劉 超 曹玉凈 李 揚 王苗苗

Colles骨折約占全身骨折的17%，多見于老年人，尤以絕經(jīng)期后女性為多[1]。Colles骨折具備遠折端向背側(cè)移位，骨折處向掌側(cè)成角，手腕部呈“餐叉樣”畸形的特點[2]；其病因主要是跌倒時手掌撐地向上傳導的間接暴力。由于老年人下肢功能退化、站立及行走不穩(wěn)，極易發(fā)生摔倒，進而導致骨折；對于老年人若存在骨質(zhì)疏松則發(fā)生概率將顯著增大。如治療不當，會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)正骨對于大部分此類骨折具有很大優(yōu)勢，且操作簡單，療效確切[3]。曹玉凈教授長期從事中醫(yī)骨傷科學教學、臨床、科研等工作，在治療橈骨遠端骨折方面經(jīng)驗豐富，筆者通過長期跟師學習、整理、綜合、分析，現(xiàn)從辨治思想、手法整復、中藥治療及功能鍛煉4個方面對曹玉凈教授治療老年人Colles骨折的臨床經(jīng)驗進行淺析。

1 辨治思想

1.1 整體觀念 氣血為先曹玉凈教授認為骨折雖發(fā)生在局部，但和整體的生理病理關(guān)系密切?！墩w類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！睆娬{(diào)了局部與整體的聯(lián)系，骨折的同時，局部經(jīng)絡亦受損傷，致使氣血交換受阻，流通不暢，進而影響臟腑的功能。氣血是人體之根本，生命活動之總綱[4]。傷科疾病中，氣血理論貫穿始終，其核心就是要保持氣血平衡；若氣血調(diào)和，則使陽氣溫煦，陰精滋潤，陰陽協(xié)調(diào)，方能骨接筋續(xù)；若氣血失和，則百病叢生。創(chuàng)傷首犯氣血，氣血亂則疾病生，氣無形，氣傷則作痛，血有形，血傷則作腫，氣血俱傷則腫痛并見。氣和血生理上互根互用，病理上也相互影響，氣傷能致血傷，血傷也能傷氣。外傷筋骨，必致脈絡損傷，氣血瘀而不暢，無法榮養(yǎng)臟腑，滑利關(guān)節(jié)。所以臨床中應氣血并治，治氣必治血，治血必治氣，方能達到較好的臨床療效。

1.2 筋骨并重 調(diào)理臟腑曹玉凈教授認為筋骨是一個運動的系統(tǒng)，骨為立身之干，筋能帶動骨進行運動。骨通過筋的連接成為一體，肌肉又是骨的主要血供來源，而骨又為筋提供了附著點和著力點。病理上骨斷必然伴隨筋傷，反之筋傷亦能損骨，因此筋勁剛韌，能約束骨骼，若筋肉痿弱，則骨亦受損，此二者關(guān)系密切[5]，在診治疾病時要重視筋與骨的關(guān)系，二者兼顧，方能事半功倍。筋骨強弱與否，根在肝腎，腎主骨、肝主筋，只有肝血充沛，腎精飽滿，才能筋韌骨堅。肝腎之精血主要由水谷之精所化，脾主運化，化生水谷之精，以滋肝腎，因此肝、脾、腎三臟生理相關(guān)、關(guān)系密切，在診療過程中要重視調(diào)養(yǎng)肝脾腎。

1.3 分期論治 動靜結(jié)合曹玉凈教授認為骨折的生物學修復過程極其復雜，受很多因素的影響[6]。骨折的治療并非是一種手段總攬全程，定是多種方法共施，內(nèi)外兼顧，分期論治。前期主要是將骨折端整復固定，防止移位，為骨續(xù)筋復創(chuàng)造一個適宜環(huán)境；中期骨折端骨質(zhì)相接，但不堅韌，此期應適當功能鍛煉促進骨細胞生長，且緩解因長期固定導致的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮；后期骨折端骨質(zhì)連接堅硬，可承受一定應力，但長期固定常導致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動不利，腕關(guān)節(jié)功能受限，應當加強功能鍛煉，促進恢復。整復和固定是運動的前提，及時恰當?shù)木毠τ帜艽龠M骨折愈合和肢體功能恢復，二者動靜結(jié)合，更利于患者的康復。

