張烘鈺， 宋志仁， 侯冬杰， 施光其

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050011）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種彌漫性結(jié)締組織病，屬于自身免疫性疾病，臨床典型表現(xiàn)為面部蝶形紅斑。隨著病情進(jìn)展，SLE可累及全身各器官及系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，其中腎臟受損最為常見，可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等，而血液系統(tǒng)受累可能導(dǎo)致多種內(nèi)外出血危急癥狀的發(fā)生，是本病治療的難點(diǎn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動(dòng)度（SLEDAI）評(píng)分是判斷SLE 病情輕重的常用工具，一般在0 ～105 分之間[1]。早期診斷、規(guī)范治療可降低SLE 的活動(dòng)度和病死率。

SLE可參照中醫(yī) “陰陽毒” 進(jìn)行辨證論治。陰陽毒最早記載于《金匱要略》?；谥嗅t(yī)對(duì)陰陽毒的相關(guān)論述及本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)免疫性疾病的診治經(jīng)驗(yàn)[2- 8]，并通過與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)為外邪侵襲、營衛(wèi)津血紊亂貫穿SLE 病變的始終，提出從氣分、水分、血分三層次論治SLE的思路。

1 風(fēng)濕外襲及氣水血失運(yùn)是SLE 的主要致病原因

SLE 可歸屬于中醫(yī) “陰陽毒” 范疇?！瓣庩柖尽?始見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血?！轺M甲湯主之：陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之”[9]47?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》提到：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也”[9]10。結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為SLE 的發(fā)病與皮膚腠理不固，風(fēng)濕外邪入侵，致氣行不暢，水濕不化，積血成瘀有關(guān)。風(fēng)濕外邪入侵引起SLE 患者的皮膚、肌腠、關(guān)節(jié)、津液、氣血、骨髓、臟腑等的功能障礙，出現(xiàn)皮疹、水腫、出血、瘀血等各種癥狀，故SLE 患者的病機(jī)又有病在氣分、水分、血分的深淺不同。關(guān)于氣分、水分、血分，《金匱要略·水氣病》 有“陽氣不通則身冷，陰氣不通則骨疼……名曰氣分”“問曰：病有血分水分何也？……先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治”“師曰：沉而寸口脈遲……血不利則為水，名曰血分”[9]166-174等相關(guān)論述。

根據(jù)以上論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SLE（陰陽毒）的病位可涉及氣分、水分、血分3 個(gè)層次，病情由輕到重。氣分病以面部蝶形紅斑為主要臨床表現(xiàn)，伴有光過敏、口腔潰瘍、發(fā)熱、惡寒、汗出，多為初發(fā)，邪在皮腠之內(nèi)，病機(jī)為外邪入侵，營衛(wèi)失衡；水分病以下肢的指凹性水腫為主要表現(xiàn)，邪在肌肉之間，皮腠之下，髓血之外，可伴關(guān)節(jié)腫痛等，病機(jī)為陽虛水泛；血分病以進(jìn)行性消瘦為主癥，可伴肌膚甲錯(cuò)，皮下瘀點(diǎn)，雷諾現(xiàn)象，停經(jīng)等，還可出現(xiàn)氣短、胸悶，邪在髓血之內(nèi)，病機(jī)為津虧血耗，瘀虛并重。這3個(gè)層次的病癥在臨床上可交互存在。氣分病，病屬新發(fā)，風(fēng)毒外襲，氣分受邪，陰陽不和，營衛(wèi)失衡。衛(wèi)外強(qiáng)則為陽毒，營不足則為陰毒，津停為濕，風(fēng)濕毒邪，化生夾雜，外現(xiàn)皮疹，用解表之法使 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。此階段正盛邪實(shí)，病位淺表，容易治療，失治誤治則病情加重。水分病為氣分病未愈，風(fēng)邪去而濕毒在，病邪由氣分深入水分，病情加重，水分受邪，陽衰陰盛，在外水腫，在內(nèi)腎虧。此階段邪盛正虛，用化濕之法，并溫腎陽，使寒水得化，可轉(zhuǎn)出氣分，失治誤治則病情將更重。血分病為水分病未愈，毒邪深入，血分受邪，內(nèi)舍髓血臟腑。此階段邪未凈，正已竭，危急嚴(yán)重，可采用補(bǔ)虛緩急之法，積極治療，以圖逆轉(zhuǎn)。

