萬(wàn) 萍 劉 妹

許秀平主任具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在不斷傳承江西名醫(yī)許壽仁的學(xué)術(shù)思想上，也有自己鮮明的治療特點(diǎn)。許主任在臨床上辨證準(zhǔn)確，用藥獨(dú)到，并且常囑患者配合食療以增其效。許主任治婦人之疾，無(wú)論是辨證還是用藥，皆不離肝脾腎三臟以及氣血關(guān)系。筆者有幸跟隨許主任門(mén)診，期間見(jiàn)過(guò)不少受婦科疾患困擾的女性，因治療后笑逐顏開(kāi)，心想事成。現(xiàn)將四則醫(yī)案介紹如下，以望讀者有所裨益。

1 不孕案

謝某，女，30歲。2019年5月18日初診。患者結(jié)婚2年未孕?，F(xiàn)癥：月經(jīng)推后3～4 d，末次月經(jīng)5月13日行，昨日已干凈，量適中，色紅，少夾血塊，行經(jīng)第1天小腹痛，腰酸及乳脹；納可，平日熬夜，寐一般，易急躁，大便3日一行，小便可；面色萎黃，目下青紫；舌體胖大，質(zhì)紅苔黃，脈沉細(xì)弦。證屬脾虛肝旺，氣血不足。法當(dāng)健脾疏肝，益氣養(yǎng)血。方用逍遙散合八珍湯加補(bǔ)腎強(qiáng)腰之品。注意飲食(多食白蓮子)、起居、情志調(diào)理。處方：柴胡6 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，甘草6 g，黨參15 g，生地黃、熟地黃各12 g，白術(shù)10 g，川芎6 g，杜仲10 g，菟絲子15 g。服7劑。6月1日：藥后癥減，排卵期有蛋清樣白帶，二便可。舌脈如前記。守原方加補(bǔ)腎之品，服7劑。二診(6月16日)：即將行經(jīng)，小腹略脹，腰酸，乳房脹，夜臥可，二便平，舌體胖大，質(zhì)紅苔黃，脈沉細(xì)滑。守原方加烏藥、川續(xù)斷、川杜仲，服7劑。三診(6月23日)：藥后6月17日行經(jīng)，5 d干凈，量適中，色紅，痛經(jīng)及乳脹未作，夜臥可，二便平，腰酸，舌體胖大，質(zhì)紅苔薄黃，脈沉細(xì)弦。守原方去調(diào)經(jīng)品，繼服7劑。按此思路調(diào)理3個(gè)月經(jīng)周期，10月22日前來(lái)告知經(jīng)檢查已懷孕。

按：隨著自然及社會(huì)環(huán)境的改變，許多夫妻面臨不孕不育的苦惱。女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月未孕稱(chēng)為不孕癥?！端貑?wèn)·上古天真論》首先提出了“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時(shí)下，故有子”的受孕機(jī)理?！杜埔肌しN子》曰：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在調(diào)經(jīng)之中?！碧拼肚Ы鹨健で笞印肥紫忍岢觥胺踩藷o(wú)子，當(dāng)為夫妻俱有五勞七傷、虛羸百病所致”。古代文獻(xiàn)資料表明正常受孕的機(jī)理，調(diào)經(jīng)種子，不孕的原因歸屬于夫妻雙方。因此在臨床診療婦人之時(shí)，分清主次先后，月經(jīng)不調(diào)者先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)病除，則胎孕可成。本案例患者備孕2年未果，加之工作壓力大，易急躁等皆有肝郁存內(nèi)的表現(xiàn)；平日熬夜，面色萎黃乃有陰營(yíng)暗耗，脾虛失養(yǎng)的體現(xiàn)；許主任考慮求子心切，內(nèi)有肝郁，對(duì)于成功受孕不利。故選用逍遙散為主方加減，從肝脾論治，疏肝解郁，化解積于體內(nèi)之氣。因肝腎同源、腎主生殖，故調(diào)肝之時(shí)再加用杜仲、菟絲子等調(diào)補(bǔ)肝腎之品。古籍早有食補(bǔ)之說(shuō)的記載，許主任常叮囑脾虛患者多食白蓮子，且服藥期間盡量不行房事，待經(jīng)調(diào)后，擇氤氳之時(shí)而合陰陽(yáng)，以利于成孕。根據(jù)許主任的經(jīng)驗(yàn)，凡行經(jīng)前乳房脹痛者，多屬不孕之象，此癥必須治愈，方能受孕。三診之時(shí)，患者痛經(jīng)及乳脹未作，許主任便知離妊娠不遠(yuǎn)，審其臟腑陰陽(yáng)以調(diào)和之，以此治病思想治愈許多不孕患者。

