陳志霞（黃健玲）

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

子宮肌瘤為女性常見良性腫瘤，好發(fā)于30 ～50歲，生育年齡婦女的發(fā)病率在20%以上[1]。子宮肌瘤早期無典型癥狀，隨著病情進(jìn)展會出現(xiàn)腹部疼痛、盆腔壓迫、月經(jīng)異常、貧血等，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。西醫(yī)治療子宮肌瘤多采用激素藥物治療和手術(shù)治療。激素雖能縮小肌瘤體積，但容易引起閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松等副作用，且停藥后瘤體會繼續(xù)生長；手術(shù)切除能快速清除病癥，但具有創(chuàng)傷性，對患者心理狀態(tài)及生理功能均造成不良影響[3]。中醫(yī)藥治療婦科疾病具有一定的優(yōu)勢。嶺南婦科名醫(yī)黃健玲教授為廣東省名中醫(yī)及全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，專注婦科臨床40載，學(xué)驗(yàn)俱豐，形成了獨(dú)具風(fēng)格的黃氏婦科，對婦科疑難疾病，尤其是子宮肌瘤的診治有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 子宮肌瘤的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無 “子宮肌瘤” 的病名。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)的 “癥瘕” 范疇，指的是下腹部有結(jié)塊，表現(xiàn)為小腹或滿、或脹、或痛的病證[4]。癥瘕通常由多種病因互相影響而致病。黃健玲教授認(rèn)為，因情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀血阻于沖任，致沖任失調(diào)，癥瘕內(nèi)生；或因產(chǎn)時產(chǎn)后，臟虛受寒，或經(jīng)期感受風(fēng)寒濕邪，過食生冷，致冷積結(jié)于下焦，氣血逆亂，損傷沖任，形成癥瘕；或因素體脾虛，或飲食不節(jié)、勞倦傷及脾氣，脾氣虛弱則運(yùn)化失職，行血無力，瘀血阻滯胞宮，發(fā)為癥瘕。故本病病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪實(shí)，血瘀貫穿疾病的始終。

2 分型證治

歷代醫(yī)家對于癥瘕的治療有不同的論述。黃健玲教授認(rèn)為，血瘀貫穿于子宮肌瘤病程的始終，正虛邪實(shí)是其病性特點(diǎn)。因此，治療子宮肌瘤重在活血，扶正與攻伐并用。若正虛邪戀，則扶正為主，輔以攻伐；若正氣充足，則以攻伐為主，顧護(hù)正氣。婦人有月經(jīng)的特殊生理，氣血應(yīng)月相而變化，治療時一是分期論治，分為平時用方和經(jīng)期用方；二是順應(yīng)月經(jīng)周期兼顧月經(jīng)失調(diào)和腹痛等癥狀，選用不同的活血化瘀藥和理氣止痛藥；三是權(quán)衡利弊，充分考慮生育要求與年齡特點(diǎn)。臨證之中，主要分為氣滯血瘀、寒凝血瘀及氣虛血瘀論治[5]。

2.1氣滯血瘀型此型患者病癥特點(diǎn)為：胞宮增大，質(zhì)硬，月經(jīng)先期，色暗紅，量多，夾血塊，伴小腹脹痛，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹悶，或情志抑郁，或心煩易怒，口干不欲飲，面色晦暗，肌膚甲錯。舌暗紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治宜理氣活血、化瘀消癥。

處方用藥如下：（1）非經(jīng)期平時用方采用消癥1 方（自擬）。方藥組成：鱉甲15 g（先煎），三棱、莪術(shù)各10 g，赤芍、牡丹皮、丹參、浙貝母、雞內(nèi)金、夏枯草各15 g，珍珠母30 g。方中用三棱、莪術(shù)可破瘀消癥，赤芍、丹參、牡丹皮活血化瘀，鱉甲、浙貝母、雞內(nèi)金、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)消癥。珍珠母平肝潛陽，善治婦女血證。（2）經(jīng)期用方采用失笑散合二至丸加減。方藥組成：炒蒲黃、五靈脂、枳殼各10 g，女貞子、旱蓮草、白芍各15 g，生地黃20 g，益母草、金櫻子各30 g，三七末3 g（沖服），煅牡蠣30 g（先煎）。方中用炒蒲黃、五靈脂、益母草、三七末可活血祛瘀止血，女貞子、旱蓮草、生地黃、白芍滋腎養(yǎng)陰止血，枳殼理氣止痛，金櫻子、煅牡蠣固澀止血。若月經(jīng)先期者，加桑寄生、菟絲子以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；若心煩易怒、失眠多夢者加夜交藤、五味子以寧心安神；大便干結(jié)者加大黃、厚樸以通腑軟堅(jiān)、活血化瘀；若經(jīng)期小腹痛者加香附、延胡索以理氣止痛。

2.2寒凝血瘀型此型患者病癥特點(diǎn)為：胞宮增大，質(zhì)硬，畏寒肢冷，月經(jīng)先后無定期，量或多或少，色黯，夾血塊，小腹冷痛，得熱痛減，舌淡黯，苔薄白，脈沉澀。治宜溫經(jīng)散寒、化瘀消癥。

