趙凱麗 韋桂源 黃麗芳

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：1193154282@qq.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，廣西百色市 533000)

【提要】 膀胱癌在我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率占據(jù)首位，死亡率較高。目前，手術(shù)是膀胱癌的主要治療方式，而圍術(shù)期的護理對患者的恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科理念是一種包含麻醉學(xué)、外科醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等的交叉學(xué)科理念，近年來逐漸應(yīng)用于外科領(lǐng)域并取得良好效果。本研究就快速康復(fù)外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用的研究進展做一綜述，為制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化的護理計劃提供參考。

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，發(fā)病率為8.05%，死亡率為3.29%[1]，而在美國其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第2位，僅次于前列腺癌[2]。近年來，我國膀胱癌的總體發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升的趨勢，嚴(yán)重威脅患者健康[3]。目前，手術(shù)切除聯(lián)合膀胱內(nèi)化療或免疫治療是膀胱癌的首選治療方法，但同時也引起相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷和機體應(yīng)激，延緩患者康復(fù)，影響患者預(yù)后。因此，膀胱癌患者圍術(shù)期的護理對患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后具有重要意義。快速康復(fù)外科理念是一種包含麻醉學(xué)、外科醫(yī)學(xué)、護理學(xué)等的交叉學(xué)科理念，由丹麥Kehlet教授于20世紀(jì)90年代首次提出，首次用于結(jié)直腸手術(shù)，并且取得良好的臨床療效，其主旨是通過維持術(shù)前正常生理功能和減少術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)從而促進患者早期恢復(fù)[4]。隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，其逐漸應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，如肝膽外科[5]、婦產(chǎn)科[6]、腺體外科[7]、泌尿外科[8]等，并取得一定的成就。本文就快速康復(fù)外科理念在膀胱癌患者圍術(shù)期護理中應(yīng)用的研究進展做一綜述。

1 快速康復(fù)外科理念的術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持 研究發(fā)現(xiàn)，29.2%～48.0%住院患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險[9]。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險是腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、病死率及感染率增加的危險因素[10]。膀胱癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，則容易發(fā)生負(fù)氮平衡和營養(yǎng)吸收障礙，降低機體免疫力，使身體正常防御機制受到破壞導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合不良或感染等[11]。因此，術(shù)前應(yīng)選擇相應(yīng)的營養(yǎng)篩查工具對膀胱癌患者進行營養(yǎng)評估，如歐洲臨床和營養(yǎng)代謝協(xié)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[12]及1994年Ottery提出的惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查工具：患者自評主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[13]。研究表明，通過NRS2002營養(yǎng)評價制定科學(xué)規(guī)范的營養(yǎng)計劃可改善老年膀胱癌患者的營養(yǎng)狀況，減輕患者癌因性疲乏[14]。此外，采用PG-SGA量表進行營養(yǎng)干預(yù)可有效提高膀胱癌術(shù)后患者的營養(yǎng)攝入量，改善其營養(yǎng)指標(biāo)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[15]。

1.2 心理支持與健康宣教 膀胱癌患者對疾病的恐懼、對手術(shù)過程和預(yù)后的擔(dān)憂，以及術(shù)后自我形象紊亂等都會引起患者緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面心理情緒[16]。術(shù)前1天及手術(shù)當(dāng)天可采用由 Zung等[17]編制焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)對患者進行評分,SAS能夠較為準(zhǔn)確地反映有焦慮傾向患者的主觀感受，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分說明患者存在焦慮，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮程度越嚴(yán)重。因此，醫(yī)護人員可根據(jù)SAS的評分結(jié)果對膀胱癌患者給予相應(yīng)的心理支持，做好患者負(fù)性情緒管理，以避免產(chǎn)生不良的臨床結(jié)局。國內(nèi)一些醫(yī)院采用“三句半”信心訓(xùn)練法術(shù)增強泌尿外科手術(shù)患者在環(huán)境、社會、心理及生理等方面的舒適度[18]。吸煙是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)病最常見的危險因素之一，主動吸煙者心肌梗死、術(shù)后心臟驟停、中風(fēng)、深靜脈血栓形成和敗血癥的發(fā)生率較高[19]。有研究表明，泌尿外科患者術(shù)前4～8周通過個人咨詢進行強化戒煙干預(yù)，可降低術(shù)后肺部感染、機械通氣時間以及意外氣管插管的風(fēng)險[20]。此外，為減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，酗酒者應(yīng)在術(shù)前4周禁酒。

