張濤， 吳喜華， 李偉林， 李華娟， 李芳斕 （魏志軍）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中醫(yī)院肛腸科，廣東深圳 518000）

肛門(mén)瘙癢[1]是肛腸科患者最常提出的主訴之一，大多數(shù)患者為中年女性。幾乎每個(gè)成年人都有過(guò)肛門(mén)瘙癢的體驗(yàn)。肛門(mén)瘙癢繼發(fā)于痔瘡、肛裂、直腸炎、肛竇炎等肛腸疾病的，稱為繼發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥。部分肛門(mén)瘙癢患者無(wú)明確的原發(fā)疾病，則稱為原發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥，臨床上常常被誤診為普通濕疹，需仔細(xì)甄別，方可治療得當(dāng)，取得滿意的臨床效果。目前臨床上針對(duì)特發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥較為棘手，暫無(wú)特效治愈方法，西醫(yī)大多采用抗組胺藥物、注射封閉麻醉[2-4]、肛周皮神經(jīng)阻斷術(shù)[5-6]等以減輕癥狀，但無(wú)法治愈，容易反復(fù)。中醫(yī)藥治療肛門(mén)瘙癢有一定的優(yōu)勢(shì)，中藥內(nèi)服外洗具有不手術(shù)、無(wú)傷害、簡(jiǎn)便效廉等優(yōu)點(diǎn)。魏志軍教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市中醫(yī)院）肛腸科主任醫(yī)師，深圳市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)專業(yè)肛腸專業(yè)委員會(huì)主任委員，深圳市名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事肛腸科臨床、教學(xué)、科研30 余年，擅治成人頑固性便秘、慢性盆腔疼痛綜合征、肛門(mén)瘙癢癥、混合痔、肛周膿腫、肛裂、復(fù)雜性肛瘺、直腸息肉等肛腸疾病。魏志軍教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出內(nèi)服方 “托里愈瘍湯” 和外用熏洗方治療原發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥，療效顯著?，F(xiàn)將其辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合診治肛門(mén)瘙癢癥

針對(duì)肛門(mén)瘙癢癥的診治，魏志軍教授主張首先應(yīng)辨別其性質(zhì)，明確是繼發(fā)性還是特發(fā)性。雖然 “瘙癢” 癥狀是明確的，但必須詳細(xì)了解其發(fā)生特點(diǎn)和與其他癥狀的關(guān)系。對(duì)女性患者應(yīng)考慮與婦科疾病的相關(guān)性，如真菌性陰道炎、滴蟲(chóng)性陰道炎等。肛腸科疾患所引起的繼發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥，需注意與腹瀉、肛隱窩炎、結(jié)直腸炎、肛裂、肛瘺、混合痔等進(jìn)行鑒別診斷。同時(shí)應(yīng)排除性傳播疾病如尖銳濕疣、淋病等引起的繼發(fā)性瘙癢。另外，應(yīng)排除一些常見(jiàn)的皮膚疾病如接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎、牛皮癬等引起的繼發(fā)性瘙癢。全身性疾病如淋巴瘤、糖尿病、異型球蛋白血癥、缺鐵性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等亦能繼發(fā)引起肛門(mén)瘙癢[1]。針對(duì)繼發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥的治療，應(yīng)找準(zhǔn)病因，積極治療原發(fā)病，去除繼發(fā)因素后，肛門(mén)瘙癢往往可自行隨病而解。本文探討的是原發(fā)性肛門(mén)瘙癢癥的臨床診斷和治療。

