董李張軍

1中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510030）

2中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科（北京100853）

聽神經(jīng)瘤常見癥狀有頭暈、眩暈、患側(cè)耳鳴、面部麻木、面部疼痛、聽力下降、行走不穩(wěn)等[1-3]。盡管隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技巧的不斷提高、術(shù)中電生理監(jiān)測的常規(guī)應(yīng)用，其手術(shù)治療目標(biāo)已從面神經(jīng)功能保留發(fā)展為進(jìn)一步保留術(shù)前可用聽力，但患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。因此回顧分析本中心聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料與術(shù)后神經(jīng)功能保留情況，探尋可能影響神經(jīng)功能保留的因素，對于完善聽神經(jīng)瘤手術(shù)規(guī)范化治療方案、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自2007年6月至2017年6月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科住院治療的聽神經(jīng)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院行手術(shù)治療；②術(shù)前診斷為聽神經(jīng)瘤；③手術(shù)方式為枕下乙狀竇后入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤局限于內(nèi)聽道內(nèi)者；②神經(jīng)纖維瘤?、蛐突颊?；③合并其它神經(jīng)系統(tǒng)或其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；④復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤或既往行立體定向放射治療患者；⑤術(shù)前即有面癱、復(fù)視癥狀的患者。

最終557例患者納入研究，其中，男性230例(37.7%)，女性 327 例(62.3%)。患者年齡 25-75 歲（45.8±10.8歲）。術(shù)前主要癥狀為：聽力下降516例（92.6%），耳鳴231例（41.5%），面部麻木154例（27.6%），頭暈197例（35.4%），行走不穩(wěn)117例（21.0%），面部疼痛71例（12.7%），視物模糊25例（4.5%）?；颊卟〕虨?.5-132個月（45.3±12.1個月）。

1.2 臨床資料采集

所有患者術(shù)前均行聽力學(xué)檢查，顱腦增強(qiáng)磁共振檢查及顳骨CT檢查。

聽力學(xué)檢查包括純音平均聽閾（Pure tone threshold audiometry,PTA）、言語識別率（Speech discrimination score,SDS）及聽性腦干誘發(fā)電位（Auditory brainstem response,ABR）。PTA≤50dB及SDS≥50%判斷為可用聽力，最終術(shù)前聽力判斷為可用者為41例。

增強(qiáng)磁共振圖像上腫瘤腦池部分測量的最大直徑記錄為腫瘤大小。當(dāng)腫瘤囊變體積占腫瘤總體積的1/3以上時記錄為囊性聽神經(jīng)瘤。最終，腫瘤直徑≥3cm的患者468例（84.0%），腫瘤直徑＜3cm者89例（占16.0%）。151例（27.1%）為囊性聽神經(jīng)瘤。另外，301例（54.0%）患者術(shù)前影像學(xué)提示有腦積水。

對比健側(cè)與患側(cè)顳骨CT影像表現(xiàn)判斷腫瘤是否破壞內(nèi)聽道。最終，468例（84.0%）患者內(nèi)聽道擴(kuò)大，提示腫瘤侵犯內(nèi)聽道。

根據(jù)手術(shù)記錄確定手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.3 顱神經(jīng)保護(hù)及神經(jīng)功能評估

所有手術(shù)患者均行術(shù)中面神經(jīng)、三叉神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)前聽力可用且腦干聽覺誘發(fā)電位（Brainstem auditory evoked potential，BAEP）存在者均行術(shù)中腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測。手術(shù)結(jié)束前，以能誘發(fā)面神經(jīng)及三叉神經(jīng)動作電位的最小刺激電流判斷術(shù)中顱神經(jīng)損傷程度。以記錄腦干聽覺誘發(fā)電位并與術(shù)前對比判斷術(shù)中聽力保留情況。

術(shù)后通過House-Brackmann量表評估面神經(jīng)功能。通過神經(jīng)系統(tǒng)查體和臨床癥狀判斷三叉神經(jīng)及低位顱神經(jīng)損傷程度。通過PTA、SDS及ABR檢查判斷聽力保留程度。

以上所有評估均于術(shù)后6個月進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Empower(R)(www.empowerstats.com,X&Y Solutions,Inc.,Boston,MA)和R(http://www.R-project.org)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有正態(tài)分布的計量資料以平均值（標(biāo)準(zhǔn)差）表示；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距Q1-Q3）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。多元邏輯回歸模型用于檢測腫瘤直徑與手術(shù)時長、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效統(tǒng)計

