秦悅思 艾儒棣 陳明嶺△

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，此方由當(dāng)歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉六味藥組成?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中提及“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之”[1]。觀其原文，可知本方乃治婦人及妊娠病，腹痛是提到的唯一指征。據(jù)方測證，“歸芍養(yǎng)血，苓術(shù)扶脾，澤瀉瀉其有余之舊水，芎藭暢其欲遂之血?dú)狻盵2]?？芍痉娇舍槍Ω纹⑹д{(diào)，肝郁血滯濕阻所致的妊娠腹痛。筆者在臨床中經(jīng)常使用本方加減治療皮膚病，有3例典型病案，個人管窺之見，以饗讀者，不當(dāng)之處萬望批評指正，不勝感激?，F(xiàn)舉例如下。

1 蕁麻疹

鄧某，女，26歲，2017年9月初診。因“全身反復(fù)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢2個月”就診。自訴平時易感冒，畏風(fēng)畏寒，少運(yùn)動，汗出較少，夏季不愿吹空調(diào)，四逆明顯，大便稀溏。遇風(fēng)后全身出現(xiàn)粉紅色風(fēng)團(tuán)，夜間瘙癢明顯?？淘\：皮膚較白，語音低微，全身未見明顯風(fēng)團(tuán)，皮膚劃痕征陽性，皮溫正常。舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬血虛風(fēng)寒襲表。予當(dāng)歸芍藥散合麻黃桂枝各半湯加減。方藥：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，酒白芍10 g，赤芍 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，麻黃絨10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，生姜3片，大棗15 g，龍骨(先煎)20 g，炒陳皮10 g。6劑，水煎服，每2日一劑。二診，患者自覺全身風(fēng)團(tuán)發(fā)作范圍及頻率均較前減少，前方去麻黃絨，改為荊芥10 g，黃芪20 g。連服10劑，患者風(fēng)團(tuán)偶又發(fā)作，自覺癥狀明顯緩解。

按：患者畏寒肢冷，四逆，膚白少華，舌淡、脈細(xì)，屬血虛；地處濕地，大便稀溏，屬水盛。津血和水飲俱屬陰，一虛一盛，看似矛盾，實(shí)則不然。太陰虛寒，水谷不歸正化，反聚成痰，水飲內(nèi)盛，行走皮肉之間，故瘙癢不甚，故選用當(dāng)歸芍藥散為主方。方中當(dāng)歸、川芎性溫，養(yǎng)血活血，兼行血中之氣，合白芍養(yǎng)血斂陰，三藥共奏養(yǎng)血疏肝之功；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，澤瀉、茯苓淡滲水濕，合防風(fēng)升散之性，升清以止瀉。其可視為半個“四物湯”和半個“五苓散”之合方[3]。一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)血調(diào)血，通瘀瀉濕，可謂補(bǔ)瀉相結(jié)合[4]?；颊吒篂a，故選用酒白芍去性存用，更加炒陳皮燥濕醒脾，補(bǔ)脾土而防肝之橫逆，體現(xiàn)了“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”之思想?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、瘙癢，遇風(fēng)后明顯，乃風(fēng)寒濕夾雜郁于肌表，汗出不暢，因“以其不得小汗出，身必癢”，故合用麻黃桂枝各半湯。正直夏日，且患者體虛，腠理疏松，筆者以“麻黃絨”替“麻黃”，防其發(fā)汗太過，宜“小發(fā)汗”以疏解之，又無過汗傷正的弊端。兩方合用，暗含“治風(fēng)先治血”之意。加入龍骨重鎮(zhèn)安神，二診加入黃芪，構(gòu)成“玉屏風(fēng)散”結(jié)構(gòu)益氣固表，以“養(yǎng)血、利濕、安神、益氣”多維度治療，不治皮而皮病自止，不得不感嘆經(jīng)方之妙！

2 痤瘡

鄭某，女，17歲，2017年7月初診。因“面部粉刺、丘疹伴色素沉著2年”就診。自訴面部痤瘡伴平時月經(jīng)色淡，先后不定期，月經(jīng)來潮前2天小腹隱痛，白帶清稀量多，平時學(xué)習(xí)壓力較大，喜熬夜，睡眠較差?？淘\：患者面色少華，形瘦，面頰部散在對稱性分布的粉刺及淡紅色小丘疹，面部遺留淡褐色色素沉著斑。舌淡紅、瘦，邊瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：粉刺，證屬肝郁血虛濕阻。予當(dāng)歸芍藥散加減。方藥：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草20 g，山楂20 g，桔梗10 g。7劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診，自覺無明顯新發(fā)粉刺，紅色小丘疹減少，效不更方，繼服14劑，自覺新發(fā)明顯好轉(zhuǎn)，原有丘疹變平。隨方加減服藥近2個月，自覺痛經(jīng)、白帶情況也好轉(zhuǎn)，色素沉著斑也較前變淡。