2 從氣、水、血分辨治SLE

2.1氣分病主癥為皮疹。典型特征是面部蝶形鮮紅色斑疹，或有浮腫。斑疹跨鼻梁，表面有鱗屑狀物質(zhì)附著，愈后不留疤痕，次癥為發(fā)熱、惡寒，舌淡苔薄，脈浮數(shù)，或浮緊。此類患者一般SLEDAI ＜9 分，病程在1個(gè)月以內(nèi)，起病急，實(shí)驗(yàn)室檢查可見抗核抗體（ANA）（+），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）（+），抗可溶性抗原（ENA）抗體（+），免疫球蛋白含量升高，補(bǔ)體水平降低，心肺等無受累。氣分病，病在皮膚，病邪淺而癥狀較少，易治易愈。病機(jī)為風(fēng)濕襲表，泛濫肌膚。邪風(fēng)外襲，侵入皮腠，正邪相爭，津液失運(yùn)為濕，風(fēng)濕留戀不去，成有形損傷，變斑成疹，營衛(wèi)防御，或強(qiáng)或弱，衛(wèi)強(qiáng)則發(fā)熱，營弱則惡寒。治法為升陽解表，疏風(fēng)化濕。方藥可采用升麻鱉甲湯加減。處方：升麻10 g，鱉甲10 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，川椒10 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g。本方重用升麻，取其升散之力以達(dá)透邪解毒之功；鱉甲既可行血散瘀，又可領(lǐng)諸藥入陰分以搜毒，二者共為君藥。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，取血行風(fēng)自滅之意，使風(fēng)邪自出，二者為臣藥。佐以川椒以祛濕氣，又可領(lǐng)諸藥出陽分而透邪。防風(fēng)為使，甘草調(diào)和諸藥，引風(fēng)濕從氣透出。隨癥加減如下：若肌膚麻木者加海桐皮、豨薟草；若伴關(guān)節(jié)紅腫可加四妙散，關(guān)節(jié)腫脹明顯者可加萆薢、木通；若胸悶、納差者，可加三仁湯、焦三仙；若小便不利且水腫者加茯苓、澤瀉；若發(fā)熱惡風(fēng)咽痛者加荊芥、牛蒡子；若見高熱口渴者，可加白虎湯；若見口渴心煩者加玄參、麥冬；若見口渴甚者可加石斛、烏梅、連翹；若身冷明顯者加巴戟天、骨碎補(bǔ)。

2.2水分病主癥為水腫或體腔積液。水腫為指凹性，以下肢明顯，或目窠浮腫，病程多在半年以上，遇勞加重，靜養(yǎng)不減，影像下可有胸腔、腹腔、盆腔、心包積液。次癥為關(guān)節(jié)腫痛，可有肌腱、韌帶破壞，可見雅庫關(guān)節(jié)病。舌淡、苔薄，脈沉細(xì)無力。此類患者SLEDAI 為9～14 分，實(shí)驗(yàn)室檢查可見自身抗體中的ANA（+）， ds-DNA（+），ENA 抗體（+），免疫球蛋白升高、補(bǔ)體降低，胸部CT 檢查可見心包積液或胸腔積液，腎功能異常時(shí)腎穿刺病理分型為Ⅲ級(jí)或Ⅲ+Ⅳ級(jí)，尿液檢查可見大量蛋白尿等，腎臟有器質(zhì)性損害。此時(shí)病在肌肉，漸入臟腑，久病難愈。病機(jī)為風(fēng)去濕存，陽虛水泛。病患日久，營衛(wèi)俱耗，氣失所養(yǎng)，腎陽不能溫煦，脾陽不能運(yùn)化，水濕不去，又傷營衛(wèi)。治法為溫陽利水。方藥采用真武湯加味。處方：附子9 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，白芍10 g，防己10 g，生姜9 g。附子辛溫，可以通十二經(jīng)絡(luò)，能振奮元陽，溫陽助先天之本，用為君藥。茯苓淡滲利水，白術(shù)健脾去濕，補(bǔ)后天之本，二者為臣藥。白芍可以滋陰利水，生姜止嘔散飲，祛寒健胃共為佐藥，防己為使，引藥入水分之中。隨癥加減如下：若見畏寒肢冷，加熟地黃、肉桂、山茱萸肉；若見大便溏薄，加黨參、山藥。若見咳逆上氣不能平臥，加桂枝、葶藶子；若見心悸怔忡，加炙甘草、阿膠；若見口淡納呆，加炒萊菔子、生姜；若見小便清長，加鹿角膠、淫羊藿、巴戟天；若見皮膚青紫，加茜草、馬鞭草。

