馮 攀 楊芳麗 李 檣

醫(yī)學(xué)人文是應(yīng)用人文社會科學(xué)的知識與方法對醫(yī)學(xué)的本質(zhì)與價(jià)值、衛(wèi)生保健的目的與意義、醫(yī)療保障的公平與公正等問題進(jìn)行探究的活動(dòng)。醫(yī)學(xué)人文能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對人性、苦難、生命的敏感性和洞悉力，能確立醫(yī)學(xué)研究、臨床治療、預(yù)防保健以及衛(wèi)生政策制定過程中自主、尊重、寬容、公正的價(jià)值觀。提倡醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，它不僅是對醫(yī)生的要求，也是“健康中國2030”的期望。因此，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是臨床醫(yī)生崗位勝任力的重要內(nèi)容[1]，學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)人文知識是醫(yī)師的行為規(guī)范[2]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)人文社會科學(xué)的教育已成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)院校與醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)人文教育，提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)，以更好地承擔(dān)救治患者、關(guān)愛患者的責(zé)任。教育部高等學(xué)校教學(xué)指導(dǎo)委員會制訂的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》將醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)列為本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的核心課程[3]。

遵守法律法規(guī)、樹立敬業(yè)精神、遵守職業(yè)道德是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須履行的義務(wù)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)三個(gè)學(xué)科是醫(yī)師資格考試中醫(yī)學(xué)綜合筆試醫(yī)學(xué)人文模塊的考試內(nèi)容[4]，這體現(xiàn)了國家在順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、培養(yǎng)新一代醫(yī)務(wù)人員方面的共識與努力。

醫(yī)學(xué)綜合筆試醫(yī)學(xué)人文模塊的考試內(nèi)容以醫(yī)師崗位勝任力為導(dǎo)向，以醫(yī)師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為基本要求，重點(diǎn)考察考生在記憶基礎(chǔ)上對醫(yī)學(xué)人文核心知識的理解和應(yīng)用能力；考試形式為五選一的單項(xiàng)選擇題，在實(shí)施過程中逐漸增大案例分析型試題的權(quán)重，探索開發(fā)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科間融合的案例型試題，努力全面客觀地測量考生對知識的掌握和綜合應(yīng)用能力；考試促使醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文的教育培養(yǎng)，引導(dǎo)了醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師隊(duì)伍醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提升[5]。

自2019年起，醫(yī)學(xué)綜合筆試醫(yī)學(xué)人文模塊啟用新版考試大綱[6]?；仡櫤头治?013年版考試大綱實(shí)施期間(2013年度～2018年度)醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文模塊的掌握率情況，有助于進(jìn)一步把控考試質(zhì)量、把握考試規(guī)律，針對性促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)和評價(jià)，進(jìn)而規(guī)范和提升臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師人文素養(yǎng)的養(yǎng)成。

1 對象與方法

以2013年度～2018年度醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試臨床類別考生總體在醫(yī)學(xué)人文模塊各學(xué)科試題的作答情況為分析對象，采用SPSS 19.0軟件描述性統(tǒng)計(jì)各學(xué)科的掌握率情況，采用單樣本t檢驗(yàn)方法分析實(shí)際掌握率與合格標(biāo)準(zhǔn)的差異，采用單因素方差分析方法比較不同年度和不同學(xué)科平均掌握率的差異，采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)方法分析案例型試題和非案例型試題平均掌握率的差異，并結(jié)合考試和醫(yī)學(xué)教育工作實(shí)際提出分析、討論和后續(xù)工作建議。

按照題干內(nèi)容的設(shè)置，醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合考試試題可分為非案例型試題(A1型試題)和案例型試題(A2型試題和A3型試題)。前者題干為短句，重點(diǎn)考核對知識點(diǎn)的記憶；后者題干為簡要病例，以此為背景進(jìn)行提問，重點(diǎn)考核對臨床知識的理解和應(yīng)用。掌握率為正確選擇試題的考生所占的百分比。按照醫(yī)師資格考試固定合格分?jǐn)?shù)的要求，平均掌握率的合格標(biāo)準(zhǔn)為60.0%。本研究以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 模塊的設(shè)計(jì)與實(shí)施

