曾 婧 柴麗敏

近年來，如何促進(jìn)合理用藥成為藥學(xué)服務(wù)方向，藥學(xué)工作人員從藥房逐漸走入臨床，用藥學(xué)知識更好地服務(wù)于患者，臨床藥師培訓(xùn)工作目前在全國轟轟烈烈地開展著，目前，全國共建立了150余家臨床藥師培訓(xùn)基地和13家臨床藥師師資培訓(xùn)基地[1]。隨著中醫(yī)藥廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，怎樣更好地促進(jìn)臨床合理使用中藥，保證患者用藥安全，建立中藥臨床藥學(xué)的理論體系，并在此基礎(chǔ)上展開工作，已成為十分重要的事情，而且也是中藥學(xué)發(fā)展的趨勢。而是否能做好中藥臨床藥學(xué)工作是由中藥臨床藥師的知識和水平?jīng)Q定的。但是對于中藥臨床藥師的培訓(xùn)工作才剛剛起步，2016 年中華中醫(yī)藥學(xué)會啟動中藥臨床藥師培訓(xùn)工作[2]，首次培訓(xùn)是由中華中醫(yī)藥學(xué)會牽頭在2017年展開，現(xiàn)已獲批中藥臨床藥師培訓(xùn)基地44家[3]。2018年，筆者有幸參加了中華中醫(yī)藥學(xué)會中藥人才培養(yǎng)工作委員會舉辦的中藥臨床藥師培訓(xùn)項(xiàng)目，成為北京某三甲醫(yī)院中藥臨床藥師培訓(xùn)基地首批培訓(xùn)學(xué)員中的一名學(xué)員，在回到原工作單位后參與部分中藥臨床藥師工作。

中藥臨床藥學(xué)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以患者為對象，密切結(jié)合患者的臨床狀況，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)、中藥各學(xué)科知識，以及現(xiàn)代中藥藥劑學(xué)、中藥藥理學(xué)等專業(yè)知識，制定合理的用藥方案，監(jiān)測用藥過程，摸索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥安全有效的一門綜合性學(xué)科[4]。這就要求了中藥臨床藥師既要有基礎(chǔ)的中醫(yī)藥學(xué)知識，又要具備一定的現(xiàn)代臨床醫(yī)藥知識，還掌握一些臨床藥學(xué)的實(shí)踐技能，并具有良好的溝通能力，結(jié)合學(xué)習(xí)與實(shí)踐，下面從幾個(gè)方面來談?wù)勼w會與思考。

1 專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與儲備

作為中藥臨床藥師學(xué)員，首先要有扎實(shí)的中藥學(xué)基礎(chǔ)。中藥醫(yī)囑審核和中藥處方點(diǎn)評是中藥臨床藥師的重要工作內(nèi)容。比如審核中成藥處方時(shí)，臨床診斷是風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒，選用什么感冒藥，藥性是溫?zé)徇€是寒涼，是否對應(yīng)，若是風(fēng)寒感冒選用了辛涼解表藥，如連花清瘟膠囊，療效大相徑庭，審核時(shí)屬于不合理處方，應(yīng)選用辛溫解表藥。從中藥飲片處方方面來說，需關(guān)注傳統(tǒng)配伍禁忌“十八反”“十九畏”，還要注意具有毒性的藥物，在2015版《中華人民共和國藥典》中規(guī)定了毒性藥品的用法用量，審核處方和點(diǎn)評處方時(shí)要注意，同時(shí)還需特別注意目前已明確的具有肝腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的中藥飲片，比如：馬兜鈴、青木香、細(xì)辛、朱砂、關(guān)木通、雷公藤、廣防己等，這些知識都是中藥臨床藥師應(yīng)該具備的。筆者有幸在學(xué)習(xí)期間參加了全國中藥特色技術(shù)傳承人才培訓(xùn)項(xiàng)目。在培訓(xùn)中見識到了國醫(yī)大師金老的儒雅典范，學(xué)習(xí)到了高校教師論證課題的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，培訓(xùn)項(xiàng)目里的特色制劑“藥捻”及“紅紗條”，也讓筆者別開生面。中藥學(xué)知識是中藥臨床藥師的知識基礎(chǔ)，有了扎實(shí)的功底，才能更好地保證患者用藥的安全性和有效性。