2 辨識(shí)病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中將肛門(mén)瘙癢癥稱為 “谷道癢”“肛癢風(fēng)”“肛門(mén)濕瘍” 等[7]。魏志軍教授認(rèn)為肛門(mén)瘙癢癥的病位在肛門(mén)，與脾、胃、大腸密切相關(guān)。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，魏教授認(rèn)為本病不外乎內(nèi)外二因，虛實(shí)兩端；內(nèi)因多為脾、肺、腎三臟氣虛，外因則與感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪有關(guān)。具體而言，肛門(mén)瘙癢癥的內(nèi)因有：（1）素體虛弱：先天稟賦不足，或年老體虛，肺脾腎三臟虛損，氣虛則衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲；血虛則肌膚失養(yǎng)，難以濡潤(rùn)肛周，易化燥生風(fēng)，發(fā)展成為此病。（2）飲食失調(diào)：多食肥甘厚味、辛辣油膩之品，損傷脾胃，失于健運(yùn)，阻滯中焦氣機(jī)，郁滯日久而化濕生熱，下迫肛門(mén)而瘙癢；（3）情志內(nèi)傷：情志不暢，多思善慮，久則肝氣郁積，滯久化火，橫逆脾胃，循經(jīng)而下，流于肛周，復(fù)感風(fēng)邪，遂發(fā)本病。外因主要為感受風(fēng)邪，風(fēng)乃百病之長(zhǎng)，易夾雜寒、濕、熱之邪而至。風(fēng)性善行數(shù)變，合寒不外發(fā)，日久生內(nèi)熱，濕性趨下，合濕下流，合熱流竄至肛周，且肛周乃藏污納垢之地，故而易發(fā)瘙癢。

3 分期論治

魏志軍教授強(qiáng)調(diào)需對(duì)疾病進(jìn)行分期治療。針對(duì)疾病的不同階段，臨床用藥也需做相應(yīng)調(diào)整。

3.1急性期此期患者表現(xiàn)為肛門(mén)周圍皮膚瘙癢、潮紅，經(jīng)搔抓后可引起炎性反應(yīng)，亦稱肛周皮炎期。急性期病邪多以 “熱” 為主，治療原則以清熱為主，輔以祛濕，多用升麻、金銀花、牡丹皮、甘草等。

3.2亞急性期此期患者多見(jiàn)肛周皺褶增寬、潮濕、色素或有輕度脫失，部分有血性滲液、糜爛，或有丘皰疹，故又稱肛周濕疹期。此期疾病性質(zhì)以 “濕” 為主，治療主要采用健脾祛濕，輔以清熱解毒，多用土茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、紫花地丁等。

3.3慢性期此期患者常見(jiàn)肛門(mén)周圍皮膚呈現(xiàn)苔蘚化、粗糙肥厚、線性潰瘍，部分色素脫失呈灰白色，局部皮膚黏膩，間有結(jié)痂或殘留糞便污垢，此期為慢性肛周濕疹期。慢性期疾病性質(zhì)多以 “燥” 和 “瘀” 為主。依據(jù) “久病多虛”“久病多瘀” 的規(guī)律，慢性期用藥多加養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢之藥，如雞血藤、何首烏藤、當(dāng)歸、牡丹皮等。

4 辨證施治

對(duì)肛門(mén)瘙癢癥的治療，魏志軍教授總結(jié)出基礎(chǔ)內(nèi)服方 “托里愈瘍湯”。該方的基本藥物組成為土茯苓30 g，金銀花10 g，熟大黃5 g，肉桂5 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子參30 g，生甘草10 g，升麻10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g。再根據(jù)臨床病癥，大致分4型進(jìn)行加減治療。

4.1脾虛濕蘊(yùn)起病較緩，肛周皮膚瘙癢、微濕、潮紅，輕微熱感，肛周顏色正?；蚍喊?；伴納差，身重困倦；舌淡，苔薄白，脈濡緩。治以健脾助運(yùn)，化濕止癢。治療時(shí)在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多重用薏苡仁，可加白豆蔻等。

4.2濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)病較為急迫，肛周皮膚溫度升高、甚則發(fā)燙有燒灼感，色泛紅，大便黏膩臭穢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱導(dǎo)赤，利濕止癢。治療時(shí)在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多加蒼術(shù)、黃柏、萆薢、酒大黃等。

4.3風(fēng)熱盛行發(fā)病急迫，肛緣皮膚瘙癢，呈陣發(fā)性，猶如蟲(chóng)爬，可延至?xí)幉浚つw增厚有抓痕伴滲出，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治以祛風(fēng)清熱止癢。治療時(shí)在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、烏梢蛇等。

