朱悅 季國忠 楊麗華

近年來，隨著人們生活水平的提高，生活、飲食方式的改變，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病人數(shù)大幅增加，現(xiàn)全球患病率大約在25%左右，其中10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)，與非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)相比，NASH患者中肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生率明顯增高，預(yù)計到2020年NASH所引起的肝硬化將成為肝移植的第二大常見原因[1, 2]。因此，對NASH的早期診斷干預(yù)至關(guān)重要。目前肝活檢仍然是診斷非酒精性脂肪肝的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性、出血、費用等缺點，常不為病人所接受，故NASH的無創(chuàng)診斷評估就顯得尤為重要，本文將對非酒精性脂肪性肝炎的無創(chuàng)診斷評估研究進(jìn)展作一綜述。

一、血清生物標(biāo)志物檢查

(一)肝功能 ALT、AST、GGT是臨床上評價肝功能的最常用指標(biāo)，目前NAFLD已成為肝酶異常的最常見病因之一。但也有文獻(xiàn)指出接近三分之一的病人肝酶不會出現(xiàn)升高，且隨著NAFLD的發(fā)展及纖維化的發(fā)生，ALT可能會逐漸趨于正常[2-3]，故肝功能正常并不能完全排除NAFLD。但當(dāng)其聯(lián)合年齡、性別、BMI、血脂、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、高血壓等一些臨床指標(biāo)，可大大提高診斷效率，如目前常用的評分模型FLI、NLFS、FIB-4、BARD、APRI、FibroMeter等對NAFL、NASH、纖維化的診斷均具有明顯應(yīng)用價值[4-6]。

(二)CK-18 CK-18是目前區(qū)分NAFLD和NASH最有前景的指標(biāo)之一，其與細(xì)胞的凋亡、壞死密切相關(guān)。Aida等[7]在116例NAFLD患者中進(jìn)行了一項研究，他們發(fā)現(xiàn)診斷NAFL和NASH的最佳cut-off值分別是230 U/L和270 U/L，診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89%、65%、34%、97%和64%、76%、72%、67%。許多其他相關(guān)研究[8-9]也都證實了CK-18在評估NASH上具有明顯意義。近日也有一meta分析[10]顯示CK-18診斷NASH的敏感度、特異度僅68.4%、74.2%，當(dāng)結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)形成評分系統(tǒng)則其診斷的敏感度及特異度可達(dá)到80%以上。如MACK-3評分(包含hoMA、AST、CK-18)在診斷伴有纖維化的NASH上顯示出了其獨特的優(yōu)勢[11]。盡管如此，當(dāng)前CK-18因其敏感度、特異度較低、臨床試驗樣本量較少、診斷cut-off值差異等問題，導(dǎo)致了其尚未能在臨床上廣泛應(yīng)用，未來還需要更多的試驗研究來證明其在診斷NASH上的價值。

(三)炎癥標(biāo)志物 炎癥標(biāo)志物主要包括IL-8、TNF-α、hs-CRP、CXCL10等。早在2011年Zimmermann E等[12]進(jìn)行的一臨床研究就顯示hs-CRP與脂肪變性密切相關(guān)，且與BMI指數(shù)有一定的正相關(guān)性，但其在評估肝臟脂肪變性上沒有明顯特異性，不能用于區(qū)分NAFL和NASH。多個研究分析[13-15]表明IL-8在NAFLD相關(guān)肝纖維化、肝癌中的水平較正常人都有所增高，提示炎癥過程在NAFLD發(fā)展過程中起到一定的作用。TNF-α診斷NASH的敏感度和特異度分別為72%、76%[16]。Zhang等[17]進(jìn)行的一項基礎(chǔ)實驗已證明CXCL10與肝臟的小葉炎癥相關(guān)，是NASH的獨立危險因素，且同時進(jìn)行的臨床診斷試驗也顯示出CXCL10在區(qū)分NASH和NAFL上有意義(AUC為0.68)。上述炎癥標(biāo)志物在診斷NAFLD上已顯示出一定的價值，當(dāng)機(jī)體其他器官組織發(fā)生炎癥時，上述炎癥標(biāo)志物也會發(fā)生變化，在診斷NASH的準(zhǔn)確性及敏感性方面之后還需要更進(jìn)一步的研究。

