粟詩童，王寬松，尹紅玲，金中元，劉瑞潔

患者女性，70歲，外院診斷“右腎結(jié)石并積水”6年，右側(cè)背痛2個(gè)月余，加重1天入院。體檢：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，其余體征(-)。尿檢示白細(xì)胞計(jì)數(shù)每微升6.6個(gè)(正常值0～6)；隱血(1+)；尿蛋白(-)；肌酐正常。CT示右腎體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)顯示不清，其內(nèi)見氣體影及結(jié)節(jié)狀高密度影，最大層面大小39 mm×15 mm，右腎周脂肪間隙模糊，余臟器未見占位性病變，考慮右腎結(jié)石并積水、積氣，右腎擴(kuò)張、感染(圖1)。臨床診斷：(1)右腎結(jié)石伴重度積水、積氣；(2)上尿路感染；(3)右腎功能喪失。遂行右腎切除術(shù)并送術(shù)中快速冷凍病理檢查。

病理檢查眼觀：右腎大小10 cm×7 cm×5 cm，沿腎門對(duì)側(cè)剖開，其內(nèi)可見一大小4 cm×2 cm鹿角型結(jié)石1枚，腎實(shí)質(zhì)高度萎縮，皮髓質(zhì)分界不清，部分腎盂擴(kuò)張，全腎盂黏膜增厚，呈灰紅、灰黃色，觸感粗糙柔軟，似腸黏膜，表面及切面未見腫物，輸尿管無特殊。術(shù)中快速冷凍病理標(biāo)本鏡檢：被覆黏液腺上皮，局灶性高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(圖2)。術(shù)后標(biāo)本鏡檢：右腎盂黏膜腸上皮化生，大量炎細(xì)胞浸潤(圖3)，部分區(qū)域查見絨毛狀腺體呈浸潤性生長，中～重度異型(圖4)，上皮下可見大片黏液湖形成，其中有小灶異型腺體漂浮(圖5)。免疫表型：異型腺體CDX2(圖6)、CK7、CK20、CEA、EMA均陽性，PAX-8(圖7)、PAX-2均陰性，阿新藍(lán)染色黏液湖陽性，Ki-67增殖指數(shù)約30%。

圖1CT示右腎結(jié)石并積水、積氣，雙腎及其他臟器未見腫瘤性占位

病理診斷：(右腎)絨毛狀腺瘤，部分上皮顯示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，小灶為黏液腺癌(絨毛狀腺瘤惡變)。

討論尿路上皮腸化多發(fā)于膀胱[1-3]，發(fā)生于腎臟者較罕見。本例為整個(gè)腎盂黏膜尿路上皮全部腸化，部分區(qū)域進(jìn)展為絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，小灶為黏液腺癌，肉眼未見占位性病變，本例報(bào)道具有重要的教學(xué)意義及科研價(jià)值。在已報(bào)道的類似病例中，影像及術(shù)后病理檢查，發(fā)現(xiàn)腎盂黏膜上均有囊性或?qū)嵭阅[物形成[4]，且鏡下腸化區(qū)域有限。正常尿路上皮CK7和CK20通常呈陽性，而在胃腸來源的腺上皮腫瘤中多呈陰性，同時(shí)全身CT掃描未見胃腸道可疑占位，故該病灶原發(fā)于腎而非轉(zhuǎn)移性腺癌。作者分析其發(fā)病原因可能包括以下兩點(diǎn)：(1)該患者右腎結(jié)石病史長達(dá)6年且未經(jīng)規(guī)范治療，在結(jié)石及感染的長期刺激下導(dǎo)致尿路上皮腸化，腺體在慢性炎癥作用下異型性逐漸增加，轉(zhuǎn)變?yōu)榻q毛狀腺瘤并高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，最終惡變?yōu)轲ひ合侔?2)腸上皮與尿路上皮可能存在某種共同組胚起源，使得尿路上皮具有向腸上皮分化的潛能，為絨毛狀腺瘤及黏液腺癌的發(fā)生創(chuàng)造了條件。但尿路上皮腸化并發(fā)展為絨毛狀腺瘤及黏液腺癌的具體病理學(xué)機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：(1)長期的慢性刺激因素，如結(jié)石、感染及炎癥等可能導(dǎo)致尿路上皮腸化，且尿路上皮腸化可能是潛在的癌前病變。(2)CT檢查通常能對(duì)腎臟腫瘤性占位及結(jié)石做出精準(zhǔn)診斷，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腫瘤會(huì)突出黏膜生長，而本例中尿路上皮腸化后未形成腫物，且CT掃描無法精確至高度萎縮的腎皮髓質(zhì)之間，因而忽略了黏膜下小灶黏液腺癌的存在。(3)由于術(shù)中冷凍取材具有一定的局限性，故對(duì)該類病例的冷凍病理檢查報(bào)告中不應(yīng)排除癌變可能性。(4)該類術(shù)后標(biāo)本病理檢查時(shí)需多點(diǎn)取材、連續(xù)切片，以排除惡性。

圖2冷凍切片示部分腺上皮呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變圖3腎盂黏膜腸上皮化生圖4絨毛狀腺體，呈中-重度異型圖5小灶異型腺體漂浮于黏液湖中圖6異型腺體中CDX2呈陽性，EnVision法圖7異型腺體中PAX-8呈陰性，EnVision法

根據(jù)腫瘤科專家建議，該患者右腎僅見小灶黏液腺癌，在保證右腎完整切除的情況下無需術(shù)后放、化療，但應(yīng)積極進(jìn)行門診隨訪。隨訪資料：患者術(shù)后1個(gè)月行腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA242)定量檢查，未見異常。隨訪3個(gè)月，未見腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。