4.4血虛風(fēng)燥病程久，反復(fù)發(fā)作，肛周呈現(xiàn)頑固性瘙癢，皮損粗糙肥厚，皺褶增寬，局部皮膚干燥無(wú)光澤，甚者呈現(xiàn) “尸白色”，伴有面唇色淡，心悸失眠，舌淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)血潤(rùn)燥，祛風(fēng)止癢。治療時(shí)在托里愈瘍湯基礎(chǔ)上，多重用當(dāng)歸，可加雞血藤、丹參、地膚子等。

5 用藥特點(diǎn)

縱觀魏志軍教授的經(jīng)驗(yàn)方 “托里愈瘍湯”，其用藥特點(diǎn)遵古不拘泥古，注重寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施，同時(shí)還重視氣血同調(diào)。

5.1寒溫并用肛門(mén)瘙癢癥的臨床表現(xiàn)大多為“濕”“熱”“毒” 之象，但根據(jù)其反復(fù)發(fā)病、纏綿難愈的臨床特點(diǎn)，患者體內(nèi)實(shí)則有 “脾虛” 和“腎虛” 之因。急性期和亞急性期以脾虛為主，慢性期多伴有腎虛。生濕之源為脾虛，故而選用黃芪補(bǔ)脾肺之氣。黃芪健脾益肺，解毒，行水，既能扶正抵御復(fù)感外邪，又能托邪外出。太子參平補(bǔ)不助邪，不留邪，助黃芪健脾益氣，增強(qiáng)脾肺之氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》 謂肉桂 “為諸藥之先聘通使，蓋因其香竄之氣內(nèi)而臟腑筋骨，外而經(jīng)絡(luò)腠理，倏忽之間莫不周遍，故諸藥不能透達(dá)之處，有肉桂引之，則莫不透達(dá)也?！?魏志軍教授在用大量苦寒的清熱藥物之中稍佐少量肉桂，一可防苦寒?dāng)∥?，二能透邪外出。另，葉天士在《本草經(jīng)解》中言：“肉桂，氣大熱，稟天真陽(yáng)之火氣，入足少陰腎經(jīng)；補(bǔ)益真陽(yáng)，味甘辛，得地中西土金之味，入足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)?！?選用少量肉桂可助火，火能生土，土能制水，辛能散濕，調(diào)節(jié)肺脾腎三臟水液代謝，從而亦能暖腎行水，健脾除濕。

5.2攻補(bǔ)兼施肛門(mén)瘙癢癥用攻下之法來(lái)泄熱祛毒，如魏志軍教授選用小劑量熟大黃來(lái)分利濕熱，使?jié)駸嶂緩拇蟊愣狻Ｈ舸蟊沭つ伈凰?，可加酒大黃，大黃酒制能增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之效。太子參、黃芪補(bǔ)脾肺之氣，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血，尤其是針對(duì)慢性期，更勿忘運(yùn)用補(bǔ)氣活血祛瘀之藥，以加速肛周線性潰瘍?cè)缛沼稀?/p>

5.3重視脾肺腎《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》 云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?水液的代謝過(guò)程，是以脾、肺、腎三臟為中心完成的?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿論》云：“脾土主運(yùn)行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾”。魏志軍教授認(rèn)為肛門(mén)瘙癢癥主要病理因素在于 “濕”，而與水濕密切相關(guān)的臟腑則為肺脾腎三臟?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》 云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”。因此 “托里愈瘍湯” 中選用歸脾、肺兩經(jīng)的黃芪和太子參，歸腎、脾經(jīng)的肉桂，歸脾、胃、肺經(jīng)的薏苡仁，從肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝，多方面遏制濕邪產(chǎn)生之源。