(四)代謝相關(guān)標(biāo)志物 有部分學(xué)者認(rèn)為NASH發(fā)生發(fā)展可能與糖脂代謝過程有一定的相關(guān)性。代謝相關(guān)標(biāo)志物目前研究較多的有脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、視黃醇結(jié)合蛋白4、FGF21等。He等[18]進(jìn)行的一項meta分析指出FGF21與NASH有明顯的相關(guān)性，但其診斷的敏感度和特異度僅分別為62%、78%，當(dāng)FGF21與CK18等其他血清指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行診斷時，其敏感度和特異度可分別達(dá)到92%、85%，說明了FGF21對NASH診斷方面存在一定價值。NASH患者的脂聯(lián)素水平較正常人低，其診斷NASH的AUC可達(dá)到0.71[16]。瘦素、抵抗素、視黃醇結(jié)合蛋白等在肝臟損傷的過程中起到一定的作用，但同時這些標(biāo)志物可能與多種臟器的代謝相關(guān)，特異性不高，各臨床研究結(jié)果也并不完全一致，診斷價值有待更深入的研究，目前尚不能成為診斷NASH的準(zhǔn)確指標(biāo)。

二、遺傳標(biāo)志物

隨著全基因組關(guān)聯(lián)分析(genome-wide association studies，GWAS)的快速發(fā)展，NAFLD在基因遺傳學(xué)方面的發(fā)病機(jī)制得到了更為深入的研究。目前PNPLA3、TM6SF2基因及mircoRNA已經(jīng)得到了較為廣泛的研究。PNPLA3 rs738409 及 TM6SF2 rs58542926已明確為NAFLD的獨立危險因素[19]。一項納入了21項研究、14 266例受試者的meta分析[20]指出與rs738409 CC基因型相比，GG基因型的患者ALT水平明顯升高，且更易患NASH。PNPLA3 rs738409降低了甘油三酯水解酶的活性，引起了體內(nèi)甘油三酯水平的升高，這可能是攜帶有PNPLA3基因患者發(fā)生NAFLD的相關(guān)機(jī)制。除此之外，Sun DQ等[21]進(jìn)行的一研究發(fā)現(xiàn)攜帶有PNPLA3 rs738409的NAFLD患者早期發(fā)生腎臟損傷的風(fēng)險也明顯升高。TM6SF2參與了肝細(xì)胞VLDL的分泌，TM6SF2 rs58542926的高表達(dá)導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯的大量堆積，這會引起非酒精性脂肪肝的發(fā)病風(fēng)險增加。目前已證明PNPLA3、TM6SF2基因與NASH發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)，但由于費用、檢測技術(shù)等問題，臨床上目前尚未能廣泛檢測。mircoRNA是一類在轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)節(jié)靶基因表達(dá)的小非編碼RNA，長度通常為19～21核苷酸[22]。在眾多的mircoRNA中，其中最可能與NAFLD發(fā)病機(jī)制相關(guān)、研究最多的主要是microRNA-122(miR-122)。有文獻(xiàn)報道，miR-122診斷NASH的AUC為0.71[6]。另外有研究[22]發(fā)現(xiàn)NASH患者血清中的miR-122水平明顯上調(diào)，是NAFL患者的3.1倍；但在肝組織中其水平較NAFL患者卻下調(diào)了10倍，且與肝臟的纖維化過程明顯相關(guān)。這種差異性使microRNA成為未來診斷NASH的潛在標(biāo)志物之一。