手術(shù)平均時間5.2±1.8小時，術(shù)中出血量50-2400(337±145)ml。腫瘤全切除513例（92.1%），次全切除44例（7.9%）。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留者518例（93.0%），術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ-Ⅲ級者471例（84.6%），Ⅳ-Ⅴ級者86例（15.4%）。術(shù)后保留可用聽力12例/41例（29.3%）。術(shù)后出現(xiàn)面部麻木者12例（2.2%），復(fù)視者18例（3.2%），聲音嘶啞、飲水嗆咳及吞咽困難者15例（2.7%）。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏（均為術(shù)區(qū)皮下積液，其中3例同時出現(xiàn)腦脊液鼻漏）患者16例（2.9%），其中10例經(jīng)保守治療后治愈，6例行二次硬膜修補(bǔ)手術(shù)。并發(fā)術(shù)區(qū)出血并行二次手術(shù)者5例（0.9%）。5例二次手術(shù)患者術(shù)后6個月面神經(jīng)功能評估均為Ⅴ級。（如圖1）

2.2 療效相關(guān)性分析

圖1 大型聽神經(jīng)瘤全切除，術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ-Ⅱ級。1a：MRI術(shù)前增強(qiáng)片，1b：術(shù)后增強(qiáng)片，1c：術(shù)后露齒像，1d：術(shù)后閉目像。Fig 1 Gross total resection of a giant vestibular schwannoma,The patient had a postoperative facial nerve function HB gradeⅠ-Ⅱ.1a Preoperative contrast-enhanced MRI.2b Postoperative Contrast-enhanced MRI.1c postoperative photo of the patient with a grin.1d Postoperative photo of the patient with her eyes closed.

表1 腫瘤直徑與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險的回歸分析Table 1 Regression analysis of tumor diameter and risk of postoperative complications

對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行多元邏輯回歸分析。對年齡、性別進(jìn)行校正后，多元回歸分析結(jié)果顯示：在校正模型中，術(shù)后面癱發(fā)生率、復(fù)視發(fā)生率與腫瘤大小的比值比（Odds ratio,OR）均為2.1（1.3,3.4），手術(shù)時間、術(shù)中出血量與腫瘤大小的回歸系數(shù)（β）分別為92.6(69.7,115.4)和0.8(0.6,0.9)，且P＜0.05，表明其與腫瘤大小之間呈正相關(guān)關(guān)系（表1，表2）。在分析術(shù)中出血量與腫瘤大小之間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行分段線性回歸分析后，可見當(dāng)腫瘤小于5cm時，術(shù)中出血量與腫瘤大小的回歸系數(shù)為39.7(12.5,66.8)，P＜0.05，而當(dāng)腫瘤大于5cm時其回歸系數(shù)明顯增大，為402.9(295.1,510.6)，P＜0.001，可見當(dāng)腫瘤大于5cm時，術(shù)中出血量隨腫瘤增大而明顯增多（表3）。

3 討論

面神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)的解剖及功能保留是目前外科治療聽神經(jīng)瘤的重點與難點。目前國內(nèi)外主要神經(jīng)外科中心報道術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率為89.7%-92%，面神經(jīng)功能保留率為75%-79.8%，耳蝸神經(jīng)功能保留率可達(dá)30%-72.7%左右[4-7]。根據(jù)本組病例研究，腫瘤全切除92.1%，次全切除7.9%，面神經(jīng)解剖保留率93.0%，面神經(jīng)功能保留率84.6%，聽力保留率29.3%，該結(jié)果與文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致。

一般認(rèn)為，合理的術(shù)式選擇、術(shù)者對局部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用是面、耳蝸神經(jīng)解剖及功能保留的關(guān)鍵。有報道顯示，術(shù)前應(yīng)用彌散張量成像（diffusion tensor image，DTI）技術(shù)進(jìn)行面神經(jīng)示蹤，對提高面神經(jīng)保留率也有一定幫助[8,9]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，面神經(jīng)功能保留率與腫瘤大小呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），該結(jié)果與文獻(xiàn)報道相一致[10]。聽神經(jīng)瘤起源于第Ⅷ顱神經(jīng)的前庭分支，由于Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的相對毗鄰關(guān)系，當(dāng)腫瘤體積越大時，其與面神經(jīng)接觸越廣泛，粘連程度越緊密，術(shù)中損傷面神經(jīng)的幾率越大。

本研究結(jié)果還顯示，外展神經(jīng)損傷與腫瘤大小也呈明顯的正相關(guān)關(guān)系。外展神經(jīng)走行于橋小腦角池深面，結(jié)構(gòu)脆弱，術(shù)中易受損傷。統(tǒng)計分析顯示，術(shù)中未出現(xiàn)外展神經(jīng)解剖損傷的情況，但神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示部分患者術(shù)后出現(xiàn)視物重影癥狀。猜測該癥狀的出現(xiàn)與術(shù)中外展神經(jīng)過度牽拉或雙極電凝造成的熱傳導(dǎo)損傷有關(guān)。術(shù)中減少腦組織及神經(jīng)的牽拉和減少雙極電凝的使用是減少此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