臨床藥師專業(yè)知識和技能。中藥臨床藥師和傳統(tǒng)醫(yī)院藥師的區(qū)別在于將藥學(xué)知識更好地應(yīng)用于臨床，在實(shí)際工作中中藥臨床藥師要開展藥學(xué)查房、疑難病例討論等工作，不僅需要背景知識儲備，還需要具有查找資料或文獻(xiàn)等臨床藥師的專業(yè)技能，在筆者學(xué)習(xí)期間，由北京中醫(yī)藥學(xué)會中藥人才培養(yǎng)工作委員會聯(lián)合10家培訓(xùn)基地共同舉辦了“中藥臨床藥師理論集中培訓(xùn)”，筆者從這個(gè)培訓(xùn)中特別受益。此培訓(xùn)授課形式是這10家培訓(xùn)基地的老師輪流給全部學(xué)員授課，每位老師根據(jù)自己的擅長為學(xué)員傳授知識。在工作中特別實(shí)用的是某醫(yī)院柳老師講的文獻(xiàn)檢索。文獻(xiàn)檢索是臨床藥師必備技能和目前自身的短板，老師介紹了常用的國內(nèi)文獻(xiàn)檢索網(wǎng)站：CNKI、維普、萬方醫(yī)學(xué)等等，她不僅將這些使用率較高的數(shù)據(jù)庫做了說明，還根據(jù)文獻(xiàn)來源和更新情況做出比較，指出如何在電腦查閱文獻(xiàn)時(shí)選擇合適的網(wǎng)站。老師還教學(xué)員在查閱文獻(xiàn)時(shí)提煉問題，運(yùn)用PICOS模式，選取關(guān)鍵詞，這樣可以事半功倍。同時(shí)，老師還介紹了很多手機(jī)APP軟件，方便隨時(shí)掌上查閱，特別實(shí)用。講中藥鑒定學(xué)的老師帶著實(shí)物標(biāo)本，不僅有相似飲片鑒別，真?zhèn)物嬈b別，優(yōu)劣藥材鑒別，還有貴細(xì)藥品標(biāo)本讓學(xué)員傳閱。這個(gè)培訓(xùn)納百家之長，讓學(xué)員掌握了基本的臨床藥師能力。如果有講義供學(xué)員預(yù)復(fù)習(xí)，效果可能會更好。

臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)。在學(xué)員進(jìn)入臨床前，根據(jù)藥學(xué)的專業(yè)背景，臨床知識儲備基本為零，踏入臨床科室，什么都不懂，什么都想學(xué)，很可能眉毛胡子一把抓，反而丟失了重點(diǎn)。筆者認(rèn)為在進(jìn)入臨床科室的1～2周先見習(xí)，熟悉臨床工作的模式和節(jié)奏，接下來應(yīng)明確具體自學(xué)的內(nèi)容，有理論學(xué)習(xí)大綱，比如在消化科學(xué)習(xí)，就要依次掌握：常見病種，臨床診斷，常用檢查及數(shù)據(jù)解讀，用藥習(xí)慣等；還可以增加專項(xiàng)藥物學(xué)習(xí)，如陳虹學(xué)習(xí)時(shí)，消化專業(yè)老師逐次安排學(xué)員學(xué)習(xí)：保肝藥使用分析、消化道止血藥應(yīng)用、幽門螺桿菌 (HP)感染相關(guān)抗菌藥物選擇、不同質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的選擇方法、上消化道出血患者如何使用抗凝藥等[5]。在大綱的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，學(xué)習(xí)效果更好。只有具備了基本的臨床知識，才能理解如何用藥進(jìn)而更好地幫助和指導(dǎo)醫(yī)師。