2.3血分病主癥為進(jìn)行性消瘦且伴乏力氣短。次癥可見雷諾現(xiàn)象（間歇性手指皮色改變）、出血。雷諾現(xiàn)象多見于手足末端，出血多為皮下。舌暗少苔，脈細(xì)澀。此類患者SLEDAI ＞15分。實(shí)驗(yàn)室檢查提示自身抗體中的ANA（+），ds-DNA（+），ENA 抗體（+），免疫球蛋白升高，補(bǔ)體降低，凝血功能異常，血常規(guī)可見血紅蛋白及血小板降低。病機(jī)為濕去津虧，血少而瘀。此時(shí)患者已病入津血臟腑，需慢攻慢補(bǔ)。治法可采用緩中補(bǔ)虛。方藥擬以大黃?蟲丸加味。處方：大黃6 g，土鱉蟲6 g，水蛭3 g，地龍3 g，桃仁3 g，杏仁9 g，黃芩12 g，熟地黃15 g，白芍9 g，甘草6 g，黃芪15 g，黨參10 g。方中土鱉蟲、水蛭等蟲藥以動(dòng)其瘀，大黃通下以去其閉，破瘀吸干血，逐陰分瘀血，共為君藥。黃芪、黨參補(bǔ)氣，熟地黃、桃仁、杏仁養(yǎng)血潤燥，共為臣藥。芍藥、甘草可扶脾胃、解藥毒，黃芩厚腸堅(jiān)胃，防止血虛生熱，共為佐藥。地龍為使藥，引藥入絡(luò)。全方通過寬舒潤血，達(dá)到補(bǔ)陰陽津液之功。隨癥加減如下：若兼高熱神昏，可加清營湯、至寶丹；若見口潰齦腫，可加玉女煎、川芎、白芷；若見心悸氣短，可加太子參、五味子；若見顴紅盜汗，可加知柏地黃丸；若見脅肋脹痛，可加柴胡、白芍、川楝子、延胡索；若見便干尿赤，可加女貞子、火麻仁、生地黃、白茅根；血虛重者加阿膠，氣虛重者加黃芪，停經(jīng)者加三棱、莪術(shù)。

3 病案舉例

患者Khorol Garav（外蒙古人），女，22 歲，學(xué)生，蒙古人。進(jìn)行性消瘦，出現(xiàn)嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象達(dá)4 年，加重1周，于2018年9月25日入院，住院號(hào)為0093801?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)面部皮疹，突出皮面，伴有破潰、瘙癢，皮疹時(shí)消時(shí)現(xiàn)，皮疹出現(xiàn)時(shí)見發(fā)熱惡寒，消退時(shí)則出現(xiàn)水腫、腹?jié)M。關(guān)節(jié)疼痛，體質(zhì)量逐漸下降。3年前出現(xiàn)雙手雷諾現(xiàn)象并見反復(fù)口腔、鼻腔潰瘍，乏力，伴雙膝、雙手關(guān)節(jié)疼痛，脫發(fā)明顯； 4個(gè)月前消瘦加重，出現(xiàn)停經(jīng)、雙下肢水腫； 1個(gè)月前雙下肢水腫加重，伴有夜間不能平臥，呼吸困難，心悸、氣短，因?yàn)跆m巴托當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷治療不明，病情持續(xù)進(jìn)展，即來我院求治。患者入院時(shí)主癥為面部皮疹，突出皮面，同時(shí)伴有破潰，反復(fù)口腔、鼻腔黏膜潰瘍，全身乏力，雙膝、雙手關(guān)節(jié)疼痛，雙手雷諾現(xiàn)象，雙下肢浮腫，腰腹部疼痛，脫發(fā)明顯，低熱，胸悶，心悸，神疲語微，舌紫暗，少苔，脈細(xì)數(shù)沉澀。既往體健，近4 年體質(zhì)量下降22 kg。身高160 cm，現(xiàn)體質(zhì)量40 kg，體溫37.2 ℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓81/62 mmHg， 雙肺呼吸音粗， 雙肺可聞及Velcro 啰音。入院彩超結(jié)果示：雙腎血流減少；右心增大，三尖瓣關(guān)閉不全（重度），肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，大量心包積液，子宮小，盆腔一定量積液。CT 結(jié)果示：肺間質(zhì)纖維化，兩肺上葉尖段胸膜軟組織增厚，雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)增大。查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）23.87 × 109/L，血紅蛋白（Hb）116 g/L，血小板（PLT）543×109/L。尿蛋白（+），24 h 尿總蛋白（UTP）0.35 g/24 h。免疫球蛋白及補(bǔ)體（C）檢查結(jié)果：IgM 2.08 g/L，IgG 32.40 g/L，IgA 7.11 g/L，C3 0.781 g/L，C4 0.187 g/L。ANA 為1∶320，ds-DNA 22.23 U/mL。ENA 抗體的抗RO-52（+++）。生化檢查結(jié)果：白蛋白（ALB）33.80 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）32 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）26 U/L，血尿素氮（BUN）8.96 mmol/L↑，肌酐（CR）46.00 μmol/L。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEDAI ＞30分），雷諾綜合征，肺間質(zhì)纖維化，肺動(dòng)脈高壓。中醫(yī)診斷：陰陽毒（血分病）。治法采用緩中補(bǔ)急，破血化瘀、健脾益氣，方藥以大黃?蟲丸加減。處方如下：大黃5 g，土鱉蟲10 g，赤芍10 g，澤瀉10 g，葛根15 g，茯苓10 g，茜草10 g，虎杖15 g，豬苓10 g，炒車前子10 g，麻黃5 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，黃芪10 g。共處方3 劑，每日1 劑。煎煮時(shí)加水400 mL，煎取200 mL，分早晚兩次溫服（煎服法下同）。同時(shí)口服強(qiáng)的松30 mg，每日1次；羥氯喹0.2 g，每日2 次；環(huán)磷酰胺100 mg，隔日1 次；西地那非25 mg，每日1 次。中藥服后，無嘔吐惡心等不適，守方繼服4劑。