5.4注重調(diào)血化瘀肛門(mén)瘙癢癥后期多表現(xiàn)為血虛、血瘀之象。從瘀治療，往往取得意想不到的效果。當(dāng)歸可滋血養(yǎng)肝，清風(fēng)潤(rùn)木，張錫純言當(dāng)歸 “能生新兼能化瘀，能治瘡瘍腫疼?！?方中選用當(dāng)歸可改善慢性期肛周皮膚肥厚增生、纖維樣變，能取得良好的活血祛瘀生新之功。魏志軍教授還喜用雞血藤來(lái)行血補(bǔ)血，祛風(fēng)止癢，《飲片新參》 稱雞血藤能 “祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”，用于肛門(mén)瘙癢癥后期亦能取得良好的效果。

6 外洗方藥

魏志軍教授對(duì)肛門(mén)瘙癢癥亦重視外用熏洗，熏洗能使藥液直達(dá)病損皮膚，臨床運(yùn)用可取得良好的輔助效果。但若只采用外用熏洗，病情容易反復(fù)，不能治本，故外用熏洗還需結(jié)合內(nèi)服中藥以調(diào)理臟腑機(jī)能，方可治愈。外用熏洗方主要來(lái)源于我科痔瘺祛毒劑[8]，藥物組成為白芷15 g，徐長(zhǎng)卿15 g，黃柏15 g，兩面針20 g，苦參30 g，野菊花20 g，五倍子30 g，生大黃30 g等。魏志軍教授在此痔瘺祛毒劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減，對(duì)于急性期和亞急性期的患者，囑患者將中藥煎取藥液后用紗布或棉球冷濕敷，以冷制熱，尤其宜于對(duì)急性期肛周皮膚紅熱之象進(jìn)行冷卻壓制。慢性期患者則采用坐浴溫?zé)嵫?，取其能促進(jìn)肛周血液循環(huán)，緩解疤痕纖維化的功效。

7 病案舉例

患者 孫 某，男，45 歲，2019 年5 月11 日 初診。主訴：肛門(mén)瘙癢間作10個(gè)月?；颊?0個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)瘙癢，自用濕疹藥膏后有所緩解，仍時(shí)有發(fā)作?？滔掳Y見(jiàn)：肛門(mén)瘙癢，潮濕；大便成形，每日1次；舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦。肛門(mén)視診：肛門(mén)未見(jiàn)腫物脫出，以肛門(mén)為中心約4 cm × 3 cm 皮膚色紅，皺褶增寬，部分色素脫失，肛周潮濕無(wú)流膿，少許線性潰瘍。直腸指診：直腸內(nèi)未觸及異常硬性腫物，指套無(wú)血跡粘附；直腸觸診：肛緣潮濕。肛門(mén)鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：肛門(mén)濕瘍??；西醫(yī)診斷：肛門(mén)瘙癢癥。治宜健脾益氣除濕，疏風(fēng)活血止癢。具體方藥擬 “托里愈瘍湯” 加減：金銀花20 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，升麻12 g，甘草9 g，土茯苓30 g，酒大黃6 g，肉桂3 g，紫花地丁10 g，薏苡仁30 g，太子參30 g。共7劑，每日1劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。

2019 年5 月18 日二診?；颊吒亻T(mén)瘙癢癥狀較前緩解，現(xiàn)轉(zhuǎn)為夜間瘙癢甚，奇癢難耐，眠差，食納一般。大便成形，每日1 次。舌尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。上方將生甘草改為炙甘草6 g，加炒刺蒺藜40 g，白芷12 g，制何首烏20 g，烏梢蛇20 g，白鮮皮20 g。共7 劑，每日1 劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。

2019 年5 月25 日三診，患者夜間瘙癢消失，大便成形，每日1次。舌紅，苔薄黃，脈弦。白鮮皮減量至10 g，余藥未變，共14劑，每日1劑，用水煎取200 mL，分兩次早晚溫服。囑患者每次大便后清水沖洗肛門(mén)并保持肛門(mén)干燥與清潔。