按照醫(yī)學(xué)綜合筆試設(shè)計(jì)方案，臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文模塊約占全卷總題量7%。該模塊中以學(xué)科劃分，醫(yī)學(xué)心理學(xué)占33%，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)占30%，衛(wèi)生法規(guī)占37%，歷年實(shí)施過程中學(xué)科比例基本穩(wěn)定。以試題類型劃分，案例型試題從2013年度的40.0%逐漸提升至2018年度的47.5%，非案例型試題從2013年度的60.0%逐漸下降至2018年的52.5%。案例型試題的比例穩(wěn)步提升，體現(xiàn)了醫(yī)師資格考試以崗位勝任力為導(dǎo)向的改革方向，即更加重視結(jié)合臨床醫(yī)師崗位任務(wù)考察考生應(yīng)用醫(yī)學(xué)人文知識解決實(shí)際臨床問題的能力。

2.2 模塊掌握率的比較與分析

經(jīng)分析，2013年度～2018年度臨床類別總體考生醫(yī)學(xué)人文模塊平均掌握率為63.3%(SD=25.2%)；各學(xué)科平均掌握率中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)最高(70.8%，SD=27.1%)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)最低(59.1%，SD=24.5%)；各年度平均掌握率中，2014年度最高(66.2%，SD=23.5%)，2013年度最低(59.8%，SD=24.8%)，見表1。

表1 2013年度～2018年度總體考生各學(xué)科掌握率分析(%)

年度總體考生掌握率(標(biāo)準(zhǔn)差)醫(yī)學(xué)心理學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)衛(wèi)生法規(guī)年度平均201364.6(23.1)61.1(29.0)54.6(23.1)59.8(24.8)201463.5(24.5)61.5(26.7)72.2(20.0)66.2(23.5)201556.3(30.7)68.8(25.5)62.2(20.1)62.3(25.3)201657.9(24.1)83.4(20.8)59.0(24.9)65.5(25.6)201764.1(21.4)70.8(31.3)55.3(23.6)62.8(25.7)201848.2(22.4)80.2(25.1)63.4(23.1)63.5(27.0)學(xué)科平均59.1(24.5)70.8(27.1)61.1(23.1)63.3(25.2)

與合格標(biāo)準(zhǔn)相比，單樣本t檢驗(yàn)顯示平均掌握率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的是醫(yī)學(xué)人文模塊平均掌握率(D=3.3%，P=0.04)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)平均掌握率(D=10.8%，P=0.01)。各年度和其余學(xué)科平均掌握率與合格標(biāo)準(zhǔn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總體考生對醫(yī)學(xué)人文模塊整體的平均掌握率均高于合格標(biāo)準(zhǔn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示該類別考生對醫(yī)學(xué)人文模塊的掌握程度整體較好。在我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)改革的新形勢下，對醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)要求進(jìn)一步提高。構(gòu)建以人為本的和諧社會，尊重人、尊重生命，成為有愛心和高尚職業(yè)道德的人類健康的守護(hù)者是醫(yī)務(wù)人員的神圣職責(zé)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)對醫(yī)生人文素養(yǎng)的要求不斷提高，醫(yī)學(xué)人文知識隨即成為醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和醫(yī)師資格考試的重要組成部分，要求考生在學(xué)習(xí)和備考環(huán)節(jié)對醫(yī)學(xué)人文知識的重視程度比較高、投入精力比較大，這是醫(yī)學(xué)人文模塊整體掌握程度較好的大背景。

單因素方差分析顯示各年度平均掌握率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.33，P=0.89)，各學(xué)科間平均掌握率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.72，P=0.01)。多重比較顯示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)平均掌握率與醫(yī)學(xué)心理學(xué)(D=11.7%，P=0.04)、衛(wèi)生法規(guī)(D=9.7%，P=0.01)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，醫(yī)學(xué)心理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)平均掌握率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(D=-2.0%，P=0.60)。三個(gè)學(xué)科平均掌握率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且醫(yī)學(xué)倫理學(xué)掌握率顯著高于醫(yī)學(xué)心理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)的原因可能是醫(yī)學(xué)心理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)學(xué)科專業(yè)性強(qiáng)、知識抽象，掌握的難度比較大；與之對應(yīng)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與日常場景結(jié)合的更緊密，考試題目要求與社會普遍價(jià)值觀的契合度較高，掌握的難度相對較小。