1.3 術(shù)前禁飲禁食 長時間的禁飲禁食會增加患者心理壓力，從而導(dǎo)致患者的健康狀況下降[21]。傳統(tǒng)觀念下，圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格限制飲食，而加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)提出，禁飲時間可以推遲到術(shù)前2 h，患者在擇期手術(shù)前2 h可飲用透明液體(包括茶、咖啡、不加牛奶的水)，而禁食時間可延后至術(shù)前6 h[22]。Rege等[23]研究發(fā)現(xiàn)，減少術(shù)前禁食時間可以提高泌尿外科手術(shù)患者的舒適度，減少患者術(shù)前口渴和焦慮。術(shù)前2～10 h給予非糖尿病患者飲用糖類液體可預(yù)防術(shù)中低血糖的發(fā)生，并降低術(shù)后胰島素抵抗等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。有研究證明，在腹部手術(shù)前10 h口服碳水化合物可以減少患者口渴感，提高圍術(shù)期胰島素敏感性，幫助維持體重和肌肉力量[25-26]。

2 快速康復(fù)外科理念的術(shù)中護理

2.1 預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可降低術(shù)后感染發(fā)生率，國內(nèi)快速康復(fù)外科組專家建議膀胱癌患者在術(shù)前30 min至1 h內(nèi)輸注完單劑量抗生素[22]。歐洲泌尿外科協(xié)會指南指出，膀胱癌患者術(shù)前應(yīng)用抗生素應(yīng)同時針對需氧病原體和厭氧病原體，并建議將頭孢呋辛與氨芐西林/倍他拉卡酶抑制劑聯(lián)合甲硝唑使用，長時間手術(shù)(>3 h)或感染風(fēng)險高的患者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24 h；若感染控制欠佳，可將其延長至72 h，以達(dá)到治療效果[27]。此外，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)[28]指出，如果術(shù)中出血量>1 000 mL或手術(shù)時間>3 h，術(shù)中可追加使用抗生素1次。然而，膀胱癌最佳的抗菌預(yù)防措施和持續(xù)時間目前仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還有待于進一步研究。

2.2 術(shù)中體溫管理 在麻醉和手術(shù)過程中，患者可能會出現(xiàn)不受控制的體溫下降(<36℃)。國內(nèi)有學(xué)者對3 132例全身麻醉患者進行研究，結(jié)果顯示術(shù)中低體溫患者的術(shù)后住院時間延長[29]。國外的隨機對照研究及Meta分析顯示，腹部手術(shù)中低體溫會增加出血量、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率及傷口感染率，延長麻醉后蘇醒時間[30-33]。有研究表明，主動加熱策略，如輸入加溫液體或血制品、提高手術(shù)環(huán)境溫度、使用電熱毯等，在維持機體術(shù)中血流動力學(xué)和核心溫度穩(wěn)定方面比被動加熱更有效[34]。研究發(fā)現(xiàn)，除采用被單遮蓋外，術(shù)中使用壓力充氣式保溫毯保溫，可有效預(yù)防行根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生[35]。膀胱癌手術(shù)時間一般>2 h，因此術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫，采取必要的保溫措施，維持正常體溫可預(yù)防機體高耗氧、傷口感染、出血和疼痛的發(fā)生[36]。但現(xiàn)階段我國臨床工作中對于監(jiān)測患者術(shù)中核心體溫尚無明確的制度和流程，護理人員對低體溫監(jiān)測的知識欠缺，還有待于進一步完善。

2.3 術(shù)中液體管理 傳統(tǒng)術(shù)中補液方案包括強調(diào)補充第三間隙的開放液體治療模式和以補液公式加經(jīng)驗評估計算液體需要量，前者補液過多往往引起間質(zhì)性水腫，后者補液過少則導(dǎo)致組織灌注不足。目前推薦采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，具體補液量取決于患者個體化液體需求和容量，實施個體化的補液方案，既避免組織水腫又能維持有效循環(huán)血容量[37]。此外，在膀胱癌患者手術(shù)中，靜脈輸液聯(lián)合早期使用α腎上腺素能受體激動劑，如去甲腎上腺素，可維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。研究表明[22]，腹部手術(shù)中輸注羥乙基淀粉130/0.4溶液，在圍術(shù)期維持體液零平衡和降低吻合口漏風(fēng)險可能具有潛在優(yōu)勢。