2 骨折復位 夾板固定

曹玉凈教授認為骨折復位是保守治療的前提，直接影響治療效果；整復目的是將骨折端進行有效的復位，且此過程越早越好，定期復查X線，2周內(nèi)的新鮮骨折復位后再移位者，仍可再次行手法復位[7,8]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“必先知其體相，識其部位，一旦臨癥，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。整復前要仔細閱X線片，查看畸形、腫脹情況，觸摸患處異?；顒拥龋龅剿脑\合參，手摸心會，切不可盲目施術(shù)，增加不必要的風險。施術(shù)前先與患者及其家屬充分溝通并取得配合，備好所需物品，患者常取坐位，臥位亦可，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，保持肩外展，前臂稍內(nèi)旋，手背朝上，一助手把持患肢前臂近段，術(shù)者兩手拇指按于腕背側(cè)骨折處，余雙手四指分別握持腕掌側(cè)骨折處，兩拇指摸清骨折端移位情況，并用拇指將其叩緊，2人同時進行相反軸向牽引3～5 min，先糾正嵌插移位，恢復肢體長度[9]，然后使遠折端向掌側(cè)反折，雙手拇指將骨折遠端向下按壓，余四指將骨折近端向上端提，并迅速在牽引下使腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏，使骨折復位。對于粉碎性骨折，存在游離骨塊者，可用拇指適當按壓，對骨折處進行塑形。復位成功后將掌、背、橈、尺處四塊夾板固定，先在遠折端背側(cè)和近折端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放置夾板，夾板的近端應至前臂中上1/3處，遠端應超過腕關(guān)節(jié)，以限制腕關(guān)節(jié)的橈偏和背伸活動，繃帶捆綁松緊適宜；最后將患肢屈肘旋前中立位懸掛于胸前，固定時間通常為4～6周。復位固定后應動態(tài)察看手部血循，隨時調(diào)整夾板松緊度，并保持好固定體位，定期復查X線，預防骨折端再移位。

3 中藥治療

曹玉凈教授認為中藥治療骨折極具優(yōu)勢，不僅能夠促進骨折愈合，還能有效減少并發(fā)癥。中藥治療可分為內(nèi)治和外治兩方面，內(nèi)治法是利用骨折三期辨證理論根據(jù)骨折在不同階段的病理特點進行辨證、立法、用藥，三期辨證無絕對的時間限制，臨床治療過程中要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、損傷程度和臨床癥狀辨證施治。早期由于骨斷筋傷，脈絡受損，氣阻為滯，血凝成瘀，當以活血化瘀、行氣止痛為治則，用“破”法以去邪實為主，方用桃紅四物湯加減。中期患處腫痛雖有好轉(zhuǎn)，但瘀血未盡，氣血仍虛，此階段虛瘀并存，若續(xù)用攻破之藥則恐傷正氣，當以“和”法解之，治宜補氣血，調(diào)營衛(wèi)，接骨續(xù)筋，消腫止痛，方用和營止痛湯加減。后期因長期制動，加之老年人素體虧虛，損傷日久，故正氣多不足，氣血運行不利，易再生瘀滯，治宜補氣養(yǎng)血，健脾固腎，強筋壯骨、通利關(guān)節(jié)為主，方用八珍湯加減。外治法是在患處局部外用藥物治療，其理論與內(nèi)治法一致，均須分期論治。一般初期多用藥膏、膏藥或噴劑進行貼敷或涂擦，后期多采用藥物熏洗、熱敷等。內(nèi)服和外用均是治療骨折的重要方法，臨床中常內(nèi)、外治法相結(jié)合，療效更為顯著。

4 功能鍛煉

曹玉凈教授認為功能恢復是骨傷疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié)，早一天練功，早一天恢復。早期(1～3周)階段患處局部疼痛腫脹明顯，斷端不穩(wěn)定，軟組織損傷也需要修復，此期鍛煉不能妨礙局部固定，僅練習提肩、握拳活動，用力不應過大，目的是舒縮肌肉，加速血運，加強組織代謝，改善患處癥狀。中期(3～5周)階段疼痛腫脹較前減輕，軟組織損傷較前會有所修復，內(nèi)外骨痂已初步形成，骨折端相對穩(wěn)定，此期練功可適當用力握拳，目的是鍛煉肌肉力量，要特別注意練習提肩活動，防止因上肢懸吊固定造成肩關(guān)節(jié)粘連。后期(5～8周)階段局部軟組織損傷已基本修復，骨折部位已有足夠強度骨痂，骨折端已相當穩(wěn)定，根據(jù)復查結(jié)果適時解除外固定；此期除用力握拳外，還可做自主性腕關(guān)節(jié)屈伸活動，主要目的是恢復其固有生理功能，提升肌肉力量，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；此時還可配合手法按摩及中藥外用熏洗等方法幫助鍛煉。如果患肢腕部活動功能較差，可以配合器械進行康復鍛煉。功能鍛煉必須貫徹骨折治療的始終，需要患者自覺主動練習，力量由小到大，頻次從少到多，方式從簡至繁，穩(wěn)中求進，沉穩(wěn)緩行，持之以恒。