趙杰 楊建

(榆林市府谷縣人民醫(yī)院，陜西 榆林 719400)

膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病最主要的手術(shù)方式，臨床實(shí)踐證明該方式具有較為理想的治療效果[1-3]。對(duì)術(shù)后膽管損傷患者積極采取及時(shí)有效的預(yù)防措施，能顯著提高手術(shù)治療效果[4-7]。本文主要探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷的原因并觀察分析治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年5月到本院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)且在術(shù)后發(fā)生膽管損傷的患者350例作。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀符合膽管損傷判定標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)MRT、CT等檢查確定為膽管損傷者；膽管損傷發(fā)生于術(shù)后者；自愿參與研究且知悉研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤者；肝、腎等功能障礙者；有先天性疾病者；有上腹手術(shù)史者；意識(shí)不清、精神異常者?；颊咧?，男221例，女129例；年齡24～68歲，平均(43.51±1.14)歲；慢性萎縮性膽囊炎110例，急性膽囊炎203例，膽囊息肉37例。所有患者均有完整的臨床資料，包括姓名、年齡、性別、住院時(shí)間、出院時(shí)間等。

1.2方法 采用氣管插管方式對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，確認(rèn)麻醉起效后協(xié)助患者保持側(cè)臥體位，并將手術(shù)臺(tái)調(diào)整至合適高度，讓患者處于頭部稍高于足部狀態(tài)，再造一切口進(jìn)行腹腔穿刺，建立一個(gè)CO2氣腹。接著使用腹腔鏡來(lái)確定膽囊的位置，并觀察壺腹和膽總管情況以及動(dòng)脈和膽總管之間的關(guān)系，再進(jìn)行周?chē)M織分離。最后通過(guò)腹腔鏡和其他手術(shù)器械切除膽囊，使用鈦夾夾住血管和動(dòng)脈，實(shí)施膽囊動(dòng)脈分離并進(jìn)行結(jié)扎，再使用電凝設(shè)備對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血處理。所有患者均順利完成手術(shù)。根據(jù)患者膽管損傷的具體情況，對(duì)其實(shí)施不同的治療方案：對(duì)斷端較為平整、側(cè)壁輕微損傷患者實(shí)施相應(yīng)的吻合縫合治療，并采用T管支架引流方案；對(duì)膽管橫斷損傷< 2 cm患者，需先對(duì)斷端進(jìn)行斜面裁剪處理，再進(jìn)行吻合縫合，隨后同樣采用T管支架引流方案；對(duì)膽管損傷嚴(yán)重患者，需根據(jù)損傷情況實(shí)施修補(bǔ)手術(shù)，并配合采用沖洗引流等方案。對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，并記錄好相關(guān)隨訪信息。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)患者資料進(jìn)行歸納整理，統(tǒng)計(jì)不同原因?qū)е禄颊咝g(shù)后發(fā)生膽管損傷的比例及隨訪記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析膽囊切除術(shù)后膽管損傷主要原因及治療效果。治療優(yōu)良率=(優(yōu)級(jí)+良級(jí))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后發(fā)生膽管損傷的情況 進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者中，術(shù)后發(fā)生夾閉傷56例、斷離傷92例、電凝傷202例。術(shù)中操作損傷原因所致患者術(shù)后發(fā)生膽管損傷166例(47.43%)高于膽囊管發(fā)生變異18例(5.15%)、膽總管發(fā)生粘連55例(15.71%)及膽囊管出現(xiàn)結(jié)石111例(31.71%)。

2.2術(shù)后接受肝膽損傷治療的情況 術(shù)后出現(xiàn)肝膽損傷的患者中，有37例采取開(kāi)腹膽管修補(bǔ)和T管支架引流治療方案，110例采取腹腔鏡下沖洗引流治療方案，129例采取膽管吻合處理和T管支架引流治療方案，18例采取腹腔鏡下修補(bǔ)T管支架引流治療方案，15例采取腹腔鏡下膽管修補(bǔ)引流治療方案。