處方用藥如下：（1）非經(jīng)期平時用方采用桂枝茯苓丸加減。方藥組成：三棱、莪術(shù)、桂枝各10 g，茯苓、丹參各30 g，當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)各15 g，桃仁12 g，鱉甲15 g（先煎）。方中用桂枝溫經(jīng)散寒，赤芍、丹參、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)破瘀消癥，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，茯苓、白術(shù)健脾化濕和中。（2）經(jīng)期用方采用少腹逐瘀湯加減。方藥組成：吳茱萸、炒蒲黃、五靈脂各10 g，臺烏藥、延胡索15 g，當(dāng)歸12 g，益母草30 g，小茴香6 g，肉桂1.5 g（焗服）。方中用吳茱萸、小茴香、肉桂溫經(jīng)散寒，炒蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、益母草活血化瘀，臺烏藥、延胡索理氣止痛。若正值經(jīng)期量多，加制何首烏、阿膠、三七以養(yǎng)血祛瘀止血；兼脾腎陽虛者加黨參、白術(shù)、黃芪、補(bǔ)骨脂以健脾補(bǔ)腎。

2.3氣虛血瘀型此型患者病癥特點(diǎn)為：胞宮增大，月經(jīng)先期，量多，經(jīng)期延長，甚則量多如崩，或淋漓不止，色淡黯，夾血塊，伴頭暈?zāi)垦?，心悸納呆，神疲乏力，氣短懶言，面色?白晦暗，舌淡黯，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。治宜益氣固沖、活血化瘀。

處方用藥如下：（1）非經(jīng)期平時用方采用消癥2方（自擬）。方藥組成：三棱、莪術(shù)、桂枝各10 g，丹參、赤芍、當(dāng)歸、白術(shù)各15 g，黨參20 g，茯苓30 g，鱉甲15 g（先煎）。方中用白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾固沖，當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀消癥，三棱、莪術(shù)破瘀消癥，桂枝溫經(jīng)散寒，鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)。（2）經(jīng)期用方采用舉元煎合失笑散加減。方藥組成：黨參、黃芪、制何首烏各30 g，炒蒲黃、五靈脂各10 g，益母草30 g，白術(shù)15 g，炙甘草6 g，阿膠15 g（烊），三七末3 g（沖服）。方中用黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾攝血，炒蒲黃、五靈脂、益母草、三七末祛瘀止血，制何首烏、阿膠養(yǎng)血止血。若經(jīng)期小腹疼痛者加臺烏藥、延胡索以理氣止痛；若腰酸耳鳴者，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、金櫻子以補(bǔ)腎固沖；兼心悸者加五味子、酸棗仁以養(yǎng)心安神；若月經(jīng)淋漓不止者加血余炭、烏賊骨以收澀止血。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1病案1 患者蘇某，女，33 歲，因 “月經(jīng)頻發(fā)伴經(jīng)量多1 年” 于2018 年7 月18 日就診，診療卡號：61524229。近1 年來月經(jīng)先期，提前來潮，量多，色暗紅，夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅脹悶，經(jīng)期小腹脹痛，口干不欲飲，大便干結(jié)，面色晦暗，舌黯紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。已婚未育。婦科檢查：外陰陰道正常，分泌物中量，宮頸光滑，子宮后位，增大如孕2+月，質(zhì)地硬，表面不平，活動可，雙側(cè)附件正常。婦科B超提示：子宮增大，子宮肌瘤（后壁5.1 cm × 5.0 cm× 4.4 cm）。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：癥瘕（氣滯血瘀型）。處方如下：（1）平時服用方藥：赤芍15 g，丹參30 g，桃仁12 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸9 g，鱉甲15 g（先煎），大黃9 g，川厚樸12 g，枳實(shí)15 g，菟絲子15 g。（2）經(jīng)期服用方藥：女貞子15 g，旱蓮草15 g，金櫻子30 g，枳殼12 g，白芍12 g，煅牡蠣30 g（先煎），炒蒲黃10 g，五靈脂10 g，益母草30 g，三七末3 g（沖服）。每日1劑，水煎服，復(fù)煎分兩次溫服。隨證加減，大便質(zhì)軟則可去大黃、厚樸、枳實(shí)消脹導(dǎo)滯之品；出血甚時，加三七以增化瘀止血。治療3個月后患者復(fù)診，自訴月經(jīng)量明顯減少，但月經(jīng)仍先期來潮，諸癥明顯減輕。復(fù)查婦科B 超提示子宮肌瘤（后壁5.0 cm × 4.4 cm × 4.1 cm）。婦科檢查子宮體較前縮小。囑繼續(xù)服用3 個月后，月經(jīng)規(guī)律來潮，停藥，定期隨訪。

