樊 鑫

近些年研究數(shù)據(jù)顯示[1]，醫(yī)院藥房退藥已經(jīng)成為影響工作效率的主要因素，退藥質(zhì)量直接影響患者治療效果和用藥安全，與此同時還會增加工作量，降低工作效率。如何有效避免藥房退藥情況發(fā)生，成為藥事管理研究的主要方向，為保證患者和藥房工作人員的利益，醫(yī)院藥房可采用PDCA管理模式，形成高效管理，以降低醫(yī)院藥房退藥率[2]，現(xiàn)進行報道。

1 醫(yī)院藥房退藥現(xiàn)狀分析

根據(jù)我國衛(wèi)生部門發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中要求[3]，為了保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)售出不退不換。該規(guī)定主要是為了避免假藥、劣藥流入醫(yī)院藥房，以保證患者用藥安全及醫(yī)院藥房藥品質(zhì)量。藥房在實際工作中不能完全執(zhí)行該規(guī)定，在日常運行中醫(yī)院藥房均會處理一定批次的退藥。分析主要退藥原因為[4]：患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)、病情變化調(diào)整用藥、醫(yī)師處方藥物不合理、患者拒絕使用藥物等。其中藥物不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等，因患者病情變化在治療期間需要改用其他藥物，醫(yī)師處方藥物不合理或為了追求最高利益增大患者給藥量，或患者查看說明書后認(rèn)為此藥不適合自身病情拒絕用藥，或因藥價較高拒絕用藥等。

2 退藥導(dǎo)致藥房風(fēng)險

退藥無法保證藥品質(zhì)量，藥品為特殊商品，有一定保質(zhì)期限，因受外界環(huán)境影響較大[5]，例如陽光暴曬、空氣潮濕均會對藥物質(zhì)量造成影響，不但會影響患者身體健康還會發(fā)生用藥次生危害。藥品在售出后大部分患者均會按照醫(yī)囑定時定量服用藥物，但卻忽略對藥物的儲存，從而無法保證藥品質(zhì)量[5]。也有少部分患者在退藥過程中用高仿藥品退藥以換取高額利益，無法保證藥品質(zhì)量。

退藥情況導(dǎo)致藥事管理混亂，醫(yī)院藥房為了方便管理，會記錄開藥和進藥情況。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者的退藥行為會擾亂醫(yī)院藥房管理的正常工作，為了保證退回藥品質(zhì)量，工作人員需要查閱原始用藥記錄，核對質(zhì)量和批號，因增加工作人員工作量而發(fā)生差錯[6]。

退藥容易發(fā)生醫(yī)患糾紛和醫(yī)療糾紛，退藥涉及多院內(nèi)部門，退藥手續(xù)相對復(fù)雜，會增加醫(yī)務(wù)人員的日常工作量，在退藥某個環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問題，不但會導(dǎo)致無法退藥，還會增加患者不良情緒，引發(fā)醫(yī)患糾紛[7]。如因醫(yī)師開藥不當(dāng)導(dǎo)致退藥，患者不良情緒會發(fā)泄到醫(yī)院，無法完成退藥則會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

3 PDCA循環(huán)管理

PDCA循環(huán)管理主要包括4大過程[8]，即標(biāo)準(zhǔn)化過程(P)、執(zhí)行過程(D)、檢查階段(C)、糾正整改(A)，以上4個部分按順序循環(huán)管理，以形成有效的管理方法。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化過程對醫(yī)院藥房的退藥率進行分析統(tǒng)計，分析退藥原因為不合理醫(yī)囑，醫(yī)生對醫(yī)囑認(rèn)識不足，處方出現(xiàn)不合理情況或處方錯誤，對處方內(nèi)的藥物禁忌證未能及時掌握，藥理作用和藥物之間相互作用了解不全，患者拿到藥品后發(fā)現(xiàn)適應(yīng)證不適合[9]。在交接班過程中換班醫(yī)生與當(dāng)班醫(yī)生交流不足，醫(yī)囑在交接班后不能繼續(xù)進行，導(dǎo)致患者退藥。退藥也與醫(yī)院電子設(shè)備故障有關(guān)，電子醫(yī)囑錯誤，在實際工作中無法對處方進行復(fù)核，不合理或錯誤醫(yī)囑出現(xiàn)均會導(dǎo)致退藥。醫(yī)院內(nèi)科室較多，自身情況較特殊的患者病情變化較快或較復(fù)雜，醫(yī)師在對應(yīng)下醫(yī)囑后患者病情馬上變化，需要修改醫(yī)囑，繁瑣醫(yī)囑就會出現(xiàn)頻繁退藥的情況[3]。根據(jù)以上退藥原因制定合理的計劃，增加對醫(yī)師的考核和培訓(xùn)，嚴(yán)格按照院內(nèi)規(guī)章制度開具醫(yī)囑，并改變之前的思路，做到靈活用藥、靈活醫(yī)囑，交接班應(yīng)在查房結(jié)束后變更醫(yī)囑。住院醫(yī)生應(yīng)熟練掌握基本電子操作技能和藥學(xué)知識。

