李 新 佟淑平

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種常見的、可以預防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體引起的氣道和(或)肺泡異常有關。COPD有穩(wěn)定期與急性加重期(AECOPD)兩種狀態(tài), 呼吸道感染是出現(xiàn)AECOPD的主要原因，AECOPD是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重的狀態(tài)[1]。COPD的患病率占40歲以上人群的13.7%，中國總患病人數(shù)約9990萬。世界衛(wèi)生組織資料表明,2020年COPD將在全球疾病經濟負擔排名位于第5位[2,3]。隨著人口老齡化及環(huán)境污染等情況的加劇，COPD患病率將呈進一步的上升趨勢。COPD使患者運動耐力下降，降低患者生活質量，嚴重威脅人類健康。中西醫(yī)學對該病的認識及治療雖有差異，但治療目標是一致的。目前對COPD的治療在不斷進展，但仍以控制癥狀為主，隨著對中醫(yī)學的不斷挖掘，中西醫(yī)結合治療COPD顯示出了比單獨使用其中一種治療方式更具優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學對于COPD的認識及治療

1.1 病名病因病機COPD主要與中醫(yī)的“肺脹”病相對應。肺脹之名，首見于《黃帝內經》，對于肺脹證候有較為具體的描述則見于漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》。肺脹是因喘咳日久，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞，肺氣脹滿，出現(xiàn)以胸部膨滿，咳逆上氣，動后尤甚，痰涎壅盛，甚則面色晦暗，唇舌發(fā)紺、面目四肢浮腫為臨床特征的疾病[4]。該病病程纏綿，經久不愈。中醫(yī)認為患者先天稟賦不足，后天過度吸煙、飲食勞倦、反復外感六淫戾氣等致機體失養(yǎng)，肺系疾病反復發(fā)作或遷延失治是本病形成的原因。劉杰書等[5]指出，外感六淫為本病發(fā)生和發(fā)展的主要外因，肺脾腎虧虛加之痰瘀壅肺為本病發(fā)生和發(fā)展主要內因。本病病程長，病位首先在肺，肺主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降、主通調水道，肺病日久，功能失司，以致氣滯胸中、痰飲水停、瘀血內阻構成本病的標實，病久累及脾腎心并形成本虛，亦可痰蒙神竅或引動肝風而累及腦與肝。元代朱丹溪曾在《丹溪心法·咳嗽》中指出:“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，對后世影響頗大。于凌軍等[6]指出，肺脾腎三臟之虛是導致本病加重出現(xiàn)痰瘀邪實的原因，而本病遷延難愈，病久耗傷正氣，累及臟腑，肺脾腎三臟亦受其害，導致正虛加劇。李修元等[7]認為氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足是慢阻肺急性加重期的根本內因?！饵S帝內經》有 “肺脹者，虛滿而喘咳” 的記載，本病正虛與邪實互為因果，一般感邪則偏于邪實，平時偏于本虛，虛實常夾雜出現(xiàn)，故扶正祛邪、攻補兼施為其治療原則，冬病夏治?？蛇_到預防性治療效果。

1.2 中醫(yī)證型COPD中醫(yī)證型研究報道眾多，結果間存在交叉，但未脫離穩(wěn)定期以本虛為主、急性發(fā)作期以標實為主的病性認識。李風森等[8]通過篩查文獻35篇，提取證候55個，納入樣本量13257 例，對全國華北、華南、華東、華中、西北、西南6個區(qū)域進行CODP的實證/虛證證候分布情況的統(tǒng)計，結果顯示全國6個地區(qū)前五位出現(xiàn)的實證證候是痰濁阻肺、痰瘀阻肺、痰熱壅肺、血瘀證、表寒肺熱，其中痰濁阻肺、痰熱壅肺兩個證型為主要證型且為六區(qū)共有；全國六區(qū)前五位出現(xiàn)的虛證證候主要為肺腎氣虛、肺氣虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛、脾氣虛，且肺氣虛、肺腎兩虛、肺脾兩虛3個證型在全國六區(qū)重疊出現(xiàn)。鄭敏宇等[9]總結穩(wěn)定期以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、氣虛血瘀等虛證表現(xiàn)為主；急性發(fā)作期以痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀互阻、風寒束肺、陽虛水泛等實證表現(xiàn)為主。

