耿賢華 彭 越 彭建中

慢性腎病[1]包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的各種原因?qū)е碌穆阅I損害性疾病，如：慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、腎功能不全、腎功能衰竭、尿毒癥等。此類疾病屬難治性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效療法。彭建中教授深得三代御醫(yī)之后趙紹琴先生之真?zhèn)?，從事中醫(yī)臨床40多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療各種慢性腎病，療效顯著。彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，并確立以涼血化瘀為主，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腑排毒、分消水濕、益氣培元為輔，以大法指導(dǎo)下的隨證治之法為佐，結(jié)合飲食調(diào)控和運(yùn)動(dòng)鍛煉的全方位綜合治療之法，取得了良好療效。吾等有幸侍診彭教授，得彭教授親傳，今將通腑排毒法淺析如下。

1 通腑排毒法的確立

各種慢性腎病持續(xù)進(jìn)展的最終結(jié)局是慢性腎衰竭。慢性腎衰竭是由于慢性腎病引起的腎功能下降，體內(nèi)代謝物的潴留和水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，造成乏力、神疲、腰酸、納差、失眠、浮腫、尿少、口中尿味、高血壓、貧血等一系列癥狀和體征。其最終階段就是尿毒癥，是由于代謝產(chǎn)物不能充分排除而在體內(nèi)蓄積，對(duì)人體引起毒害出現(xiàn)的癥狀和體征，除上述表現(xiàn)外還有心、肺、消化道、神經(jīng)、肌肉、皮膚、血液等系統(tǒng)，表現(xiàn)出頭暈、惡心、嘔吐、面色黧黑、煩躁不安、皮膚瘙癢等全身性的中毒癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)血液透析、腹膜透析、腎移植的方法來(lái)治療，取得了較好的臨床療效，但也有費(fèi)用高、不方便、后續(xù)性治療及不同程度的毒副作用等不足。

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”[2]范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由脾腎陽(yáng)虛或濁壅三焦所致，常以健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁之法治之，療效常不能令人滿意。《說(shuō)文解字》說(shuō)：“毒，厚也”，是高度聚集的意思。尿毒癥就是腎不能產(chǎn)生尿液，體內(nèi)代謝產(chǎn)物聚集產(chǎn)生毒素而引起的毒害。彭建中教授對(duì)慢性腎病研究透徹，多有心得。彭教授認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，慢性腎衰竭則是血中郁熱或濕熱盛極化毒充斥血脈、蓄于胃腸、泛溢肌膚、溢于三焦等而表現(xiàn)出的癥狀，尿毒癥則是慢性腎衰竭嚴(yán)重階段體內(nèi)毒素高度蓄積引起的全身性中毒癥狀。彭教授在慢性腎病涼血化瘀法、疏風(fēng)勝濕法、疏調(diào)三焦法等治療大法的基礎(chǔ)上，根據(jù)毒素的產(chǎn)生機(jī)制、毒素的性質(zhì)以及臨床癥狀專門(mén)制定了解毒、排毒之法，包括清熱解毒法、涼血解毒法、利濕解毒法、燥濕解毒法、瀉火解毒法、瀉下排毒法等，統(tǒng)稱通腑排毒法。

2 通腑排毒法的選藥

慢性腎病的后期階段，“毒”的癥狀逐漸表現(xiàn)出來(lái)。治療上在根據(jù)根本病機(jī)確立的大法指導(dǎo)下，針對(duì)“毒”的癥狀選用解毒類藥物的對(duì)癥治療也是十分必要的；或在慢性腎病的早中期，根據(jù)病情給予解毒、排毒治療，亦可達(dá)到延緩病情發(fā)展的目的。通腑排毒法是清熱解毒、涼血解毒、利濕解毒、燥濕解毒、瀉火解毒、瀉下排毒等解毒排毒法的統(tǒng)稱，其用藥是在大法的指導(dǎo)下，根據(jù)病情中濕、熱、郁、瘀之偏盛，選取具有相應(yīng)解毒作用的中藥予以配伍。下面選取幾味常用的具有解毒作用的藥物分析。

連翹，味苦，性涼，入心、肝、膽經(jīng)。有清熱解毒、散結(jié)消腫之功，治濕熱、斑疹、癰瘍腫毒、小便淋閉，素有“瘡家圣藥”之美譽(yù)?！侗静萁?jīng)疏》曰：“連翹……《本經(jīng)》雖云味苦平無(wú)毒，平應(yīng)作辛……癰腫惡瘡，無(wú)非營(yíng)氣壅遏，衛(wèi)氣郁滯而成，清涼以除瘀熱，芬芳輕揚(yáng)以散郁結(jié)，則營(yíng)衛(wèi)通和而瘡腫消矣。”[3]其除瘀熱而散郁結(jié)，疏通之能，非只清熱，亦散郁結(jié)。散郁結(jié)以泄化絡(luò)脈之熱，與慢性腎病熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)甚是合拍，故凡瘀熱、郁熱、郁結(jié)致腎病可選用。文獻(xiàn)中也有用單味連翹治療腎炎的臨床報(bào)道：用連翹18 g煎服，據(jù)病情連用5～10 d，忌鹽、辣。治療后浮腫大部分消退，血壓顯著下降，尿蛋白、顆粒管型及紅白細(xì)胞75%的患者轉(zhuǎn)陰。

