趙 偉 鄧華軍 韋敏榮 何 義 譚云飛

(廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學(xué)婦產(chǎn)附屬醫(yī)院/廣西柳州市兒童醫(yī)院骨科，柳州市 545001，電子郵箱：zhaowei1115@163.com)

【提要】 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的疾病之一，病理變化包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位等，若不能早診斷、早治療，隨著年齡增長會逐漸出現(xiàn)股骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致下肢殘疾。髖關(guān)節(jié)造影不但有助于診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，了解髖臼內(nèi)的解剖結(jié)果及評價復(fù)位效果，還能預(yù)測發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后髖臼發(fā)育走向，對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒及早行手術(shù)干預(yù)有一定的參考價值。本文就髖關(guān)節(jié)造影在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用做一綜述。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是兒童骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的疾病之一，包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育性不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位等一系列病理變化[1]，其發(fā)病率占新生兒的1%～3%[2]，目前準(zhǔn)確病因機(jī)制尚不清楚，可能與某些基因高表達(dá)有關(guān)[3]，其高危因素為女性、臀位產(chǎn)、第一胎、襁褓捆腿、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位陽性家族史等[4-6]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位若不能早診斷、早治療，隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)股骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致下肢殘疾[7]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位在新生兒及嬰幼兒期的診斷主要依靠髖關(guān)節(jié)彩超檢查，具有無放射、費(fèi)用低、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，已成為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查的首選檢查[8]。而對年齡大于6個月兒童的診斷主要依靠髖關(guān)節(jié)前后位X線檢查[6]。但髖關(guān)節(jié)彩超及X線平片在治療及診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位均有一定的局限，對于髖關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織填充、軟骨發(fā)育、閉合復(fù)位后是否達(dá)到同心圓復(fù)位等情況的觀察有限。

為更好判斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是否已達(dá)到同心圓復(fù)位，Severin[9]于1941年開始運(yùn)用髖關(guān)節(jié)造影評估發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位效果。近幾十年來，髖關(guān)節(jié)造影技術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用，不但能幫助診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位和了解髖臼內(nèi)的解剖情況，還能評價復(fù)位效果、判斷髖臼發(fā)育走向。本文就髖關(guān)節(jié)造影在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用做一綜述。

1 髖關(guān)節(jié)造影可以了解發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的軟組織病理變化

Le等[10]對17例大年齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)前進(jìn)行髖關(guān)節(jié)造影聯(lián)合髖關(guān)節(jié)MRI檢查，分別測量髖臼上唇長度、關(guān)節(jié)囊厚度、腰大肌、股直肌、臀肌直徑，結(jié)果表明股直肌肥大、髖關(guān)節(jié)囊增厚、髖臼上唇肥大是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的特征性表現(xiàn)。

2 髖關(guān)節(jié)造影可以評價髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位是否達(dá)到同心圓復(fù)位

對于正常髖關(guān)節(jié)，股骨頭和髖臼之間的造影顯像為一條均勻的細(xì)長條帶[11]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行閉合復(fù)位聯(lián)合髖“人”字石膏固定治療，術(shù)中常常需要行髖關(guān)節(jié)造影評判股骨頭是否達(dá)到同心圓復(fù)位[12]，若髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位后術(shù)中造影顯示內(nèi)側(cè)造影池(medial dye pool，MDP)增寬，造影劑分布不均勻，提示股骨頭與髖臼軟骨之間有軟組織填充導(dǎo)致同心圓復(fù)位失敗。Drummond等[13]對35例(48側(cè))年齡18個月以下的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒術(shù)前行髖關(guān)節(jié)造影評估閉合復(fù)位效果，與普通X線片檢查及術(shù)中切開復(fù)位時的病理解剖結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明髖關(guān)節(jié)造影在確定復(fù)位后髖臼深度、骨軟骨結(jié)構(gòu)形態(tài)、了解潛在的阻礙復(fù)位軟組織等方面非常可靠，復(fù)位后測量MDP<2 mm表示復(fù)位良好，如果MDP>4 mm則表示存在半脫位或完全脫位。然而，Race等[14]對59例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示MDP<7 mm是可以接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)MDP>7 mm時髖臼指數(shù)及髖臼中心邊緣角改善較慢，股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高。Leveuf等[15]研究表明，股骨頭一旦達(dá)到穩(wěn)定的同心圓復(fù)位后MDP可逐漸減少，達(dá)到臼頭的最佳匹配才能促進(jìn)髖臼軟骨正常發(fā)育。 Gans等[12]對20例(23側(cè))發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒(年齡為2～24個月)采用全身麻醉下行閉合復(fù)位聯(lián)合髖“人”字石膏外固定治療，術(shù)中常規(guī)行髖關(guān)節(jié)造影并測量MDP值與股骨頭直徑的百分比，術(shù)后立即行髖關(guān)節(jié)MRI檢查證實復(fù)位效果，結(jié)果表明MDP值與股骨頭直徑的百分比為0.6%～15.8%，提示復(fù)位效果較好，建議MDP值與股骨頭直徑的百分比≤16%是可以接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。Lee等[16]對11例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位失敗的患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下切除髖臼橫韌帶而獲得復(fù)位，復(fù)位后均行髖關(guān)節(jié)MRI檢查提示股骨頭已復(fù)位，但術(shù)后有8例因為髖臼前下方盂唇嵌頓而出現(xiàn)半脫位，術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)造影顯示MDP<2 mm，提示股骨頭復(fù)位后MDP是一個動態(tài)變化的過程。