2.3隨訪期間的治療效果評(píng)價(jià) 350例患者中，膽汁外流等癥狀消失且CT等檢查結(jié)果正常，治療效果可判定為優(yōu)級(jí)的有239例(68.29%)；膽汁外流等癥狀有所好轉(zhuǎn)且可通過(guò)保守治療來(lái)穩(wěn)定病情，治療效果可判定為良級(jí)的有92例(26.28%)；而病情仍然反復(fù)，治療效果可判定差級(jí)的有19例(5.43%)，治療優(yōu)良率為94.57%。

3 討 論

有研究[8-9]顯示，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。其中膽管損傷是影響最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，膽管損傷主要分為夾閉傷52例、斷離傷92例、電凝傷202例；350例患者中有166例因術(shù)中操作損傷而導(dǎo)致膽管損傷，其中膽管損傷166例(47.43%)、膽囊管發(fā)生變異18例(5.15%)、膽總管發(fā)生粘連55例(15.71%)、膽囊管出現(xiàn)結(jié)石111例(31.71%)。在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，主刀醫(yī)生沒(méi)有準(zhǔn)確掌握膽囊周?chē)慕Y(jié)構(gòu)情況，導(dǎo)致其在使用電凝設(shè)備進(jìn)行止血操作過(guò)程中傷害到患者的膽管；患者出血量較多的情況下，醫(yī)生經(jīng)常無(wú)法清除觀察到膽囊周?chē)唧w情況，從而進(jìn)行盲目的鉗夾，令患者膽管受到錯(cuò)誤結(jié)扎，這便是導(dǎo)致夾閉傷的原因；膽總管粘連、膽囊管結(jié)石等也會(huì)對(duì)患者膽管造成不同程度的損傷，因此術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽管損傷情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的治療[13]。開(kāi)腹膽管修補(bǔ)和T管支架引流、腹腔鏡下沖洗引流、膽管吻合處理和T管支架引流、腹腔鏡下修補(bǔ)T管支架引流以及腹腔鏡下膽管修補(bǔ)引流，是針對(duì)術(shù)后膽管損傷最主要的治療方式。實(shí)施治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)檢查患者膽總管是否完整，直到確認(rèn)無(wú)膽汁滲漏再縫合腹部切口，避免患者病情反復(fù)。本研究中采取開(kāi)腹膽管修補(bǔ)和T管支架引流、腹腔鏡下沖洗引流、膽管吻合處理和T管支架引流、腹腔鏡下修補(bǔ)T管支架引流、腹腔鏡下膽管修補(bǔ)引流治療方案的患者分別為37例、110例、129例、18例、15例；隨訪期間，治療效果為優(yōu)級(jí)有239例(68.29%)，良級(jí)有92例(26.28%)，差級(jí)有19例(5.43%)，治療優(yōu)良率達(dá)到94.57%。說(shuō)明了上述5中治療方案對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷均有理想的治療效果，根據(jù)患者膽管損傷的具體情況，采取相應(yīng)的治療方案，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，有效抑制患者病情反復(fù)。

本文結(jié)果提示，手術(shù)人員沒(méi)有對(duì)膽囊周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)形成清晰認(rèn)知、在術(shù)中操作不當(dāng)，是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膽管損傷的主要原因。因此，手術(shù)人員應(yīng)不斷積累膽囊相關(guān)知識(shí)、積極借鑒他人優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者膽囊檢查工作，以做到準(zhǔn)確了解膽囊及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，達(dá)到能夠在手術(shù)中進(jìn)行明確分辨病情。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，電凝傷患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于夾閉傷和斷離傷患者，說(shuō)明了在實(shí)際手術(shù)中，應(yīng)由團(tuán)隊(duì)中最富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)操作電凝設(shè)備。若患者在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中發(fā)生大量出血情況，醫(yī)護(hù)人員要作出冷靜且準(zhǔn)確的判斷，酌情考慮是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，避免盲目的使用鈦夾、電凝夾等進(jìn)行止血處理而導(dǎo)致患者膽管出現(xiàn)不可逆損傷。