紫花地丁，味苦、辛，性寒，歸心、肝經(jīng)。有清熱解毒、涼血消腫之功，治疔瘡、癰腫、瘰疬等。蘇醫(yī)《中草藥手冊(cè)》云其：“治一切化膿性感染……腎炎、膀胱炎”。其性味寒以清熱，苦能涌泄，辛可宣散，歸經(jīng)心肝，又入血分，故能清熱解毒、涼血、消癰散結(jié)。對(duì)慢性腎病之熱郁血分、濕熱傷血皆宜，尤適絡(luò)脈瘀阻兼熱急化毒之癥?，F(xiàn)代藥理研究亦證明其有明顯的抗炎及抗菌作用、抗凝血作用、抗病毒作用、抗氧化作用等。

大黃，味苦，性寒，入胃、大腸、肝經(jīng)。在疏調(diào)三焦法已有論述，但其瀉下熱毒之功甚強(qiáng)，具有不可替代性，另選用作用相兼性藥物亦是師門(mén)特色之一，故再述之。慢性腎病后期，血分熱毒溢于胃腸，以大黃瀉之，即瀉除胃腸聚積之熱毒，又導(dǎo)血分之熱毒自腸道排出，自可減輕熱甚化毒之勢(shì)?！端幷鳌吩唬骸按簏S主通利結(jié)毒也，故能治胸滿、腹?jié)M、腹痛及便閉，小便不利”，既有通利之性，又善解瘡瘍熱毒。趙紹琴先生認(rèn)為，“凡濕熱蘊(yùn)毒，深入血分……都可以用瀉火解毒?！盵4]大黃既有解毒之功，又有排毒之能，且能入血分破一切瘀血，與慢性腎病之病機(jī)相合，與腎病后期“毒”證相吻，故選為瀉下排毒之代表。

土茯苓，味甘、淡，性平，歸肝、腎經(jīng)。具解毒除濕、通利關(guān)節(jié)之功，能治梅毒、淋濁、疔瘡、癰腫諸疾?！侗静菡x》云其：“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，其入絡(luò)祛濕熱解毒之能與慢性腎病濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)相和，可除絡(luò)脈濕熱之毒，能有效輔助涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕等大法，既是對(duì)癥治療之法，又是從根本針對(duì)病機(jī)治療之法。有報(bào)道以此單味藥治療急慢性腎炎：每日3兩，水煎，分3次服。服后小便增加，退腫作用效好。也有用于治療腎盂腎炎、腎結(jié)核的報(bào)道。

黃連，味苦，性寒，入心、肝、胃、大腸經(jīng)。具瀉火、燥濕、解毒、殺蟲(chóng)之功。可治時(shí)行熱毒、傷寒、熱盛心煩、痞滿嘔逆、熱瀉腹痛、咽喉腫痛、癰疽瘡毒、濕疹等。慢性腎病之因?yàn)橛魺峄驖駸嶂叭胗谘?，久則化毒傷及腎絡(luò)與瘡瘍無(wú)異，經(jīng)曰諸痛癢瘡皆屬于心，故以黃連之苦寒入心與胞絡(luò)，以解絡(luò)脈之熱毒。《本草經(jīng)百種錄》曰：“凡藥能去濕者必增熱，能除熱者，必不能去濕，唯黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得”，尤益于濕熱所化之毒也。

具有解毒、排毒作用的藥物尚有很多，如：金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、玄參、野菊花、鳳尾草、蚤休、白頭翁、苦參、魚(yú)腥草等，臨證中根據(jù)病情在大法指導(dǎo)下運(yùn)用，能顯著提高診療效果。

3 通腑排毒法的運(yùn)用

慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻，郁熱、濕熱是重要的致病因素。郁熱或濕熱之邪，伏于血中久蓄化毒，隨著邪毒愈盛病情日益加重。 通腑排毒法根據(jù)邪毒性質(zhì)及程度選用清熱解毒、涼血解毒、瀉下解毒、利濕解毒等中藥，在大法治療的指導(dǎo)下進(jìn)行解毒、排毒治療，在慢性腎病治療中可發(fā)揮重要作用。

乏力、貧血是慢性腎病的常見(jiàn)癥狀。尤其在腎功能衰竭期貧血癥狀更為明顯，此為邪毒壅盛所致。邪毒充溢血脈，則血?dú)獠恍校粨p傷臟腑，則新血不生，此時(shí)當(dāng)以祛毒為先，勿進(jìn)滋補(bǔ)之劑。祛毒之法不外消解、外排，清熱解毒、涼血解毒乃消解之法，利濕排毒、瀉下排毒是外排之法。以此配合涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕等大法，邪毒消減則貧血恢復(fù)，氣力自長(zhǎng)。