2 重點(diǎn)開展中藥的科普與宣教

中藥臨床藥師對于中藥知識的宣傳普及具有重要的作用。在實(shí)際工作中，中藥臨床藥師的宣教可以分為對患者的用藥教育和對醫(yī)師、護(hù)士等的宣講活動。

2.1 對于住院患者中藥臨床藥師的用藥教育包括在治療期間服藥的時(shí)間、方法、頻次、以及注意事項(xiàng)、服藥后的身體變化。比如服用含鐵的藥物會使大便變黑，患者發(fā)現(xiàn)后不用擔(dān)心。出院帶藥的用藥教育也十分必要，包括服用療程以及復(fù)診時(shí)間等。

2.2 對于門診患者筆者學(xué)習(xí)的醫(yī)院，在門診設(shè)置了用藥咨詢中心，它使藥學(xué)服務(wù)更具有實(shí)際意義。這個(gè)用藥咨詢中心，既是藥物治療管理(MTM)工作平臺，又讓藥師出現(xiàn)在公眾視野，大大拉近了患者與藥師之間的距離。咨詢中心由16名中、西藥師輪流出診，一對一的進(jìn)行用藥咨詢。大眾印象中的藥師總是坐在醫(yī)院冰冷的大理石臺后面發(fā)藥，與患者之間隔著厚厚的玻璃，藥師用藥交待聽不清，排隊(duì)取藥人多也不好意思耽誤時(shí)間多問，但在這個(gè)平臺，患者能夠坐下來與藥師面對面的交流，將心中的疑惑和不解一一道來，藥師專業(yè)耐心地解答讓患者能更安全放心地用藥。而且藥師在服務(wù)過程中積極給患者安慰和疏導(dǎo)內(nèi)心不安全的心理因素[6]，轉(zhuǎn)移患者對病痛的過度注意。在解答患者對藥物的咨詢過程的同時(shí)，能堅(jiān)定患者用藥的信心[7],提高患者的依從性。這種面對面的直接交流，極易獲得理想的宣教效果，營造較好的藥學(xué)服務(wù)氛圍，是臨床藥師積極開展工作的最佳切入口[5]。在這里中藥臨床藥師既能為患者答疑解惑，又能發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)而解決問題，充分體現(xiàn)了中藥臨床藥師的價(jià)值。

2.3 對于臨床中醫(yī)師中藥炮制品的選擇、中藥給付規(guī)則往往把握不是很準(zhǔn)確。中藥臨床藥師可以科普不同炮制品的中藥飲片的性質(zhì)，利于醫(yī)生在制定方案時(shí)參考。在工作中，中藥臨床藥師還可以收集中藥應(yīng)用中的熱點(diǎn)問題，比如“南方紅豆杉”是醫(yī)院新進(jìn)的中藥品種，而功能主治和使用方法，醫(yī)師還存有疑問，中藥臨床藥師就可以盡早掌握，為醫(yī)師提供幫助。

2.4 對于臨床護(hù)士臨床護(hù)士的問題大多關(guān)于靜脈用藥的配置、溶媒選擇是否恰當(dāng)、是否需要避光等等。中藥注射劑的不良反應(yīng)已經(jīng)逐漸引起大家重視，國家相關(guān)部門也相繼出臺了關(guān)于加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床應(yīng)用管理等一系列法規(guī)文件，力求規(guī)范中藥注射劑的使用，保障患者用藥安全[8]。中藥臨床藥師可以科普中藥注射劑的注意事項(xiàng)比如控制滴速、配伍禁忌，單獨(dú)使用、同一通路需沖管等。