2018 年10 月1 日二診查房，指末轉(zhuǎn)溫，體質(zhì)量增至41 kg，仍有面部皮疹，疼痛、乏力減輕，舌淡苔白脈變沉滑，仍有下肢水腫。處方以真武湯加減：前方去大黃、土鱉蟲，加附子9 g、鹿角粉2 g、生姜3片。共處方7劑。

2018 年10 月8 日三診查房：水腫減輕，仍見面部及手指皮疹，面積減小，數(shù)量減少。處方以升麻鱉甲湯加減以托毒升陽透表：二診方減豬苓、車前子、附子、生姜，加升麻10 g、鱉甲10 g。共處方7劑。

2018年10月23日四診查房：皮疹減少，生命體征平穩(wěn)，體質(zhì)量45 kg。各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果如下：血常規(guī)、尿蛋白、UTP烣復(fù)正常范圍， ALB 39.80 g/L，IgA 9.1g/L，ANA 1∶160，ds-DNA＜10 U/mL，ENA抗RO-52（++）。CT 結(jié)果示：胸腔積液、盆腔積液消失，心包少量積液，肺間質(zhì)纖維化，辦理出院。帶藥出院，中藥處方如下：生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、黃芪10 g、青蒿10 g、紫草10 g、鱉甲10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、薏苡仁10 g、白花蛇舌草10 g、陳皮10 g、生甘草6 g，每日1劑。囑患者3 個(gè)月內(nèi)復(fù)診。

2019 年1 月9 日五診（門診復(fù)診）：患者IgA 3.61 g/L，ANA 1∶1 000，ds-DNA ＜10 U/mL。體質(zhì)量增至48 kg，雷諾現(xiàn)象減輕，已能平臥而眠，水腫消失，月經(jīng)恢復(fù)，舌淡苔薄脈細(xì)。SLEDAI 為9 分左右。中藥用藥如下：（1）益腎除濕丸（院內(nèi)制劑）9 g，每日2次；（2）中藥處方為黨參10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地黃10 g、炙甘草5 g，每日1劑。囑患者3個(gè)月內(nèi)復(fù)診。

2019 年4 月10 日六診（門診復(fù)診）：患者病情平穩(wěn)，體質(zhì)量增至53 kg，氣色如常，血常規(guī)、尿蛋白、UTP 烣復(fù)到正常范圍，免疫IgA 4.61 g/L，ANA 1∶1 000， ds-DNA ＜10 U/mL。中藥治療保留中成藥益腎除濕丸（9 g，每日2次），常服，每3個(gè)月規(guī)律隨診，病情穩(wěn)定，未見加重。