1.3 中藥治療中藥治療COPD可通過緩解氣道炎癥和氣道黏液高分泌狀態(tài)、糾正氧化/抗氧化系統(tǒng)、改變蛋白酶/抗蛋白酶失衡、調節(jié)機體免疫功能、改善血液高凝狀態(tài)、影響 TGF-β1 蛋白表達、調節(jié)機體代謝功能等途徑實現(xiàn)[10,11]。惡化與緩解是病情體現(xiàn)的兩端，通過對穩(wěn)定期及急性加重期的病機及證型掌握，各醫(yī)家在治療上也各有側重。王東等[12-16]分別選用益肺健脾、益氣養(yǎng)陰、益氣補腎化痰祛瘀、清熱化痰、止咳化痰平喘、溫肺化飲等治則治療COPD及其并發(fā)癥并獲得了較好的臨床療效。李風森等[17]對新疆烏魯木齊2241例COPD患者行用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，主要為杏仁、紫蘇子、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、枇杷葉、半夏、貝母、瓜蔞、白芥子、桔梗等止咳化痰平喘類藥物占比55.47%；剩余依次為厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、薏苡仁健脾除濕，理氣化痰藥占比19.44%；補氣藥白術、甘草、黃芪占比13.18%；消食藥萊菔子、麥芽占比5.08%，萊菔子在本處為降氣化痰之意，與紫蘇子、白芥子共組成三子養(yǎng)親湯；清熱藥知母、黃芩占比3.46%；化瘀藥丹參占比3.34%。中成藥、中藥注射劑在COPD的治療中也發(fā)揮了作用[18,19]，擴展了COPD中醫(yī)藥治療途徑。

1.4 中醫(yī)其他特色治療針灸、穴位貼敷、穴位注射、耳穴壓丸、中藥霧化吸入及康復鍛煉等在COPD的治療中亦扮演著重要角色。上述療法安全性高，不良反應輕或無，并可以起到調補肺脾腎三臟之虛、改善肺功能、減輕臨床癥狀、降低急性發(fā)作次數(shù)等作用，蘊含了中醫(yī)學的“治未病”思想。劉小虹等[20]對穴位貼敷治療COPD的選穴規(guī)律進行分析，發(fā)現(xiàn)高頻腧穴是肺俞、定喘、天突、大椎、腎俞、脾俞和膻中等，肺俞最為常用；循經選穴以足太陽膀胱經、任督二脈、經外奇穴和足陽明胃經為主。中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦已被應用于治療COPD，可疏通經絡、補益氣血，增強腹式呼吸、促進膈肌下降、提升骨骼肌力量、增強運動耐力，從而穩(wěn)定COPD病情[21]。AECOPD患者早期介入肺康復，可以緩解呼吸肌疲勞， 改善呼吸困難，提高活動能力，具有一定的可行性[22]。

2 西醫(yī)學對于慢阻肺的認識及治療

2.1 發(fā)病機制及病理生理吸煙是COPD的主要危險因素，此外大氣污染、感染、氣候寒冷、老齡、遺傳等因素亦參與到COPD的發(fā)病過程中。COPD的發(fā)生發(fā)展是一個復雜、多元素、多環(huán)緊扣的過程，其以氣道炎癥為核心，涉及蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化物/抗氧化物失衡、自身免疫、細胞凋亡、線粒體功能障礙、衰老、上皮-間充質轉化(EMT)、中性粒細胞的胞外誘捕網(wǎng)(NET)、細胞外囊泡(EVs)、鐵離子代謝異常和基因多態(tài)性等多方面[23,24]，致使出現(xiàn)小氣道及肺氣腫病變。小氣道存在慢性持續(xù)性炎癥、纖維組織形成及管腔黏液栓塞，導致氣道阻力增大；肺氣腫病變導致肺泡對小氣道的牽拉力減少、肺泡彈性回縮力減少；在上述2種病變共同作用下，產生COPD特征性的持續(xù)氣流受限。大量肺泡壁的斷裂導致肺泡毛細血管破壞，數(shù)量減少。肺泡與血管的病變帶來肺內生理無效腔氣量增大及血液分流現(xiàn)象的出現(xiàn)，產生通氣與血流比例失調。肺通氣和換氣功能障礙引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病等相關并發(fā)癥。

