袁凌 何春念 邵星

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

我院燒傷整形外科在2015年9月至2018 年9月共應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療收治10例(15足)足踝部深度燒傷后馬蹄內(nèi)翻足畸形患者，選擇在小腿及足踝部安裝Ilizarov外固定支架，逐步糾正馬蹄內(nèi)翻足畸形，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2015年9月至2018年9月，采用 Ilizarov 技術(shù)治療10例(15足)足踝部深度燒傷后馬蹄內(nèi)翻足畸形患者，男7例，女3例；年齡22～65歲，平均40歲；馬蹄內(nèi)翻足畸形4～20年，平均12年。根據(jù)秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度方法[1]。本組Ⅰ度4足、Ⅱ度8足、Ⅲ度3足。

1.2護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備：患者于術(shù)前禁食、禁飲，訓(xùn)練床上大小便[2]。做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，保持手術(shù)部位皮膚清潔。輔助檢查：攝足踝部X線正側(cè)位片，判斷有無(wú)骨畸形，必要時(shí)行雙足三維重建圖更清晰，判斷更為準(zhǔn)確，以為醫(yī)生采取手術(shù)方式提供參考依據(jù)。術(shù)前心理護(hù)理：針對(duì)患者的心理問(wèn)題，管床護(hù)士耐心傾聽(tīng)，與患者進(jìn)行溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，多鼓勵(lì)病人使其以良好的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。術(shù)前護(hù)理：護(hù)士應(yīng)積極開展相關(guān)疾病的知識(shí)講解和宣傳，使其信賴主刀醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，積極配合做好手術(shù)前期準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)做好充分的心理準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)效果持樂(lè)觀的態(tài)度，護(hù)士耐心向患者講解手術(shù)前后應(yīng)該注意的相關(guān)事項(xiàng)，并告知患者手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前會(huì)詳細(xì)告知Ilizarov外固定具體部位、大致采用的方法、術(shù)后患肢功能恢復(fù)的大概情況、簡(jiǎn)要介紹麻醉方式、手術(shù)過(guò)程;術(shù)后患者如何調(diào)節(jié)環(huán)形外固定支架以及行動(dòng)會(huì)存在哪些不方便及行走過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)。術(shù)后護(hù)理：(1)心理護(hù)理：培養(yǎng)患者的耐心，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，把具體病情、診療方案及護(hù)理細(xì)節(jié)，具體實(shí)施計(jì)劃告知患者，并介紹相同疾病的成功案例。(2)臥位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，6 h改半臥位，置小腿中立位并抬高，高于心臟水平，有利于靜脈回流，利于患肢消腫，以減輕疼痛，定時(shí)協(xié)助家屬更換患者的體位，變換體位時(shí)尤其要注意外固定支架擺放的位置，以免外固定支架處的局部組織受力過(guò)久引起不適或壓瘡。(3)病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，傷口滲出液的性質(zhì)和量，保持術(shù)區(qū)敷料的整潔干燥；密切觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、腫脹情況。注意保暖，觀察動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)肢體疼痛、麻木等情況；有無(wú)骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)；外固定架有無(wú)松動(dòng)及足趾、踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。(4)疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予1～3 d藥物鎮(zhèn)痛，從而有效緩解患者的術(shù)后疼痛。鼓勵(lì)患者家屬多與患者談心，從而分散患者的注意力，從心理方面緩解患者的術(shù)后疼痛。教會(huì)患者松弛療法，讓患者保持愉悅的心情，分散其對(duì)疼痛的注意力。必要時(shí)遵醫(yī)囑給地佐辛、鹽酸哌替啶等鎮(zhèn)痛劑。(5)針道護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：患者在住院治療期間應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，家屬應(yīng)協(xié)助患者保持外固定支架的衛(wèi)生及消毒處理[3]。外固定支架應(yīng)每日用無(wú)菌紗布蘸取75%乙醇進(jìn)行檫飾，以避免外固定支部粘上細(xì)菌及病毒。每日應(yīng)用75%乙醇棉球消毒每個(gè)針眼早晚各1次，為了避免各針眼間交叉感染，每個(gè)棉球件不能交叉使用，每個(gè)棉球僅用于消毒1個(gè)針眼，消毒針眼周緣的結(jié)痂時(shí)不要用力過(guò)猛，避免將結(jié)痂檫掉后細(xì)菌感染針眼。如發(fā)現(xiàn)針眼周圍有膿性分泌物或按起有波動(dòng)感，應(yīng)立即做消毒和凡士林紗布引流分泌物，保持針眼干燥[4]。如發(fā)現(xiàn)針眼處紅腫，應(yīng)外涂金霉素眼膏。②滲液情況：針道滲液多為引起針道感染原因，未及時(shí)換藥和鋼針與皮膚之間滑動(dòng)都是可能形成滲液的原因；術(shù)后第5天開始更換針道邊緣紗布，每2～3 d更換1次。小腿側(cè)、后方鋼針用75%乙醇紗布包裹，紗布需對(duì)針道周圍皮膚有一定壓力，以防止皮膚及皮下脂肪在鋼針上滑動(dòng)進(jìn)而引起針道感染。出現(xiàn)針孔感染者要臥床休息，抬高患肢，減少活動(dòng)，應(yīng)用抗生素，10例患者均未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。(6)飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。同時(shí)，要保持大便通暢，指導(dǎo)進(jìn)粗纖維飲食，環(huán)形按摩腹部；禁辛辣刺激飲食。(7)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①血管、神經(jīng)損傷：術(shù)后第5天開始調(diào)節(jié)外固定架，對(duì)組織進(jìn)行牽伸，通過(guò)調(diào)整前后兩個(gè)牽拉桿及連接跟骨半環(huán)與跖骨半環(huán)螺紋桿的長(zhǎng)度，改變外固定架構(gòu)型，逐漸矯正患足畸形。調(diào)整速度一般設(shè)定為1～3 mm/d，嚴(yán)密觀察皮膚溫度及患肢血運(yùn)情況、詢問(wèn)患者自身感覺(jué)以及患者對(duì)疼痛耐受程度進(jìn)行調(diào)整。如果調(diào)整速度過(guò)快，而血管、神經(jīng)的延長(zhǎng)速度慢于骨延長(zhǎng)的速度而受到牽拉，導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷；拉傷韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨骺等矯正的不良反應(yīng)。②感染：如果患肢出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，有滲出物，及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸血壓及復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，及時(shí)判斷是否有感染發(fā)生，立即告知醫(yī)生予處理。帶著支架鍛煉早期下床負(fù)重行走是患者功能康復(fù)的關(guān)鍵之一，做好早期鍛煉的同時(shí)需注意針眼護(hù)理，密切觀察鋼針是否有松動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，予以處理。③深靜脈血栓：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行有規(guī)律的功能鍛煉，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑預(yù)防使用抗凝藥物。(8)功能鍛煉：術(shù)后功能鍛煉的原則盡早進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉，鍛煉應(yīng)注意把握好度，切忌鍛煉應(yīng)以患者稍感疼痛為宜，且不可操之過(guò)急，整個(gè)鍛煉的過(guò)程是由被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)[5]?；颊邔?duì)外固定支架有個(gè)逐漸適應(yīng)的過(guò)程，開始難免會(huì)有些不良情緒和畏懼心理，護(hù)士應(yīng)向患者解釋ILizarov支架的作用，固定牢固對(duì)于患肢康復(fù)的重要性和意義，鼓勵(lì)患者克服心理的畏懼，早日積極鍛煉對(duì)于患肢功能恢復(fù)的重要性。功能鍛煉方法：(1)術(shù)后24 h做兩腿的等長(zhǎng)功能鍛煉，繃緊患肢的小腿肌群，每日適當(dāng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸；(2)術(shù)后2～6 d鍛煉肌肉的等張收縮，主要以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為主，交替練習(xí)勾足和伸足；(3)術(shù)后1周，每天進(jìn)行適當(dāng)次數(shù)的直腿抬高鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年，10例患者均獲得完全矯正，可負(fù)重行走，無(wú)針道感染、局部皮膚壞死、肢端感覺(jué)麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，去除Ilizarov外固定支架。根據(jù)ICFSG評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，獲優(yōu)7足、良6足、可2足，優(yōu)良率 86.7%。