3 髖關(guān)節(jié)造影可以判斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后髖臼發(fā)育走向

Zamzam等[17]對162例(234側(cè))年齡2～18個月(平均7.48個月)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒行閉合復(fù)位治療，術(shù)中行髖關(guān)節(jié)造影測量髖臼軟骨角(acetabular cartilaginous angle，ACA)，隨訪6～11年，發(fā)現(xiàn)對于ACA>24°的患兒應(yīng)需要手術(shù)干預(yù)才能獲得復(fù)位，表明ACA對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后是否需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)是一個比較可靠的觀察指標(biāo)。呂學(xué)敏等[11]采用閉合復(fù)位聯(lián)合髖“人”字石膏外固定治療61例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒(72側(cè)髖關(guān)節(jié))，術(shù)中根據(jù)髖關(guān)節(jié)造影股骨頭頂部充盈缺損的形態(tài)將盂唇軟骨復(fù)合體(labro-chondralcomplex,LCC)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型， 二期更換石膏時，依據(jù)髖關(guān)節(jié)造影后的盂唇軟骨高差比值的大小將LCC的發(fā)育情況分為<0.4組、0.4～0.6組、>0.6組,并分析二者之間的相互關(guān)系，研究結(jié)果表明發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位時髖臼LCC形態(tài)結(jié)構(gòu)有助于判斷髖關(guān)節(jié)最終的發(fā)育情況，二期石膏更換時關(guān)節(jié)造影所獲得的盂唇軟骨高差比值可以較為靈敏地預(yù)測髖臼的發(fā)育，<0.4組的髖臼發(fā)育較好，髖臼指數(shù)明顯低于其他兩組，同時髖臼中心邊緣角明顯大于其他兩組。Zhang等[18]對126例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒采用閉合復(fù)位聯(lián)合髖“人”字石膏外固定治療，閉合復(fù)位后術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影測量股骨頭覆蓋率(femoral head coverage,FHC)根據(jù)股骨頭顯影后與坐骨體的位置關(guān)系分為A、B、C 3種類型，其中A型為股骨頭內(nèi)側(cè)與坐骨體重疊，B型為股骨頭和坐骨切跡相接觸，C型為股骨頭和坐骨切跡相分離；經(jīng)回歸分析結(jié)果表明，術(shù)中髖關(guān)節(jié)造影測量的FHC是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后殘余發(fā)育不良的可供選擇的一個預(yù)測因子，對于FHC≤30%認(rèn)為是不可接受的閉合復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。Satsuma等[19]對70例發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒(73側(cè)髖關(guān)節(jié))進(jìn)行閉合復(fù)位治療，在患兒4歲時行髖關(guān)節(jié)造影測量髖臼中心盂唇邊緣角(center-edge of the acetabular limbus angle,CEALA)，結(jié)果表明發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒采用閉合復(fù)位，在4歲時如果CEALA大于10°，髖臼很可能發(fā)育成為正常的髖臼，如CEALA為0°～10°，髖臼發(fā)育成熟后有可能存在殘余畸形，由此認(rèn)為髖關(guān)節(jié)造影測量CEALA是預(yù)測發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒髖臼發(fā)展趨勢一個可靠的觀察指標(biāo)。

4 小 結(jié)

綜上所述，髖關(guān)節(jié)造影有助于了解發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位軟組織及軟骨的病理變化，評價閉合復(fù)位后是否達(dá)到同心圓復(fù)位，并且可測量股骨與髖關(guān)節(jié)關(guān)系的各種參數(shù)，如FHC、CEALA等對閉合復(fù)位后髖臼發(fā)育走向提供了客觀預(yù)測指標(biāo)，對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒閉合復(fù)位后可能存在髖臼發(fā)育不良的風(fēng)險及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)提供了重要的參考依據(jù)。