2.2 COPD的西醫(yī)治療穩(wěn)定期因氣道內存在持續(xù)慢性炎癥，為穩(wěn)定肺功能，降低急性發(fā)作，持續(xù)的治療是必要的[25]。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療， 如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應或病情惡化，則應在同一水平維持長期的規(guī)律治療[26]。戒煙可減緩肺功能下降[27]。對于急性發(fā)作期的治療以最大程度降低本次發(fā)作帶來的影響、降低病死率為目標。

2.2.1 穩(wěn)定期治療①藥物治療：支氣管舒張劑是穩(wěn)定期患者最主要的治療藥物，包括β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能藥和茶堿類等，各組藥物均含短效與長效不同劑型。β2腎上腺素受體激動劑短效藥物(SABA)有沙丁胺醇、特布他林，應用后數(shù)分鐘內起效，15～30 min達到峰值，療效持續(xù) 4～5 h；長效藥物(LABA)沙美特羅、福莫特羅，作用持續(xù)12 h以上，每日2次吸入；茚達特羅舒張支氣管作用長達24 h，每日1次吸入。β2腎上腺素受體激動劑舒張支氣管的作用比抗膽堿能藥物強，起效也快，但長期應用易產生耐藥[28]。抗膽堿能藥短效制劑代表藥物為異丙托溴銨，吸入后30～90 min達最大效果，可維持 6～8 h；長效抗膽堿藥(LAMA)噻托溴銨，作用長達 24 h以上，每日1次吸入?？鼓憠A能藥長期應用不易產生耐藥，協(xié)同β2受體激動劑能明顯改善患者的肺功能，如烏美溴胺/維蘭特羅就是長效雙支氣管擴張劑。英國通過對55歲以上的COPD患者行隊列研究，發(fā)現(xiàn)LABA/LAMA在預防慢阻肺急性加重方面似乎與ICS/LABA同樣有效，然而LABA/LAMA較少發(fā)生重癥肺炎[29]。茶堿類藥物[26]不僅可解除氣道平滑肌痙攣，還有改善心搏出量、舒張血管、增加水鹽排出、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用,但要注意藥物不良反應。綜合評估為C組和D組的高風險患者，長期吸入糖皮質激素(ICS)聯(lián)合長效 β2受體激動劑可提升療效。不推薦對COPD患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。LABA能夠加速ICS受體向細胞核的移位，增強其抗炎活性；ICS作用于炎癥的多個環(huán)節(jié)可提高β2受體的敏感性[30]。目前劑型有沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德、氟替卡松/維蘭特羅等。ICS/LABA/LAMA的三聯(lián)吸入治療相比于 ICS/LABA 或 LAMA 單藥治療更能使患者獲益[31-33]?，F(xiàn)已進入臨床試驗Ⅲ期的三聯(lián)吸入藥有格隆溴銨/福莫特羅/布地奈德和烏美溴銨/維蘭特羅/糠酸氟替卡松。氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦可稀釋痰液，對痰液黏稠不易咳出者可予選用。穩(wěn)定期接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)生率，減少慢阻肺急性加重對發(fā)生。②氧療及康復治療：長期家庭氧療的目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下達到PaO2≥60 mmHg 和(或)SaO2升至90%，以維持重要器官功能， 保證周圍組織氧氣供應。一般是用鼻導管吸氧，流量1.0～2.0 L/min，每日吸氧時 間>15 h。2013年，美國胸科學會 (ATS) 和歐洲呼吸學會 (ERS) 給出肺康復的定義：肺康復是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，并促使患者長期堅持以促進健康的活動[34]。COPD肺康復常用技術包括耐力訓練、阻力訓練、上肢訓練、下肢訓練、呼吸肌鍛煉、神經肌肉電刺激、身體柔韌性鍛煉、呼吸方式訓練、無創(chuàng)通氣家庭氧療和教育干預等[35]。