3 明確藥學(xué)服務(wù)時(shí)間持續(xù)化

中藥臨床藥師常常要參與臨床查房，開展藥學(xué)查房、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)測等工作。這些對住院患者其實(shí)是一個(gè)持續(xù)化的藥學(xué)服務(wù)過程。以在內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)期間一位患者為例，患者女，50歲，口渴多飲伴乏力8年，加重1周，中醫(yī)診斷：消渴病，氣陰兩虛證、血脈瘀阻證；西醫(yī)診斷：2型糖尿病伴血糖控制不佳。醫(yī)師予二甲雙胍片0.5 g每天3次、阿卡波糖100 mg每天3次、格列美脲2 mg每天1次口服降血糖，中醫(yī)師以生脈飲和玉液湯加減開具藥方，3 d后查房，患者舌苔薄黃，大便不爽，1～2 d行一次，中醫(yī)師開方中加入白虎湯和熟大黃、淡竹葉，清熱瀉火，生津除煩。中藥臨床藥師提示白虎湯中的粳米具有升糖作用，遂藥方中去除粳米，3 d后患者便秘情況未緩解，醫(yī)師予便通膠囊3粒每天2次口服潤腸通便，草藥方中加入肉蓯蓉和白術(shù)，中藥臨床藥師提示便通膠囊中已含有肉蓯蓉和白術(shù)，應(yīng)避免重復(fù)用藥。7 d后患者口渴基本好轉(zhuǎn)，無明顯多食易饑，乏力減輕，血糖平穩(wěn)，予以出院。中藥臨床藥師通過查房，從藥學(xué)角度進(jìn)行分析，調(diào)整藥物，監(jiān)護(hù)患者的整個(gè)住院情況。

在筆者培訓(xùn)結(jié)束回原單位后，筆者作為中藥臨床藥師和中醫(yī)科醫(yī)師一起出聯(lián)合門診。中醫(yī)藥門診工作是病區(qū)工作的延伸，通過藥師與醫(yī)師一起對出院后患者門診復(fù)診，更好了解患者用藥情況，進(jìn)行個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)，使患者受益[3]。比如1例2型糖尿病患者在出院后復(fù)診出現(xiàn)血糖波動，問診后得知患者出院帶的中藥吃完后，因聽信廣告服用中藥消糖靈膠囊，中藥臨床藥師提示此藥非純中藥制劑，含有格列本脲這種西藥降糖藥物，所以在服用醫(yī)師開具的降糖藥物同時(shí)不可一同服用。中藥臨床藥師與醫(yī)師一同出診，有利于藥師培養(yǎng)臨床思維、了解醫(yī)師用藥習(xí)慣，更好地實(shí)施藥物治療管理(MTM)相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)[3]。比如本院一位中醫(yī)師經(jīng)常同時(shí)為一位患者開具2張中藥飲片處方飯前飯后分開服用，筆者并不理解，認(rèn)為傳統(tǒng)方劑一般是一劑分早晚服用，而經(jīng)過溝通，醫(yī)師解釋在慢性病診治過程中從中醫(yī)角度講，主證與次證存在相互轉(zhuǎn)化，且這些變化具有一定的規(guī)律性，聯(lián)合方組既有利于保持經(jīng)方的傳統(tǒng)效果，同時(shí)又有利于彌補(bǔ)單方治驗(yàn)的局限性，是在掌握疾病病癥變化規(guī)律的基礎(chǔ)上更加準(zhǔn)確全面處理疾病的一種有效嘗試。中藥臨床藥師跟隨中醫(yī)師一起出聯(lián)合門診，協(xié)助醫(yī)生診療工作，還能夠?qū)χ兴庯嬈幏竭M(jìn)行實(shí)時(shí)審核、處方使用前與患者溝通、提高患者的依從性，開展個(gè)體化用藥療效與安全性觀察等相關(guān)工作。在聯(lián)合門診后，本院中藥飲片不合格處方率大大降低，患者也少跑路。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)醫(yī)藥不分家，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使得專業(yè)越分越細(xì)，中藥臨床藥學(xué)作為新興的醫(yī)學(xué)分支，未來的路還很長，這需要中藥臨床藥師作為實(shí)踐者貢獻(xiàn)重要力量。中藥臨床藥師應(yīng)立足專業(yè)，發(fā)揮藥學(xué)特長，對中藥知識展開科普與宣教，廣泛傳播科學(xué)安全的用藥知識；在實(shí)踐中對門診、住院患者全程進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，既提高了患者的就醫(yī)感受，而且對治療效果也有改善。中藥臨床藥師應(yīng)攜手醫(yī)師護(hù)士，保護(hù)廣大人民群眾的生命健康。