2 崩漏案

單某，女，17歲。2016年8月20日初診。月經(jīng)不調(diào)2年余，有痛經(jīng)史?，F(xiàn)癥：末次月經(jīng)7月底已行，至今未凈，量少，色褐，行經(jīng)第2～3天小腹脹痛，甚則作嘔、畏寒，煩躁；納可，平日熬夜，寐一般，二便可；面色萎黃，舌體稍大質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)滑。證屬脾虛肝旺，氣血不足。法當(dāng)健脾疏肝，益氣攝血。方用丹梔逍遙散合八珍湯加活血止血之品；輔以自制穴位貼(崩漏貼)貼于隱白、太沖、交信、三陰交、中極；注意飲食、起居、情志調(diào)理。中藥處方：柴胡6 g，炒白芍10 g，當(dāng)歸6 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g，薄荷3 g，牡丹皮4 g，焦梔子4 g，黨參15 g，陳皮6 g，生地黃12 g，炒蒲黃(布包)6 g，益母草6 g，茜草6 g，海螵蛸15 g，三七粉(沖服)6 g。服7劑。二診：藥后第4天陰道流血止，無(wú)不適，守上方去活血止血之品。囑患者若服藥期間有陰道流血，勿緊張，可能處于行經(jīng)期，中藥仍繼續(xù)服用。

按：治崩三法(塞流、澄源、復(fù)舊)是眾多醫(yī)家治療崩漏病的治法，許主任治療崩漏也遵循此法。值得注意的是我?guī)熢谠\病之時(shí)常提醒醫(yī)家要分清是正常經(jīng)血下行還是非時(shí)之血，是崩還是漏，是補(bǔ)之還是瀉之，是用收斂止血藥還是活血止血藥等，而不是一味的悶著頭看病。若不能正確辨識(shí)，行經(jīng)之血誤為非時(shí)之血而用補(bǔ)澀之品，則留瘀無(wú)疑。所以臨床診病，多全方面思考，而不是見(jiàn)血?jiǎng)t止。許主任對(duì)于婦人之疾喜用疏肝健脾的藥方，本案例考慮到患者所處生理特點(diǎn)及誘發(fā)因素，選用逍遙散為主方加減?；颊吣I氣初盛，存在腎精不足，沖為血海，虛則不能固攝陰血而血溢脈外，因臨近高考，學(xué)習(xí)緊張，肝氣郁結(jié)而失疏泄。本案崩漏之時(shí)長(zhǎng)、色褐，加上許主任經(jīng)驗(yàn)之談，在疏肝解郁的逍遙散上增用炒蒲黃、茜草、海螵蛸、三七粉活血止血藥，契合瘀血不去新血不來(lái)之理。趙慧等[1]亦指出暴崩宜固，久漏宜清。許主任不僅在中醫(yī)中藥辨證上準(zhǔn)確，且善用中醫(yī)外治法協(xié)同治療，效果顯著。穴位貼敷具有藥物和穴位的雙重調(diào)節(jié)作用，且操作方便。案例中所選穴位著眼于肝脾腎及任脈，在《針灸大成》里均指明隱白、太沖、三陰交、交信、中極均可止漏下之血。此外，許主任亦叮囑患者須情志舒暢，告知就診者可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法也是許主任常做之事。

3 帶下案

王某，女，27歲。2016年5月15日初診。宿患月經(jīng)不調(diào)，感帶下如水樣5 d?，F(xiàn)癥：末次月經(jīng)4月底已行，8 d干凈，量適中，色紅，行經(jīng)第1天小腹墜痛、腰酸；近日感帶下量多，如水樣，納可，平日熬夜，寐一般，大便偏軟，小便可；手欠溫，面色萎黃，目下青紫；舌紅苔薄白，脈沉細(xì)弦，證屬脾腎兩虛，帶脈失約。法當(dāng)健脾補(bǔ)腎，收澀止帶。方用完帶湯加減；注意飲食(可每餐服食白蓮子5枚)、起居、情志調(diào)理。中藥處方：蒼術(shù)6 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，黨參15 g，炙甘草5 g，車(chē)前子12 g，柴胡6 g，白芍10 g，山藥15 g，荊芥6 g，白果10 g，芡實(shí)15 g，金櫻子15 g，菟絲子10 g，白蓮子15 g。服7劑。藥后帶下可，大便較前好轉(zhuǎn)，日1次；無(wú)不適。

