王明鋒 李光耀 賈利猛 歐云崧

膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石，流行病學(xué)調(diào)查顯示，膽總管并膽囊結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較高，可達(dá)18%，傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)明顯、住院周期長(zhǎng)等缺陷[1-2]。腹腔鏡、十二指腸鏡目前應(yīng)用較廣，其中內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)較為常見，但二者聯(lián)合的時(shí)間間隔存在較多爭(zhēng)論，國(guó)內(nèi)外自數(shù)小時(shí)內(nèi)至數(shù)周或數(shù)十周均有報(bào)道[3-4]。而縮短二者時(shí)間間隔可降低膽囊結(jié)石再次排入膽管風(fēng)險(xiǎn)，但EST后過(guò)早行LC會(huì)增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，可能誘發(fā)膽管炎、消化道出血等并發(fā)癥；而EST后若延遲行LC，則可能會(huì)增加膽囊結(jié)石脫落侵入膽總管風(fēng)險(xiǎn)，引起膽道梗阻等并發(fā)癥，可見明確二者時(shí)間間隔尤為重要[5]。為此，本研究選入北京市海淀醫(yī)院普通外科165例相關(guān)患者，開展不同手術(shù)間隔時(shí)間下兩組手術(shù)相關(guān)差異。

資料與方法

一、 一般資料

所納入165例膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石者均選自北京市海淀醫(yī)院普通外科近3年收治患者，納入時(shí)間段2016年7月—2019年7月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診[6]；②結(jié)石達(dá)5枚及以下，膽總管結(jié)石直徑達(dá)2.5 cm及以下；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成EST而擇期行LC者；②EST前已接受LC治療；③腹腔黏連無(wú)法手術(shù)；④既往有上消化道重建手術(shù)史，無(wú)法十二指腸鏡檢者；⑤急性膽管炎及膽囊惡性疾?。虎夼K器功能不全；⑦妊娠、碘過(guò)敏。所有患者均先行EST后擇期行LC，按兩種術(shù)式間隔時(shí)間分為觀察組(EST后48～72 h內(nèi)行LC，82例)和對(duì)照組(EST后72 h后行LC，83例)，觀察組男/女：39/43例，年齡(45.20±17.04)歲，膽總管結(jié)石直徑(1.03±0.54)cm，術(shù)前ALT、TBil分別(28.42±9.12)U/L、(16.53±5.37)μmol/L，膽總管擴(kuò)張程度(11.26±2.61)mm。對(duì)照組男/女：33/50例，年齡(45.77±17.66)歲，膽總管結(jié)石直徑(1.20±0.74)cm，術(shù)前ALT、TBil分別(25.78±8.55)U/L、(15.29±5.14)μmol/L，膽總管擴(kuò)張程度(11.28±2.55)mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 方法

觀察組EST后48～72 h內(nèi)行LC，對(duì)照組EST后72 h后行LC，兩組手術(shù)方法相同，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。①EST：做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)口腔置入ED-530XT十二指腸鏡探查，插鏡達(dá)十二指腸降段，觀察是否存在十二指腸憩室等，行膽管插管。膽汁抽取后注入造影劑，采用血管造影機(jī)(Innova 3100-IQ，GE)行膽管逆行造影。按造影圖像判斷膽道形態(tài)、乳頭形態(tài)及結(jié)石位置、數(shù)量、大小，根據(jù)情況決定是否行乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)或EST，EST切開長(zhǎng)度維持0.5～1.0 cm。膽管結(jié)石直徑小于8 mm者行單獨(dú)內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)+乳頭括約肌小切開取石，直徑為8 mm及以上者行內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)+EST取石，結(jié)石直徑>1.5 cm者待碎石網(wǎng)籃碎石后取石實(shí)施膽管造影，判斷無(wú)結(jié)石后按患者病情放置膽管支架或行鼻膽管引流，膽汁引流通暢后拔鏡。②LC：頭高足低位，對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈依次游離、夾閉等處理后取出膽囊，并按其出血等狀況選擇溫氏孔引流管放置。術(shù)后采用10%甲醛溶液行膽囊標(biāo)本固定，在膽囊壺腹區(qū)炎癥明顯處將病理切片取出，低倍鏡下分析標(biāo)本切片是否存在中性粒細(xì)胞，高倍鏡下分析中性粒細(xì)胞數(shù)目。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師分別于15個(gè)高倍鏡視野中計(jì)數(shù)，以兩個(gè)計(jì)數(shù)平均值為最終結(jié)果。需要注意的是，為確保膽囊壺腹區(qū)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)準(zhǔn)確，術(shù)中主刀醫(yī)師盡可能行膽囊壺腹區(qū)均勻用力牽拉，牽拉時(shí)間、次數(shù)盡可能維持一致，禁止過(guò)度牽拉。術(shù)后常規(guī)間苯三酚解痙、杜冷丁止痛等。