3 快速康復(fù)外科理念的術(shù)后護理

3.1 術(shù)后疼痛管理 術(shù)后疼痛管理越來越受到醫(yī)護人員和患者的關(guān)注，然而，現(xiàn)階段患者術(shù)后疼痛仍普遍存在。目前主張多途徑、多藥物的綜合鎮(zhèn)痛模式對術(shù)后疼痛患者進行干預(yù)，主要方式包括超前鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物和患者自控鎮(zhèn)痛等[38]。術(shù)后疼痛是影響早期腸蠕動和延長患者術(shù)后住院時間的重要因素[39]。研究表明，在泌尿外科手術(shù)后2～3 d內(nèi)給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果較好[40]。此外，腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛用于根治性膀胱切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，可促進患者術(shù)后早期胃腸蠕動和肛門排氣，縮短患者術(shù)后住院時間[41]。Warusawitharana等[42]研究發(fā)現(xiàn)，椎旁鎮(zhèn)痛對軀體感覺的鎮(zhèn)痛效果好，而丁哌卡因鞘內(nèi)注射對內(nèi)臟疼痛的鎮(zhèn)痛效果好，以上兩種鎮(zhèn)痛模式在實驗階段取得了一些成果，目前正在進行臨床試驗。還有研究表明，對于開放性手術(shù)，推薦使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類消炎藥物鎮(zhèn)痛方法，而對于腹腔鏡手術(shù)，建議采用局部麻醉傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物方案[22]。但由于患者自身的特異性，如何為膀胱癌手術(shù)患者選擇個體化的鎮(zhèn)痛方案，實現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)需要進一步探討。

3.2 術(shù)后早期進食及下床活動 目前尚無證據(jù)支持膀胱癌術(shù)后長時間禁食對患者恢復(fù)及預(yù)后有益。腹部術(shù)后患者早期進食能夠促進胃腸蠕動速度，預(yù)防菌群失調(diào)和移位[43]。研究表明，膀胱癌患者手術(shù)麻醉清醒后可咀嚼口香糖，不僅可以減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，而且還可以促進胃腸道功能恢復(fù)，其原理是利用類似于假飼法刺激胃腸蠕動[44]。早期下床活動可促進人體新陳代謝，減少呼吸道及泌尿系感染，預(yù)防深靜脈血栓的形成及尿潴留[45]。研究發(fā)現(xiàn)，膀胱癌術(shù)后 6 h 開始協(xié)助患者進行四肢被動活動，并逐漸過渡到下床活動，可以縮短患者術(shù)后住院時間，降低再次入院率[46]。目前，我國護士主要是通過宣教的方式向患者介紹術(shù)后早期下床活動的重要性，但部分護士缺乏相關(guān)的康復(fù)知識，再加上臨床工作繁忙，并不能親自去監(jiān)督、指導(dǎo)和協(xié)助患者下床活動，從而降低患者下床活動的依從性。而國外通常由專業(yè)的康復(fù)治療師對患者進行術(shù)后康復(fù)治療，全程負(fù)責(zé)評估患者活動能力、科學(xué)安排活動量、監(jiān)測活動情況，確保術(shù)后有效的活動鍛煉[47]。因此，護士作為臨床工作的重要力量，今后應(yīng)注重參與和學(xué)習(xí)對康復(fù)訓(xùn)練的培訓(xùn)和相關(guān)知識。

3.3 預(yù)防靜脈血栓形成 膀胱癌患者的手術(shù)時間常常>2 h，且大部分為老年人，是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危人群。中國普通外科圍術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南[48]指出，普通外科預(yù)防靜脈血栓栓塞癥包括藥物預(yù)防(普通肝素、低分子肝素鈣、磺達(dá)肝癸鈉等)和機械預(yù)防(彈力襪、間歇充氣加壓泵等)。Pang等[46]研究表明，膀胱癌患者術(shù)前6～12 h皮下注射低分子肝素鈣直至術(shù)后4周，可以降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓治療及預(yù)防血栓指南推薦使用抗血栓壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并取得良好的成果[49]。苗素琴等[50]研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中使用間歇充氣裝置可有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，顯著改善凝血系統(tǒng)，其效果優(yōu)于術(shù)后使用間歇充氣裝置和醫(yī)用彈力襪。

4 小 結(jié)

快速康復(fù)外科理念是21世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)展的重要方向，然而其在我國泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用還處于初步階段，仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化等指南，其原因有：(1)受傳統(tǒng)觀念影響，我國醫(yī)務(wù)人員對加速康復(fù)外科理念認(rèn)識不足；(2)醫(yī)療硬件設(shè)備和技術(shù)水平未達(dá)到加速康復(fù)理念的要求；(3)目前的泌尿外科加速康復(fù)外科指南推薦內(nèi)容尚缺乏有證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)；(4)快速康復(fù)外科理念仍是個別中心的方案，還沒有形成全國的指南與共識。隨著傳統(tǒng)護理模式向快速康復(fù)護理模式的轉(zhuǎn)變，護士在快速康復(fù)外科護理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。外科護士需要掌握越來越多標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化的護理方式，同時也將迎接新的問題和挑戰(zhàn)。醫(yī)院的管理部門應(yīng)重視快速康復(fù)外科理念在臨床的應(yīng)用及發(fā)展，加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，將快速康復(fù)外科理念與醫(yī)院和患者的實際情況相結(jié)合，探索適合醫(yī)院特色的快速康復(fù)外科管理模式，以適應(yīng)患者日益增長的醫(yī)療服務(wù)水平需要。