2.2.2 急性加重期治療COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重，誘發(fā)AECOPD的出現(xiàn)約50%與細菌感染有關，約25%的 AECOPD 住院患者存在細菌和病毒混合感染[36]。出現(xiàn)膿性痰是應用抗生素的指征，開始可根據(jù)患者所在地常見病原菌類型經驗性應用抗生素，如給予β內酰胺類/酶抑制劑、頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，若對最初選用的抗生素療效欠佳，應及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果調整藥物?？共《局委熯m用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染) 時間小于2 d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊遊37]。發(fā)生AECOPD時可適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度；或在此期通過霧化吸入器加用SABA和(或)LABA以緩解患者的臨床癥狀，對于癥狀重者SABA、LABA的使用劑量偏大。為控制病情可聯(lián)合茶堿靜滴，但要注意給藥速度及劑量，避免發(fā)生中毒。對于應用抗菌藥物的AECOPD患者口服或靜脈加用糖皮質激素可以顯著地降低住院治療失敗的風險，也能夠預防門診患者的病情惡化[37]。可以每天口服潑尼松龍30～40 mg，有效后逐漸減量，一般療程為10～14 d；也可以靜脈給予甲潑尼龍，每日劑量40 mg，3～5 d有效后改為口服并逐漸減量。單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，該藥的應用需聯(lián)合短效支氣管舒張劑[37]。氧療是AECOPD住院患者的基礎治療，一般吸入氧濃度為28%～30%，吸入氧濃度過高時會加大CO2潴留風險。經鼻高流量氧療(HFNC)在AECOPD輕中度呼吸衰竭患者中應用逐漸增多，HFNC能提供精準、恒定的氧濃度，減少解剖死腔，降低PaCO2改善氧合，保持氣道正壓改善呼吸困難等癥狀，有最佳的加溫加濕效果，舒適性及耐受性高，讓患者更容易接受[38]。如果患者呼吸作功增加和出現(xiàn)呼吸性酸中毒(pH<7.35)，考慮應用無創(chuàng)通氣。在積極的藥物和無創(chuàng)通氣治療后，患者的病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識改變時，可采用有創(chuàng)機械通氣治療。保證AECOPD患者營養(yǎng)及能量供應，必要時選用腸外營養(yǎng)治療。積極維持水電解質及酸堿代謝平衡，處理伴隨疾病及相關并發(fā)癥。加強人文關懷，改善預后，降低病死率。

3 展望

中醫(yī)藥在降低肺動脈高壓、改善肺功能、緩解患者臨床癥狀、降低急性加重風險、改善預后等多方面展露出了優(yōu)勢。中西醫(yī)結合起到協(xié)同作用，進一步提升療效、降低藥物不良反應、縮短住院時間、降低經濟消耗，該種治療模式值得臨床使用與推廣。彭磊等[39]對中藥組在進行西醫(yī)基礎治療的同時，加用COPD穩(wěn)定方湯劑，并隨證加減治療3個月，記錄治療前及治療后6個月急性加重發(fā)作次數(shù)、生活質量評分及中醫(yī)證候療效，結果中藥組有效率為 91%，對照組有效率為 80%，2 組比較有顯著性差異(P<0.05)。狐啟貴等[40]報道益氣活血化痰法聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣治療AECOPD呼吸衰竭患者可明顯改善血氣指標，發(fā)揮了中醫(yī)優(yōu)勢。體質是疾病形成、進展的基礎，要有疾病預防、早診斷及早治療思想，臨床中對于有臨床癥狀而尚無肺功能檢查異常的人群要密切追蹤。COPD是慢性進展性疾病，目前尚無法使其完全逆轉，但脫離危險環(huán)境、規(guī)律用藥、積極采取綜合性治療措施可延緩病情進展。