三叉神經(jīng)一般走行于橋小腦角池上極，與腫瘤位置毗鄰，統(tǒng)計結(jié)果顯示，術(shù)后三叉神經(jīng)功能損傷與腫瘤大小無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，術(shù)后三叉神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于外展神經(jīng)和面神經(jīng)，可能與術(shù)中持續(xù)的三叉神經(jīng)運(yùn)動支的電生理監(jiān)測有關(guān)。另外，對于三叉神經(jīng)感覺支，熱傳導(dǎo)損傷對粗神經(jīng)纖維的影響比細(xì)神經(jīng)的纖維影響小[11]，可能是三叉神經(jīng)粗神經(jīng)纖維損傷所致的感覺麻木發(fā)生率較低的一個原因。

手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均與腫瘤大小呈明顯的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。對腫瘤直徑與術(shù)中出血量進(jìn)行分段線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤直徑＞5cm時，術(shù)中出血量明顯增加（P＜0.001）。這提示我們，對于腫瘤直徑＞5cm的患者，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如術(shù)前備血或準(zhǔn)備自體血回輸?shù)?，以降低出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

術(shù)后腦脊液漏主要表現(xiàn)為腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏、術(shù)區(qū)皮下積液等，其中以腦脊液鼻漏發(fā)生者多見[13]。本研究結(jié)果顯示，腦脊液漏的發(fā)生率與腫瘤大小無明顯相關(guān)性。文獻(xiàn)報道，經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤的腦脊液漏發(fā)生率為2.2-5.7%[14,15]。據(jù)文獻(xiàn)報道，腦脊液漏的發(fā)生率與手術(shù)過程中乳突氣房的破壞和暴露呈正相關(guān)關(guān)系。據(jù)此，本中心術(shù)前均對聽神經(jīng)瘤患者行薄層顳骨CT掃描，用以評估乳突氣化程度及指導(dǎo)術(shù)中精確磨除內(nèi)聽道后壁。此外，對于術(shù)中已開放的乳突氣房，均采用脂肪或生物材料進(jìn)行封堵，以降低腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險。

表3 腫瘤直徑與術(shù)中出血量的分段線性回歸分析Table 3 Piecewise linear regression of tumor diameter and blood loss after surgery

聽覺功能保留是聽神經(jīng)瘤外科治療的難點之一。耳蝸神經(jīng)與腫瘤解剖關(guān)系密切，極易被腫瘤侵犯。其次，腫瘤與耳蝸神經(jīng)的相對空間位置個體變異大，術(shù)中辨認(rèn)難度大，易造成人為損傷。雖然聽覺功能保留的概念提出由來已久，但受技術(shù)及設(shè)備的限制，術(shù)后聽力保留率至今仍無法達(dá)到令人滿意的結(jié)果。在本中心接受手術(shù)治療的患者，如術(shù)前有可用聽力且聽覺腦干反應(yīng)存在，需同時進(jìn)行聽覺腦干誘發(fā)電位監(jiān)測，在腦池內(nèi)腫瘤切除完畢后，根據(jù)術(shù)前顳骨CT對內(nèi)聽道后壁進(jìn)行適度磨除以暴露內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，然后在腫瘤包膜內(nèi)使用顯微神經(jīng)剝離子對腫瘤進(jìn)行分離切除。目前，聽覺功能術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)主要采用的是聽覺腦干誘發(fā)電位。但它有一定的延時效應(yīng)，無法實現(xiàn)實時監(jiān)測，這被考慮是聽覺功能保留率不滿意的主要因素之一。其它的聽覺電生理監(jiān)測技術(shù)包括耳蝸神經(jīng)復(fù)合動作電 位（Cochlear nerve compound action potential，CNAP）監(jiān)測、聽覺誘發(fā)耳蝸背側(cè)核動作電位（Auditory evoked dorsal cochlear nucleus action potential，AEDNAP）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）等，均由于各種條件的限制而未能廣泛應(yīng)用。腫瘤大小仍是判斷術(shù)后聽力能否保留最主要因素，一般來說，當(dāng)腫瘤＜2cm時，聽力保留率較高[17]。實時、精準(zhǔn)的術(shù)中聽覺電生理監(jiān)測技術(shù)將是今后提高聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留率的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

神經(jīng)功能保留及減少術(shù)后并發(fā)癥是聽神經(jīng)瘤外科治療的重點。合理的術(shù)式選擇、正確的術(shù)中處理、對局部解剖結(jié)構(gòu)熟練掌握以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用能提高手術(shù)效果并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中聽覺電生理監(jiān)測技術(shù)的改良是提高聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留率的關(guān)鍵。