)測量直徑的相關(guān)性較強(qiáng)，常規(guī)超聲心動圖測量的最大直徑與手術(shù)測量直徑呈中度相關(guān)；肌部VSD面積變化率高于膜部VSD面積變化率；提示與常規(guī)超聲心動圖相比，RT-3DE能更好地評估VSD形態(tài)和大小。

5 TDI

TDI是一種基于多普勒原理檢測組織運動的超聲檢查方法, 能實時顯示心肌運動產(chǎn)生的低頻多普勒頻移,對心肌運動速度、心肌組織功能進(jìn)行定量及定位評價，敏感性較高[16]。TDI技術(shù)可用于評價VSD修補(bǔ)術(shù)后心肌局部和整體功能，該技術(shù)的缺陷是有角度依賴性。研究發(fā)現(xiàn)，VSD修補(bǔ)術(shù)中出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯可能引起右室功能不全，但無論是否存在右束支傳導(dǎo)阻滯，VSD修復(fù)后均可出現(xiàn)雙心室收縮和舒張功能障礙，TDI可用于評價VSD患者修復(fù)術(shù)后亞臨床心室功能異常[17]。Eun等[18]運用TDI對18例VSD患者修補(bǔ)術(shù)后的心肌功能進(jìn)行評價，與遠(yuǎn)處心肌相比，VSD修補(bǔ)器周邊心肌縱向應(yīng)變率峰值降低，縱向應(yīng)變率達(dá)峰時間延遲，峰值應(yīng)變降低，峰值應(yīng)變達(dá)峰時間延遲，提示與遠(yuǎn)處正常心肌相比，修補(bǔ)器周邊心肌收縮延遲并減弱。TDI可以用于檢測VSD患者術(shù)后亞臨床舒縮功能異常，反映VSD患者心肌運動功能。

6 TEE

TEE是指將探頭從食管插入到心臟后方的左心房附近，從后方觀察心臟內(nèi)部病變，獲得的圖像較經(jīng)胸超聲心動圖更清晰。TEE已廣泛應(yīng)用于VSD封堵術(shù)中，且取得了很好的效果，但當(dāng)檢測時間過長時，探頭長時間壓迫可能會導(dǎo)致食管破裂穿孔。Bu等[19]研究發(fā)現(xiàn)在TEE引導(dǎo)下經(jīng)皮股靜脈封堵膜周VSD安全有效，可以避免輻射暴露，減少并發(fā)癥。Liang等[20]在TEE引導(dǎo)下對428例患者行經(jīng)腋窩封堵膜周VSD，成功完成了422例(98.6%)，6例因封堵失敗而轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。術(shù)后TEE發(fā)現(xiàn)所有患者即刻封堵完全。47例患者出現(xiàn)早期不良反應(yīng)；17例和3例患者出現(xiàn)輕度三尖瓣反流和主動脈瓣反流，但在隨訪中消失；23例患者出現(xiàn)房室傳導(dǎo)異常，2例出現(xiàn)心包積液并經(jīng)穿刺引流治療。該研究提示經(jīng)TEE引導(dǎo)的膜周VSD經(jīng)腋窩封堵術(shù)可行有效，術(shù)后不良事件發(fā)生率低。Maddali等[21]認(rèn)為TEE有助于成功放置封堵器，有助于評估右室的解剖結(jié)構(gòu)以及VSD的大小和位置，確定穿過缺口的導(dǎo)管位置，避免穿過假通道，有助于在封堵器放置后顯示其位置，觀察有無分流，還有助于減少X線暴露。TEE能較常規(guī)超聲心動圖更加全面、直觀、準(zhǔn)確地評估VSD的解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)VSD介入封堵術(shù)及評價術(shù)后療效。

常規(guī)超聲心動圖、2D-STI、3D-STI、RT-3DE、TDI及TEE在VSD的診治中有重要作用，具有較大的臨床應(yīng)用價值。