2.3 各題型平均掌握率的比較與分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013年度～2018年度各學(xué)科案例型與非案例型試題的比例合計(jì)分別為44.8%和55.2%，考生總體掌握率分別為66.4%和60.8%，見表2。

表2案例型試題與非案例型試題平均掌握率的比較(%)

學(xué)科案例型試題占比平均掌握率非案例型試題占比平均掌握率掌握率差值獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)P值醫(yī)學(xué)心理學(xué)44.959.755.158.61.00.85醫(yī)學(xué)倫理學(xué)42.383.357.761.721.60.00衛(wèi)生法規(guī)46.760.053.362.1-2.10.68模塊合計(jì)44.866.455.260.85.60.09

分析可見，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例型試題平均掌握率好于非案例型試題，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)以及醫(yī)學(xué)人文模塊整體中案例型試題與非案例型試題平均掌握率差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。案例型試題的作答更加強(qiáng)調(diào)考生對專業(yè)概念的牢固記憶和深入理解，醫(yī)師資格考試中不斷增加案例型試題和融合型試題的比例，對利用抽象概念解決實(shí)際問題的能力要求不斷提升，客觀上增加了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生法規(guī)2個(gè)學(xué)科考試試題的難度。

2.4 醫(yī)學(xué)人文模塊考試結(jié)果的效度論證

醫(yī)師資格考試成績決定了考生能否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，是高利害的資格準(zhǔn)入考試，考試分?jǐn)?shù)解釋的合理性和考試結(jié)果使用的科學(xué)性需要充足的效度證據(jù)來證明。研究顯示，基于2013年版考試大綱的臨床類別醫(yī)學(xué)人文模塊考試，考試內(nèi)容聚焦醫(yī)學(xué)院校教育的核心課程和醫(yī)師執(zhí)業(yè)所必需的專業(yè)知識，是連接醫(yī)學(xué)人文觀念與實(shí)踐的橋梁，契合了醫(yī)師資格考試的構(gòu)念；考生醫(yī)學(xué)人文模塊平均掌握率基本分布在60%～70%，顯示模塊整體平均難度適當(dāng)，符合資格準(zhǔn)入考試的要求；歷年考試平均掌握率與合格標(biāo)準(zhǔn)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，歷年考試平均掌握率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示了各年度平均掌握率的穩(wěn)定性和一致性。這些結(jié)果為臨床類別考試的評價(jià)提供了充足的效度證據(jù)。

3 討論與反思

3.1 應(yīng)不斷完善醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)人文模塊的設(shè)計(jì)與評價(jià)

醫(yī)學(xué)人文既是學(xué)科群，也是社會實(shí)踐活動(dòng)，還是一種理想與信念，是醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健事業(yè)的一個(gè)重要領(lǐng)域。隨著人類社會的發(fā)展和對健康需求的提升，醫(yī)學(xué)人文的價(jià)值和作用必將日益彰顯，其觀念也將融入醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)人文的教育與培訓(xùn)也將作為醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)和評價(jià)的重要內(nèi)容，同時(shí)也是醫(yī)師資格考試的關(guān)鍵組成部分。2019年版醫(yī)師資格考試大綱實(shí)施以后，醫(yī)學(xué)人文模塊在臨床類別醫(yī)學(xué)綜合考試試卷中所占的比例將有所提升，提升幅度達(dá)20%。隨著醫(yī)師資格考試工作改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)人文模塊的設(shè)計(jì)和評價(jià)也必須加以不斷完善。

在考試設(shè)計(jì)方面，建議一是持續(xù)地、顯著性地提升案例型試題在模塊中的占比，更加強(qiáng)調(diào)考察考生理解和應(yīng)用知識的能力；二是在前期探索的基礎(chǔ)上不斷完善醫(yī)學(xué)人文學(xué)科間和學(xué)科內(nèi)不同知識點(diǎn)的融合型試題的開發(fā)工作，緊密結(jié)合實(shí)際情景考察考生綜合應(yīng)用能力；三是探索開展醫(yī)學(xué)人文與臨床醫(yī)學(xué)相融合的試題開發(fā)工作，考察考生利用醫(yī)學(xué)人文思維解決臨床醫(yī)學(xué)問題的能力。此外，還可以在醫(yī)師資格考試分階段考試實(shí)證研究中探索完善醫(yī)學(xué)人文模塊的考核，第一階段(院校教育期間)強(qiáng)調(diào)對醫(yī)學(xué)人文知識理解和掌握的考核，第二階段(畢業(yè)后培養(yǎng)期間)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文思維和應(yīng)用能力的考核，提升醫(yī)學(xué)人文考核的針對性和時(shí)效性。