按：患者肛門(mén)瘙癢發(fā)作間斷已有10 個(gè)月余，自用濕疹藥膏有所緩解，其后又反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，屬于亞急性期。方中金銀花歸肺、胃、大腸經(jīng)，清散風(fēng)濕，消除腫毒。薏苡仁燥土清金，利水泄?jié)?。重用薏苡仁最善利水，又不耗真陰之氣。酒大黃瀉熱解毒，活血行瘀，推陳出新，加速線性潰瘍愈合。土茯苓利水滲濕，燥土健中，《本草正義》載 “土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”“久病入絡(luò)”，魏志軍教授取土茯苓搜剔肛周濕熱蘊(yùn)絡(luò)之毒邪。紫花地丁歸心、肝經(jīng)，清熱解毒，消癰療瘡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載甘草“味甘、平，主五臟六腑寒熱邪氣，長(zhǎng)肌肉，解毒”。甘草歸肺、脾經(jīng)，性平益肺，味甘益脾，補(bǔ)脾益肺，助黃芪、太子參補(bǔ)益脾肺。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，祛瘀生新，促使線性潰瘍的愈合；黃芪、太子參補(bǔ)脾肺之氣，升麻解毒散風(fēng)，促進(jìn)肛門(mén)周圍污穢濁毒托出。黃元御于《玉楸藥解》 言 “肉桂溫暖條暢，大補(bǔ)血中溫氣。香甘入土，辛甘入木，辛香之氣，善行滯結(jié)，是以最解肝脾之郁?！?魏志軍教授取肉桂解久濕郁脾，助火生土，增辛香散濕之功，且防大量苦寒藥敗胃，引諸藥透達(dá)。舌尖紅，表明上焦肺熱，肺合大腸，肺熱下注大腸，苔黃膩，脈弦數(shù)皆為脾胃濕熱之象，金銀花、薏苡仁、土茯苓清肺、健脾、祛濕、除熱。全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，共奏健脾益肺除濕、養(yǎng)血活血止癢之功。二診時(shí)患者癥狀較前減輕，但夜間瘙癢更甚，表明邪氣入厥陰經(jīng)，魏志軍教授加入烏梢蛇、刺蒺藜增強(qiáng)疏肝祛風(fēng)之效?！夺t(yī)方集解》 曰：“風(fēng)藥多燥，故疏風(fēng)必先養(yǎng)血”，加何首烏合當(dāng)歸可滋肝養(yǎng)血，熄風(fēng)潤(rùn)燥，以達(dá)到“血行風(fēng)自滅”。白芷辛溫香燥，行經(jīng)發(fā)表，散風(fēng)瀉濕。白鮮皮清熱解毒，除濕止癢。生甘草改為炙甘草，一來(lái)炙甘草可補(bǔ)脾胃，守中土之氣，二來(lái)可緩和大量苦寒之藥的藥性。三診時(shí)患者夜間瘙癢消失，便后些許瘙癢。效不更方，并囑患者清洗肛周，保持干燥，忌腥葷炙煿，醇酒厚味之品，同時(shí)保持心情舒暢。后電話隨訪，患者肛門(mén)瘙癢消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

肛門(mén)瘙癢癥是一種局限性神經(jīng)機(jī)能障礙性皮膚病，為各種病因病機(jī)相互影響的結(jié)果。治療除內(nèi)服中藥和外用中藥熏洗之外，魏志軍教授亦重視患者日常生活中的個(gè)人洗護(hù)，常囑咐患者注意以下方面：避免搔抓以防損傷肛周皮膚而出現(xiàn)新的皮損；如廁后需用清水來(lái)沖洗肛門(mén)，不可用紙巾強(qiáng)力擦拭，需輕柔蘸干。另外必須選用普通的溫和香皂來(lái)清洗肛周以保證肛周皮膚的干燥和清潔，切記勿用濕紙巾和沐浴露等成分復(fù)雜或刺激性的洗浴液清洗；若肛周潮濕長(zhǎng)久難以干燥，需吹風(fēng)使之保持干燥，以免濕邪長(zhǎng)期刺激，滋生細(xì)菌；避免久坐，穿寬松散熱透氣的衣褲。同時(shí)，患者也需注意飲食調(diào)護(hù)，忌膏粱厚味，醇酒炙煿，保持心情舒暢。