三、 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)指標(biāo)，包括LC術(shù)時(shí)間、LC術(shù)中出血量、住院總時(shí)間、肛門排氣，記錄中轉(zhuǎn)開腹及相關(guān)并發(fā)癥，并比較兩組標(biāo)本切片中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組LC手術(shù)時(shí)間、LC術(shù)中出血量、住院總時(shí)間、LC術(shù)后肛門排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

二、 兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較

觀察組中轉(zhuǎn)開腹率為3.66%(3/82)，對(duì)照組為14.46%(12/83)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.821，P=0.016)。

三、 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.54%，對(duì)照組為13.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

四、兩組標(biāo)本切片中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

觀察組標(biāo)本切片膽囊壺腹區(qū)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為(3.50±1.25)個(gè)/15HPF，顯著低于對(duì)照組的(8.74±3.12)個(gè)/15HPF(χ2=14.129，P=0.000)。

討 論

針對(duì)膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，以往多數(shù)外科醫(yī)生首選LC+腹腔鏡膽總管取石技術(shù)，保留十二指腸乳頭肌功能、解除患者病痛等優(yōu)勢(shì)明顯[7-8]。但該治療手段不足之處明顯，針對(duì)難耐全麻手術(shù)、既往多次腹部手術(shù)史者，該術(shù)式對(duì)炎癥條件及膽總管直徑有更高要求，且手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，適應(yīng)證明顯受限。近年來(lái)，EST+LC已成為了膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石治療的理想術(shù)式，因EST后不同時(shí)機(jī)行LC可致不同臨床療效，故明確EST后何時(shí)行LC尤為重要。

關(guān)于EST后LC時(shí)機(jī)的選擇，EST后易發(fā)急性胰腺炎等不良事件，多于術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)??；而術(shù)后12 h內(nèi)也易發(fā)高淀粉酶血癥[9]。另有報(bào)道也證實(shí)，EST后48 h內(nèi)屬患者并發(fā)癥高發(fā)期，上消化道出血、急性胰腺炎、膽管炎、十二指腸穿孔等并發(fā)癥常發(fā)[10-13]。而EST后即刻行LC，因EST操作所致十二指腸擴(kuò)張使LC術(shù)中膽囊三角顯露困難，而連續(xù)兩次手術(shù)打擊可能促使患者全身炎癥反應(yīng)加重，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)?；诖?，本研究以EST后48 h為觀察時(shí)間，將EST后相關(guān)并發(fā)癥排除在外，以免其干擾后期LC的實(shí)施。有研究表明，EST后>72 h后行LC，雖可規(guī)避炎癥急性期所致影響，但因Oddi括約肌受損，受損膽總管中出現(xiàn)細(xì)菌定植，致使Calot三角解剖受干擾，可能引起亞急性或慢性期炎癥持續(xù)存在[14]?？梢姡珽ST后72 h后行LC，Calot三角解剖并不會(huì)因推遲間隔時(shí)間而產(chǎn)生利于實(shí)行LC的改變。鐘濤[15]也證實(shí)兩種術(shù)式最佳間隔時(shí)機(jī)為48～72 h，EST后48 h有充足時(shí)間行并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，而72 h后實(shí)行LC手術(shù)難度較大，操作時(shí)間較長(zhǎng)。而觀察組在LC手術(shù)時(shí)間等方面的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯，與上述報(bào)道相符，多因此間隔時(shí)間段內(nèi)膽囊三角區(qū)炎癥輕微，水腫并不明顯，故行LC手術(shù)安全可行。

而EST后患者往往因造影劑及術(shù)中奧狄氏括約肌受損影響，尤其病情復(fù)雜的難治性結(jié)石者，需長(zhǎng)時(shí)間及多次內(nèi)窺鏡操作干預(yù)，可能誘發(fā)肝十二指腸韌帶周圍及Calot三角炎癥及黏連，手術(shù)解剖區(qū)呈纖維化狀態(tài)，干擾術(shù)中Calot三角解剖，致使中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)增加。但因急性炎癥本身可能引起肝十二指腸韌帶周圍及Calot三角炎癥，故本文將急性膽管炎及急性膽囊炎者排除在外。而觀察組3例實(shí)施LC時(shí)由于膽囊與周圍組織臟器緊密黏連，出現(xiàn)相對(duì)模糊的解剖層次，故中轉(zhuǎn)開腹；而對(duì)照組12例患者實(shí)施LC時(shí)因Calot三角區(qū)伴極重炎癥而中轉(zhuǎn)開腹，可能與術(shù)前未完善炎癥評(píng)估、病例數(shù)偏少等有關(guān)。在中轉(zhuǎn)開腹率方面，觀察組偏低，多因與EST后72 h后比較，EST后48～72 h內(nèi)肝十二指腸韌帶炎癥瘢痕化程度、Calot三角水腫程度相對(duì)較輕。而針對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)照組較觀察組高，同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上，與EST后72 h后行LC相比，EST后48～72 h行LC微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為明顯，但本研究缺乏對(duì)膽囊壺腹區(qū)炎癥的有效評(píng)估，且未分析LC術(shù)中黏連程度，故今后需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。