按：本案患者痤瘡皮損主要分布在面頰部位，此乃肝經(jīng)循行部位，情緒不舒，肝郁明顯。患者痛經(jīng)，舌邊瘀點(diǎn)，乃血瘀伴肝血不足，乃肝失調(diào)暢因“郁”致“瘀”。患者形瘦舌體亦瘦，但帶下量多，分析思慮過度而致脾虛水濕泛濫，水趨下焦，陰精暗耗，血虛不榮虛熱上犯乃生粉刺。肺主皮毛，臨床上痤瘡多以肺胃熱盛論治。而筆者發(fā)現(xiàn)，部分中青年女性患者體質(zhì)偏弱，面色少華，畏寒、四肢涼，且女子以“肝為先天”，肝體陰用陽，肝失疏泄，肝木克土，可致濕邪為患；肝郁化熱，可致虛熱上犯，故清肺胃熱邪之法并非人人適宜，而應(yīng)將局部辨證與整體辨證相結(jié)合，可在扶正養(yǎng)血利濕基礎(chǔ)上加用少量清熱之品。該患者經(jīng)前腹痛，木克土，不可清脾胃之陽并需破木郁，當(dāng)歸芍藥散正中病機(jī)，針對此類病人，臨證加減，效果甚佳。方中川芎為血中氣藥，味辛走竄，恐有耗氣之虞，筆者喜以丹參替川芎，加強(qiáng)養(yǎng)血活血祛瘀之效，加以利濕而使邪有出路?；颊咭苑鄞獭⑶鹫顬橹?，故以薏苡仁、桔梗等散結(jié)、利濕。白花蛇舌草、山楂清熱祛瘀除濕，現(xiàn)代藥理研究能抑制雄激素分泌。加用藥物無厚重之品，“味薄則通”，取開腠理、祛邪氣之效。對于肝郁明顯的患者，筆者喜在原方基礎(chǔ)上加柴胡加強(qiáng)疏肝之力，與后世時方逍遙散有異曲同工之妙，兩者相比，前者以六經(jīng)辨證，后者以臟腑辨證，靈活運(yùn)用均可奏效。

3 脫發(fā)

羅某，女，36歲，2017年8月就診，因“自覺脫發(fā)半年”就診。自訴近半年脫發(fā)增多，每次洗發(fā)及每日晨起后自覺脫發(fā)明顯，平素月經(jīng)量少，手足冰冷，小腹冷痛，冬季常發(fā)凍瘡，偶有頭暈乏力，夜間睡眠欠佳，渴不多飲，大便較溏，小便可，精神較差?？淘\：患者體胖，頭發(fā)彌漫性減少，以頭頂部為甚，頭發(fā)較油膩，舌質(zhì)淡胖邊齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：蟲蛀脫發(fā)，證屬血虛夾寒濕。予當(dāng)歸芍藥散合當(dāng)歸四逆湯加減。方藥：當(dāng)歸 10 g，酒白芍 15 g，川芎5 g,澤瀉 15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)20 g，蒼術(shù)10 g，陳皮10 g，桂枝 15 g，細(xì)辛 3 g，通草 10 g，大棗 10 g，夜交藤 30 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，10劑后患者自覺頭皮出油較前稍好轉(zhuǎn)，不敢吹空調(diào)，背部冷，仍便溏、納差，原方去白芍、大棗，加炮附片10 g，囑其避風(fēng)寒。三診，患者發(fā)際周圍有少量毳毛生長，頭發(fā)脫落有所減少，繼以前方加減。2個月后隨訪，四逆畏寒癥狀減輕，舌苔變薄，頭暈、便溏癥狀好轉(zhuǎn)，囑其服用七寶美髯丹數(shù)月，后隨訪患者發(fā)量明顯增加。

按：常見的脫發(fā)按照部位可分為“彌漫性脫發(fā)”與“局限性脫發(fā)”，其中彌漫性脫發(fā)又以“雄激素源性脫發(fā)”最為常見，屬于中醫(yī)“蟲蛀脫發(fā)”范疇。其治法往往分為兩步：利濕去脂，益精生發(fā)。本案患者體胖易神疲乏力，且大便稀溏、苔白膩，當(dāng)屬痰濕之體。津液的疏布有賴于脾胃的運(yùn)化，肺氣宣發(fā)，敷布于頭皮。正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布……”。升清降濁失常，故渴不多飲；痰濁蒙蔽清竅，故見頭暈乏力；發(fā)為血之余，水濕偏盛，精氣奉心化赤受阻，必致陰血不足，新血不生，血虛故毛發(fā)失養(yǎng)。氣血化生無源，內(nèi)生水濕，阻滯血脈，上不能濡養(yǎng)頭面及發(fā)根，下不能溫養(yǎng)胞宮，久傷陽氣，故患者寒像明顯。處以當(dāng)歸芍藥散合當(dāng)歸四逆湯健脾利濕，溫肝散寒?！鞍l(fā)受血能榮”“脈為血腑”，故以當(dāng)歸養(yǎng)血通脈。方中重用茯苓，茯苓能上行滲水濕, 濕去則發(fā)生[5]，效仿了岳美中治療發(fā)禿使用“一味茯苓飲”之意。川芎性溫，濕當(dāng)從溫化，引經(jīng)上行于頭部，使諸藥直達(dá)病所。桂枝湯行三焦之氣，細(xì)辛、通草溫通腎絡(luò)，以行寒水[6]。時值長夏，患者畏寒便溏，此少陰陽微，寒水內(nèi)結(jié)。頭為諸陽之會，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”故二診時加入附片溫腎水，暖脾土，使?jié)裥暗萌?，毛發(fā)得生。待濕邪去除以后，以七寶美髯丹補(bǔ)益肝腎調(diào)養(yǎng)得效。

4 討論

皮膚病的辨證除局部辨證外，整體辨證尤為重要。中醫(yī)辨證尤重體質(zhì)辨證，仲景在《傷寒論》《金匱要略》中提及“汗家”“羸人”“濕家”等等，均是對體質(zhì)特征的描述。后人總結(jié)仲景諸方，歸納出如“麻黃證體質(zhì)”“小柴胡證體質(zhì)”等，上述病案雖屬皮科不同的疾病，辨證均屬太陰病之血虛水盛證，故屬“當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)”，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想。在經(jīng)方的學(xué)習(xí)和應(yīng)用中，仲景先師言簡義深，只有我們不斷學(xué)習(xí)，臨證謹(jǐn)守病機(jī)，明“理”明“法”，才能更好地遣“方”用“藥”，最終達(dá)到“機(jī)圓法活”的境界。