3.2 執(zhí)行過程藥房在日常管理上對退藥情況應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度，按照制度要求履行“四查十對”，做好藥房庫存盤點和日清工作，逐步降低藥房斷藥情況，對各科室的藥物使用情況進行定期抽查，根據(jù)院內(nèi)量化指標(biāo)進行綜合分析。明確規(guī)定可退藥情況和不可退藥情況[9]?？赏怂幥闆r：因藥房人員及醫(yī)務(wù)人員錯開、錯錄引發(fā)的退換問題，發(fā)售藥品為傳染病患者使用，退回的藥品由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)經(jīng)濟損失，藥品則應(yīng)進行銷毀不可再次使用；已確認(rèn)藥品不良反應(yīng)或已證實存在質(zhì)量問題，藥品可退回；患者出院、轉(zhuǎn)科、拒絕使用等發(fā)生的退藥[10]。不能退藥情況：保存條件較特殊的藥品在分發(fā)給患者后不能正確儲存會對藥品質(zhì)量產(chǎn)生影響的；另外精神類藥品、價格較高藥品、毒性藥品等均不能退藥；藥品外包裝已經(jīng)打開，或外包裝已經(jīng)被污染的；退回的藥品與醫(yī)院銷售的批號不相符的；患者在使用藥品后出現(xiàn)說明書上羅列的不良反應(yīng)的；接觸過傳染疾病患者的藥品。藥房工作人員應(yīng)認(rèn)真核對藥品名稱、外包裝、批號等，核對患者信息，所退是否為醫(yī)院銷售的藥品。藥房工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行退藥制度和流程，認(rèn)真核對退藥單、電子退藥單、撤銷發(fā)藥單等，退回的不合格藥品應(yīng)統(tǒng)一銷毀[11]。

3.3 檢查階段對于用藥情況、退藥情況藥房人員通過系統(tǒng)軟件進行監(jiān)測，收集相關(guān)數(shù)據(jù)形成表格，將結(jié)果每月定期下發(fā)到各科室，以利于科室內(nèi)分析退藥情況，藥房人員向科室醫(yī)師反饋問題，提出需要改善的環(huán)節(jié)，藥房也應(yīng)定期將匯總的數(shù)據(jù)進行分析，尋找退藥的原因，查缺補漏，完善規(guī)章制度，不斷提高預(yù)防措施[12]。

3.4 糾正整改制定院內(nèi)退藥計劃和制度過程中，應(yīng)明確獎懲標(biāo)準(zhǔn)，加強藥房工作人員藥品知識、注意事項、退藥要點等培訓(xùn)，嚴(yán)格推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，獎懲到位。每月對藥事管理工作開展情況總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)藥事管理中存在的問題，及時調(diào)整管理方案，提高藥房藥事管理質(zhì)量。

4 應(yīng)用效果

PDCA管理在醫(yī)院藥房管理當(dāng)中實施后，住院藥房的退房率明顯降低，類似研究結(jié)果顯示，PDCA管理干預(yù)可有效降低藥房的退藥率，降低藥房工作人員勞動強度，提高藥房工作人員工作效率，確保醫(yī)院診療活動的正常運行，明確的獎懲機制有利刺激員工的積極性和主動性，以強化工作人員責(zé)任感，促使藥房管理更加科學(xué)有效[13]。

5 小結(jié)

藥品質(zhì)量直接決定患者治療效果，藥品安全關(guān)系到患者身體健康和生命安全。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院藥房中退藥情況較為普遍，退藥事件頻繁發(fā)生直接降低藥房工作人員的工作效率[14]。國家衛(wèi)生部頒布的法律法規(guī)要求，售出的藥品沒有質(zhì)量問題不予退還，在實際工作中存在很多特殊情況需要進行退藥，這給藥房日常管理增加了難度，對于患者而言出現(xiàn)說明書以外不良反應(yīng)、出院、更換醫(yī)囑等均會發(fā)生退藥，還會引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛，如果任由患者退藥則會影響醫(yī)院內(nèi)的藥事管理工作，降低工作效率，增加工作人員負(fù)擔(dān)。醫(yī)院藥房應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄患者退藥的原因，對退藥的質(zhì)量嚴(yán)格把控，嚴(yán)禁患者惡意退藥，防止高仿藥物從退藥環(huán)節(jié)流入院內(nèi)藥房中[15]。雖然醫(yī)院藥房時常出現(xiàn)退藥情況，但也應(yīng)該從根源上避免退藥發(fā)生，以更好確保藥房藥品質(zhì)量，維護患者療效安全，以提高醫(yī)院藥房工作效率。醫(yī)院藥房可采用PDCA管理模式，在4個過程循環(huán)過程中，預(yù)見性的管理方法能夠合理減少退藥中發(fā)生的風(fēng)險，保證醫(yī)院藥房正常運行，同時提升了藥房藥事管理的安全性、過程性、全面性。通過運行PDCA管理模式降低藥物使用風(fēng)險，以減少患者用藥過程中的安全隱患，保證患者用藥安全，提高患者臨床治療效果。