在考試結(jié)果評價(jià)方面，影響資格準(zhǔn)入考試效度水平最關(guān)鍵的因素來自實(shí)證研究。對于醫(yī)學(xué)人文模塊來說，實(shí)證研究應(yīng)關(guān)注醫(yī)學(xué)人文知識的掌握是否能影響人文關(guān)懷的實(shí)施和人文精神的養(yǎng)成。本研究搜集的效度證據(jù)主要集中于考試內(nèi)容和反應(yīng)模式；搜集更多的基于實(shí)證研究的證據(jù)，從而構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文從知識到行動(dòng)再到精神的橋梁，應(yīng)該成為后續(xù)效度驗(yàn)證工作的重點(diǎn)。

3.2 醫(yī)學(xué)人文教育需更重視應(yīng)用能力的培養(yǎng)

2017年，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中要求“把思想政治教育和醫(yī)德培養(yǎng)貫穿教育教學(xué)全過程，推動(dòng)人文教育和專業(yè)教育有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將預(yù)防疾病、解除病痛和維護(hù)群眾健康權(quán)益作為自己的職業(yè)責(zé)任”[7]。學(xué)以致用是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)的最終目標(biāo)。結(jié)合醫(yī)師資格考試結(jié)果的分析，建議醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)心理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)教學(xué)中除加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的傳授外，要更加重視與臨床場景和常見案例的結(jié)合，進(jìn)一步提升考生對知識的理解和實(shí)際應(yīng)用能力。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和衛(wèi)生保健服務(wù)中涌現(xiàn)出諸多倫理、社會和法律問題，實(shí)際上都很難從單一的學(xué)科研究中找到答案，其討論范圍也往往超出了任何單一的學(xué)科，因此這些問題是真實(shí)的跨學(xué)科問題。建議醫(yī)學(xué)院校研究醫(yī)學(xué)人文不同學(xué)科的關(guān)聯(lián)，在各學(xué)科分門別類教學(xué)的基礎(chǔ)上，高度重視跨學(xué)科的整合，以臨床中常見的實(shí)際問題、熱點(diǎn)問題為導(dǎo)向，提升教學(xué)的實(shí)證效度。

3.3 要以崗位勝任力為導(dǎo)向完善醫(yī)學(xué)人文能力的評價(jià)

“醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)”是一種綜合素質(zhì)，即醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的學(xué)習(xí)，理解醫(yī)學(xué)人文精神的內(nèi)涵，具備醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的能力，并在醫(yī)療衛(wèi)生工作中得以體現(xiàn)。作為從業(yè)資格準(zhǔn)入考試，醫(yī)師資格考試更傾向于評價(jià)醫(yī)學(xué)人文知識的掌握和標(biāo)準(zhǔn)化情境中人文關(guān)懷的展示，這反映了對醫(yī)師執(zhí)業(yè)最低標(biāo)準(zhǔn)的堅(jiān)守。但是，醫(yī)學(xué)人文的學(xué)科特色決定了醫(yī)師知和行不一定一致，客觀化考試(有第三者在場)的表現(xiàn)和臨床執(zhí)業(yè)實(shí)際(無直接監(jiān)管)的操作有可能出現(xiàn)偏差。因此，要從大健康人文的視角[8]，以臨床崗位對醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文能力的實(shí)際需求為導(dǎo)向，探索在臨床工作過程中或在高度模擬臨床工作的情境中評價(jià)醫(yī)師落實(shí)醫(yī)學(xué)人文精神的情況，綜合運(yùn)用選擇題考試、標(biāo)準(zhǔn)化病人考試、主觀題測試、360度多源評價(jià)、學(xué)習(xí)檔案袋等多種考試方法考核考生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

總之，研究發(fā)現(xiàn)臨床類別考生醫(yī)學(xué)人文模塊的掌握程度整體較好，為考試分?jǐn)?shù)的解釋和應(yīng)用提供了效度證據(jù)。建議緊密結(jié)合臨床工作實(shí)際完善試題開發(fā)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文應(yīng)用能力的培養(yǎng)和評價(jià)。