按：該患者為育齡期女性，患子宮肌瘤后出現(xiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)量多、肌瘤體積較大，未生育者可考慮手術(shù)剔瘤，但肌瘤仍有復(fù)發(fā)可能。育齡期女性患者需權(quán)衡利弊，綜合分析患者年齡、體質(zhì)、生育能力、肌瘤復(fù)發(fā)、手術(shù)創(chuàng)傷和月經(jīng)等情況，年輕未育者可先予藥物調(diào)經(jīng)，以活血消癥為法，且順應(yīng)月經(jīng)周期而施治。本病案患者子宮肌瘤為瘀血內(nèi)停所致，血不歸經(jīng)故經(jīng)來量多，經(jīng)血內(nèi)阻不通故經(jīng)期小腹脹痛。經(jīng)期用方以調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、活血消癥為法，使胞宮瘀血消散，佐以滋腎固腎；平時擬方以行氣活血消癥之法，以攻伐為主，兼以扶正，既可使月事以時下，減少經(jīng)量，改善體質(zhì)，又可使瘤體逐漸消縮。

3.2病案2 患者梁某，女，48 歲，因 “月經(jīng)延后伴量少1年余” 于2018年11月12日就診，診療卡號：63575542。近兩年余患者月經(jīng)出現(xiàn)延后而至，經(jīng)量少而色暗，小腹冷痛，得熱痛減，畏寒肢冷，面色晦暗，舌淡黯，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。婦檢：外陰陰道正常，分泌物較少，宮頸光滑，子宮后位，增大如孕50 d，質(zhì)稍硬，活動可，雙側(cè)附件正常。查抗苗勒氏管激素（AMH）：0.25 ng/mL。婦科B超提示子宮增大，子宮肌瘤（前壁3.0 cm × 2.5 cm × 2.2 cm）。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：癥瘕（寒凝血瘀型）。處方如下：（1）平時服用方藥：桂枝10 g，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白術(shù)15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，鱉甲15 g（先煎）。（2）經(jīng)期服用方藥：桂枝10 g ，茯苓30 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，白術(shù)15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，鱉甲15 g（先煎），臺烏藥12 g，吳茱萸6 g，小茴香6 g。隨證加減，如腰酸甚時，加牛膝、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰。治療1 年，患者諸癥改善，1 年后患者絕經(jīng)。絕經(jīng)3 個月后復(fù)查婦科B 超，結(jié)果提示子宮大小正常，前壁肌瘤1.5 cm × 1.5 cm × 1.2 cm。

按：該患者已近七七之年，腎水已虧，天癸竭，外因寒氣客于子門，瘀血凝結(jié)，阻滯胞宮而成癥瘕，阻礙新血化生，血海不得滿溢，故月經(jīng)延后且稀少。對于圍絕經(jīng)期女性，當(dāng)遵循 “五旬經(jīng)水未斷者，應(yīng)斷其經(jīng)水，癥結(jié)自縮” 的原則，運(yùn)用中醫(yī)藥辨治，使患者平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)，絕經(jīng)后則癥瘕可消。患者正虛而邪實(shí)，平時以溫經(jīng)散寒、活血消癥為法，扶正祛邪，以控制肌瘤生長，經(jīng)期則養(yǎng)血活血、溫經(jīng)散寒，使諸癥緩解，促使天癸絕，過渡至絕經(jīng)，則瘤體隨之縮消。

4 結(jié)語

子宮肌瘤是常見病、多發(fā)病，常因特殊部位的肌瘤而影響生育或?qū)е略陆?jīng)異常。子宮肌瘤好發(fā)于育齡期女性，對于有生育要求的女性，應(yīng)尋找既能緩解癥狀甚至使肌瘤消散，又能保留生育功能的治療方法[6]。黃健玲教授認(rèn)為，鼓勵年輕未育女性先試孕，盡量避免手術(shù)，如有手術(shù)指征，則行保留生育功能的術(shù)式，盡量減少對生育功能的影響，術(shù)后順應(yīng)月經(jīng)周期使用藥物，卵泡期可予補(bǔ)益腎氣、活血消癥中藥，使血海滿盈，黃體期重在調(diào)經(jīng)助孕，適當(dāng)選用補(bǔ)腎養(yǎng)血中藥，減少攻伐之品，盡量不用破瘀消癥中藥，以免妨礙孕卵著床。對于進(jìn)入更年期的女性，可定期觀察，治療兼癥，平穩(wěn)過渡到絕經(jīng)期，以期肌瘤萎縮消散。如絕經(jīng)后肌瘤仍迅速增大，則建議手術(shù)治療。同時，要加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)：一是要保持心情舒暢，避免氣機(jī)不暢而胞宮瘀血阻滯；二是均衡飲食，不濫用補(bǔ)品和保健品，如雪蛤、蜂王漿等補(bǔ)品，也不宜貪涼喜冷，使寒邪入侵，阻滯胞宮，刺激肌瘤快速增大；三是要堅(jiān)持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)變性則應(yīng)考慮調(diào)整治療方案，切勿認(rèn)為絕經(jīng)后肌瘤必然縮小或消失，錯過治療時機(jī)。