三、影像學(xué)檢查

(一)超聲 超聲檢查因其操作簡單、安全、價廉等優(yōu)勢，成為當(dāng)前篩查脂肪肝的首選影像學(xué)檢查。然而，超聲診斷脂肪肝也存在一定的限制性，其對輕度脂肪肝的診斷效果較差、無法準(zhǔn)確定量，且不能區(qū)分NAFL和NASH患者。一項納入了49項研究、4 720例觀察者的薈萃分析[23]發(fā)現(xiàn)超聲檢測中、重度脂肪肝的敏感度可達(dá)91%，但當(dāng)其檢測包括所有程度的脂肪肝時(包括肝臟脂肪含量<20%時)，其敏感度即會下降至65%。此外，操作者的經(jīng)驗、水平、主觀性、腸內(nèi)氣體等因素都會影響超聲診斷的準(zhǔn)確性，但不可否認(rèn)的是超聲對脂肪肝的初篩、初步排除肝癌、膽管結(jié)石、肝硬化等疾病具有明顯價值。

(二)瞬時彈性成像(Transient Elastography,TE) TE可以通過測定剪切波的傳播速度，來計算肝臟的彈性值(LSM),從而評估肝臟的纖維化程度。彈性數(shù)值越大，肝臟硬度越大，纖維化程度也越高。一臨床研究[24]表明TE診斷進(jìn)展期纖維化的AUC為0.87，明顯優(yōu)于APRI、FIB4、NAFLD score等纖維化評分模型。我國指南[1]也指出TE可用于排除NAFLD合并進(jìn)展期纖維化。此外，TE還可以檢測受控衰減參數(shù)(CAP)，即超聲在脂肪傳播中的衰減速率，從而間接評估肝臟的脂肪變性程度。CAP值越大，表示肝臟的脂肪變性程度也越高。Echosen公司提供的FibroScan中診斷不同程度肝脂肪變性的CAP臨界值分別是：無脂肪肝<238 dB/m、輕度238～259 dB/m、中度260～292 dB/m、重度≥293 dB/m。PU K等[25]研究的一薈萃分析提示CAP對輕、中、重度肝脂肪變診斷的AUC分別為0.96、0.82、0.70。這提示與普通超聲檢查相比，TE對輕度脂肪肝的的診斷價值更高。但臨床上運用FibroScan檢測時，其準(zhǔn)確性易受到BMI、腹水等影響。

(三)磁共振波譜成像(Magnetic Resonance Spectroscopy,MRS) MRS是基于MRI發(fā)展起來的新型影像學(xué)診斷技術(shù)，它可以對脂肪肝進(jìn)行定量診斷。目前運用較多的主要是質(zhì)子磁共振波譜成像(1H-MRS)，通過計算磁場中形成的脂峰和水峰比值來評估肝臟脂肪含量。1H-MRS對5%脂肪變也具有很高的敏感度，是無創(chuàng)診斷NAFLD肝臟脂肪含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。高琪等[26]一研究指出1H-MRS診斷輕、重度脂肪變的AUC分別為0.955、0.972，且其與病理脂肪變分級有明顯的相關(guān)性。MRS的臨床實際應(yīng)用受到費用、檢查時長、呼吸屏氣、體內(nèi)存在金屬、抽樣誤差等因素的限制，當(dāng)前主要用于臨床研究。

四、總結(jié)

綜上所述，非酒精性脂肪性肝病的患病率逐年提升，早期無明顯特異癥狀，當(dāng)其逐步發(fā)展成為肝硬化、肝癌時，預(yù)后往往較差且無法逆轉(zhuǎn)。因此早期診斷NASH并及早干預(yù)就顯得尤為重要。肝組織病理活檢仍然是診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然目前尚沒有一種無創(chuàng)診斷方法可代替肝活檢，但血清學(xué)、影像學(xué)、基因遺傳等檢查已取得了一定的進(jìn)展并在不斷探索中，相信隨著對NASH發(fā)病機(jī)制更深入的研究，未來可以獲得一種簡便、經(jīng)濟(jì)、有效、無創(chuàng)的診斷方法。