3 討 論

足踝部深度燒傷后馬蹄內(nèi)翻足畸形患者,護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者畸形的程度，醫(yī)生對(duì)患者采取的手術(shù)方式，患者的手術(shù)病史，患者是否做過(guò)皮膚軟組織松解術(shù)，是否做個(gè)關(guān)節(jié)融合術(shù)[6]。根據(jù)患者足踝部畸形的程度及醫(yī)生采取的手術(shù)方式為患者制定科學(xué)的護(hù)理措施及功能康復(fù)計(jì)劃，在制定功能康復(fù)計(jì)劃前應(yīng)充分掌握Ilizarov 外固定器牽伸時(shí)遵循 Ponseti 原則[7-8]，對(duì)Ilizarov 外固定器內(nèi)外側(cè)螺桿的調(diào)節(jié)在矯正足內(nèi)翻、內(nèi)旋畸形過(guò)程中的作用及如何操作，如何調(diào)整足前方和后方螺桿來(lái)矯正馬蹄跖屈畸形，怎樣牽引才能適度牽開踝關(guān)節(jié)間隙，保證踝關(guān)節(jié)有良好的活動(dòng)度等專業(yè)知識(shí)都需充分掌握和熟悉。

本文結(jié)果顯示，根據(jù)ICFSG評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，10例患者(15足)獲優(yōu)7足、良6足、可2足，優(yōu)良率86.7%。

綜上所述，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)術(shù)后病情觀察及護(hù)理，可降低 Ilizarov 技術(shù)矯治足踝部深度燒傷后馬蹄內(nèi)翻足畸形患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也可以促進(jìn)手術(shù)成功和患者康復(fù)。