按：帶下病主要與脾虛或濕邪有關(guān)，即有外因亦有內(nèi)傷。筆者跟診期間發(fā)現(xiàn)，對(duì)比月經(jīng)量、時(shí)長(zhǎng)、周期等問(wèn)題為主訴的患者，很少以帶下問(wèn)題特意尋許主任治療，除非是瘙癢難耐、帶下多如水樣，經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效者轉(zhuǎn)診于此。然本案例患者細(xì)問(wèn)病史有帶下如水樣，此屬脾虛不健，帶脈失約的臨床表現(xiàn)。若先以補(bǔ)益之品調(diào)其經(jīng)，恐脾虛不耐受。故許主任急則治其標(biāo)，先療其帶下，待脾胃運(yùn)化正常，再調(diào)整思路。方以補(bǔ)脾疏肝、化濕止帶的完帶湯[2]，白術(shù)、山藥為君，補(bǔ)脾祛濕，且山藥有固腎止帶之功；為加強(qiáng)止帶之力，再配以白果、芡實(shí)、金櫻子，有酸澀收斂的作用；菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)，白蓮子健脾，肝脾腎三臟調(diào)和，帶下則止。藥食同源，許主任另囑咐患者燉服白蓮子達(dá)健脾之效?；颊邚?fù)診之時(shí)便告知藥后帶下好轉(zhuǎn)，無(wú)不適。許主任診病甚是仔細(xì)，中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切都一一注重，且不忘觸診其肌膚，只有將病情分析透徹，方可準(zhǔn)確用藥，才能藥到病除。

4 閉經(jīng)案

徐某，女，31歲。2017年5月10日初診?；颊咴陆?jīng)3個(gè)月未行?，F(xiàn)癥：末次月經(jīng)2月初，平素月經(jīng)規(guī)律，量中，色紅，經(jīng)前感乳房脹痛、煩躁，伴腰酸。近2個(gè)月因家中事由感煩躁，喜嘆息，乳房脹痛時(shí)作，納一般，寐安，二便平。面色萎黃，舌紅苔薄黃邊有瘀斑，脈弦細(xì)。證屬肝郁氣滯，瘀血內(nèi)阻。法當(dāng)疏肝解郁，行氣化瘀。方用逍遙散加減；注意飲食、起居、情志調(diào)理。中藥處方：柴胡6 g，白芍、赤芍、當(dāng)歸各10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，川芎6 g，杜仲10 g，菟絲子12 g，醋香附12 g，玫瑰花10 g，牡丹皮8 g，焦山楂10 g，雞內(nèi)金15 g，益母草15 g，服7劑。二診：藥后第4天行經(jīng)，尚未干凈，量少，色黯紅，乳房脹痛好轉(zhuǎn)，余無(wú)不適，守上方繼服7劑。

按：閉經(jīng)有虛實(shí)之分，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之。臨床辨認(rèn)患者屬虛屬實(shí)后，采用相應(yīng)的治法用藥就可收獲奇效。對(duì)于虛證許主任喜用歸脾湯、八珍湯等加減來(lái)補(bǔ)益氣血，實(shí)證則以逍遙散為主，臨床中純虛、全實(shí)者雖不少見(jiàn)，但仍以虛實(shí)夾雜者為多，須靈活運(yùn)用。本案例患者以實(shí)證為主，煩躁、乳脹及舌邊有瘀斑為肝郁氣滯血瘀之體現(xiàn)，使用血中之氣藥的川芎，“氣病之總司，女科之主帥”的香附，共同達(dá)到行氣調(diào)經(jīng)的作用。益母草活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載雞內(nèi)金能“治痃癖癥瘕, 通經(jīng)閉”[3]，諸藥配伍，共奏其效，故復(fù)診之時(shí)月經(jīng)復(fù)潮。

5 總結(jié)

許秀平主任診病之時(shí)常會(huì)指點(diǎn)到，女性無(wú)非關(guān)乎氣血，臟腑之中以肝脾腎為主。氣血、肝脾腎為兩個(gè)主干，那氣血之間的分支又可按虛實(shí)來(lái)擴(kuò)展，肝脾腎亦是如此。這亦與哈荔田的思想學(xué)術(shù)有相同見(jiàn)解[4,5]。臨床案例往往與專(zhuān)業(yè)書(shū)本有差異，其中虛虛實(shí)實(shí)難以區(qū)分，授之以魚(yú)，不如授之以漁，把辨證思路講明朗了，看病也不怕了。許主任治療婦科疾病之妙遠(yuǎn)不止我所例舉，選取病案也并非完全精妙，然皆可感吾師臨床辨證思路，以望后者能有所裨益。