惡心、嘔吐在慢性腎病的癥狀中十分常見(jiàn)，在非腎功能衰竭階段多為濕熱壅滯胃腸，芳化消導(dǎo)即可；在腎功能衰竭階段則為血分郁熱、濕熱之邪盛極化毒，溢于三焦，濁氣上逆所致，宜瀉下排毒、通腑泄?jié)?，以降逆氣、排濁毒。此時(shí)調(diào)理三焦之法亦尤當(dāng)重視，三焦暢通無(wú)滯毒之所，使溢于三焦之毒旋即宣泄而出。三焦暢通則全身氣血通暢，血分之毒自然易解、易排。由此觀之，通腑排毒法與疏調(diào)三焦法有異曲同工之妙，亦是腎病診治中無(wú)法分割的密切結(jié)合。

皮膚瘙癢在慢性腎病中也比較常見(jiàn)。多為邪毒蘊(yùn)郁血分，血分有熱[5]，泛溢肌膚所致，其治療當(dāng)在大法上結(jié)合解毒、排毒之品，配合疏風(fēng)止癢之藥。彭師常以白鮮皮、地膚子、重樓為止癢對(duì)藥，在涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、通腑排毒的基礎(chǔ)上加入，?？墒盏捷^好療效。

血肌酐、尿素氮是腎功能檢查的重要指標(biāo)，可反映邪毒蓄積的變化。在慢性腎病中，由于腎功能下降，血液中代謝產(chǎn)物的積聚，導(dǎo)致血肌酐、尿素氮等毒性物質(zhì)的增高。血肌酐、尿素氮的增高是郁熱、濕熱傷血的標(biāo)志，居高不降則是邪熱盛極化毒的征兆。此時(shí)解毒、排毒之法是開(kāi)門(mén)逐賊之法，必須結(jié)合涼血化瘀、疏調(diào)三焦等大法方可從根治療。

4 驗(yàn)案舉例

李某某，男，30歲，濕熱腰痛。

一診：2019年6月18日，腰痛2個(gè)月，伴兩小腿脹痛略腫。腰部酸沉脹痛，彎腰加重，血尿酸472.4 μmol/L，同型半胱氨酸20 μmol/L，舌紅胖苔薄膩，脈弦滑。診斷：濕熱腰痛，證屬濕熱傷血，絡(luò)脈蓄毒。治療應(yīng)采用涼血利濕，通腑排毒之法。處方：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，槐花10 g，丹參10 g，赤芍10 g，大黃6 g，冬瓜皮30 g，土茯苓40 g，紫花地丁20 g，金銀花10 g，水紅花子9 g，雞內(nèi)金10 g，焦三仙各10 g，桑枝30 g，絲瓜絡(luò)10 g。水煎溫服，每日1劑，10劑。囑：忌食高蛋白、高脂、高糖食物，適當(dāng)鍛煉。

二診：2019年6月28日，服用前方10劑，現(xiàn)腰已無(wú)痛感，仍略僵硬，小腿腫脹消失，皮膚皺褶明顯。今查尿酸417.8 μmol/L，同型半胱氨酸12 μmol/L，舌淡胖苔薄白，脈略滑?；?yàn)結(jié)果尿酸已經(jīng)正常，舌淡胖苔薄示濕熱已去大部，舌無(wú)紅胖示濕熱之毒亦減。脈仍有滑相乃濕熱未凈，繼以前法，加連翹10 g續(xù)服10劑。

按：“腰者，腎之腑”，此患者因腰痛來(lái)診，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)兩小腿腫脹，腎功能示尿酸略高，其他腎功指標(biāo)無(wú)異常，既往無(wú)腎病史，據(jù)其癥狀舌脈診斷為濕熱腰痛。尿酸增高系腎排泄功能下降，代謝產(chǎn)物聚集化毒傷血所致，舌紅胖脈弦滑亦示濕熱傷血分之征。本案患者青壯之年，素來(lái)體質(zhì)欠佳，失于鍛煉，飲食不節(jié)，濕自內(nèi)生，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)毒傷血，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛。故宗彭師治腎之法，予以涼血疏風(fēng)勝濕之法，并重用通腑排毒之品。藥后佳效，說(shuō)明診斷明確，用藥合拍，亦印證了通腑排毒法結(jié)合其他之法治療慢性腎病蓄毒的良好療效。

5 小結(jié)

在慢性腎病的腎功能衰竭期，毒邪泛濫，或壅滯胃腸、或充溢血脈、或泛溢肌膚、或充斥三焦、或諸端并見(jiàn)。隨著邪毒熾盛病情日益加重，甚則危重，此時(shí)可結(jié)合透析療法排出毒素，穩(wěn)定后以中醫(yī)藥為主。在涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦等大法的基礎(chǔ)上施以通腑排毒法，可使毒素排出病情減輕。防患于未然亦十分重要，在慢性腎病的蘊(yùn)毒初期或?yàn)榛局埃o予適當(dāng)劑量的解毒、排毒類藥物及時(shí)清除體內(nèi)毒素，防止病情發(fā)展是十分有效的，并且有利有腎病的恢復(fù)。