按：本例青年女患者，初診時(shí)氣分病水分病未愈，而邪已入血分。邪未凈，正已竭，危急嚴(yán)重，用補(bǔ)虛緩急之法，以圖逆轉(zhuǎn)。按SLE 血分病辨治，治以緩中補(bǔ)虛，采用大黃?蟲丸加味，慢扶正，穩(wěn)袪邪，留得一分正氣，存得一分生機(jī)，以圖逆轉(zhuǎn)。方中大黃配土鱉蟲、茜草可逐瘀通經(jīng)，赤芍清熱涼血，可治溫毒發(fā)斑，葛根解肌退熱、生津、透疹，茯苓、虎杖、豬苓、澤瀉、車前子為八正散滲濕部分，有祛風(fēng)利濕、散瘀止痛、健脾化痰、寧心、清熱利尿的作用。麻黃配白術(shù)可發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫、健脾益氣、燥濕利水。黨參配黃芪可補(bǔ)中益氣、健脾益肺、補(bǔ)氣固表、利尿、托毒排膿、生肌，合茯苓、白術(shù)取四君子湯之意。此方以袪血分之邪、緩補(bǔ)氣血為主，同時(shí)有透表、滲濕、化瘀之功，可攻氣、水、血分之病邪。服藥后，患者體質(zhì)量增加，肢末變溫，神清語利，能食安臥，舌不紫暗，脈不細(xì)澀，為好轉(zhuǎn)之象，守方繼服。若未好轉(zhuǎn)則治不變。隨癥遣藥，膚面蒼白加重、Hb 稍低，為血虛偏重，可加鹿角膠、阿膠；皮疹瘙癢加重為血燥偏重，可加生地黃、白芍、地膚子；若見皮下出血，為血熱偏重，可加牡丹皮、丹參、水牛角；舌紫暗脈澀，PLT 升高，為血瘀偏重，可加三棱、莪術(shù)、馬鞭草。

二診時(shí)，患者體質(zhì)量持續(xù)回升，雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，但仍有水腫、面疹，是正氣生長，邪氣消退，為SLE 血分病向水分轉(zhuǎn)出之象。水腫提示邪在水分，水濕在則腎陽虛，腎陽虛則濕不化，若要打破這個(gè)循環(huán)，需以溫陽利水為主要治則，用真武湯為主方，可使水腫逐漸減輕。處方時(shí)于前方基礎(chǔ)上去峻猛之大黃、土鱉蟲，加附子以振奮陽氣，補(bǔ)火助陽， 配伍茯苓、白術(shù)健脾滲濕，加生姜溫胃止嘔，發(fā)散風(fēng)寒，是真武湯之意。 鹿角粉為血肉有情之品，可溫腎陽，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)養(yǎng)血肉。保留豬苓、 炒車前子以利尿消腫，葛根、虎杖以清熱生津，黨參、 黃芪、白術(shù)、麻黃以益氣透表，赤芍、茜草為血分引經(jīng)藥。若未好轉(zhuǎn)而見咳唾引痛，為水濕犯肺有支飲之象，可加葶藶子、大棗以瀉肺平喘利水，若見腹中雷鳴、便溏，為水走腸間痰飲之象，可加苓桂術(shù)甘湯。

三診時(shí)，體質(zhì)量增加、水腫減輕，仍有面部皮疹，脈象浮數(shù)，是病由水分向氣分轉(zhuǎn)出之象。升麻鱉甲湯具有清熱解毒祛瘀之效，可使病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。方中減附子、豬苓、車前子以防利尿傷津，減生姜以防辛散耗氣。加升麻、鱉甲以升陽透疹，其他藥均保留。若未好轉(zhuǎn)，疹出發(fā)熱，可加青蒿、鬼箭羽；疹出惡寒加柴胡、桂枝；疹出畏寒加雄黃、蜀椒；疹癢夜甚，加生地黃、白芍、當(dāng)歸；疹潰不收口可用血竭、乳香、沒藥、兒茶。

四診時(shí)，患者住院1 個(gè)月，病情已臨床控制，出院在即，體質(zhì)量增加、水腫消失，微有面部皮疹。治以滋陰清熱，除濕解毒之法，方中生地黃、當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍生血養(yǎng)血，青蒿、紫草、鱉甲清血中之熱、薏苡仁、陳皮、生甘草、黃芪健脾理氣除濕，白花蛇舌草可清熱解毒。五六診時(shí)，病情穩(wěn)定，以成藥調(diào)補(bǔ)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

回顧此病案，患者初來就診時(shí)，兼有 “陰陽并，藏氣不定”“ 形羸不能服藥” 兩不治之象，通過氣、水、血分的分層次辨治，采用緩補(bǔ)、化瘀、利濕、透表之法，患者病情發(fā)展得到有效控制。在具體用藥時(shí)，因附子與大黃有 “虎狼藥” 之稱，藥量控制在3～10 g 即可；益腎除濕丸其功效如藥名，量小力緩可長期使用。