歐國(guó)森， 游德森， 張霖浩， 陳孝銀， 陳佳

（1.廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632）

功能性腹瀉（ functional diarrhea，F(xiàn)D）是以持續(xù)的或反復(fù)的松散糞或水樣糞，且不伴有腹痛或腹部不適癥狀為表現(xiàn)的一種功能性腸病。臨床上出現(xiàn)25%以上排便為松散糞或水樣糞，且不符合腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為功能性腹瀉。功能性胃腸病的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：上述癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月且近3 個(gè)月滿足標(biāo)準(zhǔn)要求即可診斷為功能性腹瀉[1]。近年來FD 在中國(guó)的發(fā)病率為1.54%，發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)[2]。FD在中醫(yī)學(xué)中屬于 “泄瀉” 范疇，病變部位以脾胃為主[3]。參苓白術(shù)散是現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療脾虛型FD的常用方，研究表明參苓白術(shù)散治療FD較常規(guī)西藥治療的療效更佳[4]。該方首次出現(xiàn)于《太平惠民和劑局方》，由蓮子肉、薏苡仁、陳皮、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人參、白術(shù)、山藥、甘草等組成，具有益氣健脾、滲濕止瀉的功效?！短交菝窈蛣┚址健ぞ碇酚涊d其可用于治療 “脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉，及傷寒咳噫?！?/p>

本文基于與FD 發(fā)病相關(guān)的腸道微生態(tài)變化及參苓白術(shù)散對(duì)FD腸道菌群的調(diào)節(jié)作用，從腸道黏膜屏障的變化、腸道炎癥以及腦-腸-菌軸失調(diào)3個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期闡明參苓白術(shù)散治療脾虛型功能性腹瀉可能存在的微生態(tài)機(jī)制。

1 參苓白術(shù)散治療FD的研究進(jìn)展

目前西醫(yī)治療FD 主要采用對(duì)癥治療如應(yīng)用蒙脫石散、金雙歧等藥物止瀉，但該方法復(fù)發(fā)率高，臨床療效有限。參苓白術(shù)散是中醫(yī)治療脾虛泄瀉的經(jīng)典方。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，經(jīng)參苓白術(shù)散治療后，F(xiàn)D 大鼠模型的體質(zhì)量、進(jìn)食量、精神狀況、結(jié)腸黏膜的破壞程度、腹瀉率、大便積分等指標(biāo)均趨于正常[5]。在臨床的應(yīng)用上，仇瑞莉等[6]采用參苓白術(shù)散輔助治療FD 后，患者腸鳴音、腹脹痛和胃腸反應(yīng)等中醫(yī)癥狀積分均低于西醫(yī)常規(guī)治療者。李麗[7]采用參苓白術(shù)散聯(lián)合附子理中丸（觀察組）治療脾虛型腹瀉，觀察組患者治療總有效率明顯高于常規(guī)西藥治療的對(duì)照組。藥理學(xué)研究表明，參苓白術(shù)散及理中湯具有抗菌作用，在治療腹瀉上具有明顯效果，且參苓白術(shù)散與理中湯聯(lián)合治療功能性腹瀉的復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)西藥治療后的復(fù)發(fā)率[8]。以上研究結(jié)果提示中醫(yī)藥治療脾虛型FD具有一定優(yōu)勢(shì)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》 中提到：“四季脾旺不受邪”。脾主升清，胃主降，參苓白術(shù)散可調(diào)整脾胃升降功能，脾胃升清化濁功能正常，則脾胃得健，腹瀉的復(fù)發(fā)因而減少。

2 FD 的腸道菌群特點(diǎn)以及參苓白術(shù)散對(duì)腸道菌群的影響

目前，F(xiàn)D 的動(dòng)物模型制備方法還有待進(jìn)一步探討。肖怡等[9]提出以大黃煎煮液灌胃復(fù)制大鼠FD模型的方法。姜華等[10]以大黃煎煮液灌胃復(fù)制小鼠的脾虛腹瀉模型，并以腸鏡檢查法觀察模型組小鼠的腸道菌群的變化。結(jié)果顯示，脾虛腹瀉模型小鼠雙歧桿菌和乳酸桿菌的含量顯著降低，而腸球菌及大腸桿菌的含量顯著增加；經(jīng)過參苓白術(shù)散治療后，腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌的含量升高，腸球菌及大腸桿菌的含量顯著降低。近年來，高通量測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用可使FD腸道菌群特點(diǎn)以及參苓白術(shù)散對(duì)腸道菌群影響的研究結(jié)果更為準(zhǔn)確。劉凱文[4]通過對(duì)北京地區(qū)的脾虛型FD 患者的腸道菌群研究發(fā)現(xiàn)：與健康志愿者比較，脾虛型FD患者腸道中的糞球菌、巨球形菌、韋榮球菌等致病菌數(shù)目增多，擬桿菌、雙歧桿菌、糞桿菌的比例相對(duì)減少。經(jīng)參苓白術(shù)散治療后，擬桿菌、普雷沃菌的比例較治療前增加，而糞球菌、布勞特氏菌的比例較治療前減少，且乳桿菌科的比例較空白對(duì)照組明顯提高。

另外，有關(guān)參苓白術(shù)散方中的單味藥研究也印證了參苓白術(shù)散方對(duì)腸道菌群的這種影響：組成中藥之一的人參中的多糖與皂苷組分可以通過益生元作用來改善機(jī)體菌群失調(diào)，改善腹瀉等疾病發(fā)生[11]；白術(shù)可使小鼠腸道菌群的有益菌雙歧桿菌與乳桿菌加速增殖，改善腸道內(nèi)菌群的狀態(tài)[12]；茯苓具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和提高腸道菌群中有益菌豐度與雙歧桿菌水平等藥理作用[13]；山藥中的低聚糖在模擬腸道環(huán)境中可作為碳原被乳桿菌、雙歧桿菌等腸道益生菌利用[14]；薏苡仁能夠抑制高脂膳食所致的腹瀉，并且可以有效調(diào)節(jié)大鼠腸道菌群，改善腸道功能[15]；砂仁有抗炎、止瀉和調(diào)節(jié)菌群等藥理作用[16]。

綜上所述，F(xiàn)D 模型的腸道菌群改變主要表現(xiàn)為雙歧桿菌、擬桿菌等益生菌比例降低，而韋榮球菌、糞球菌等致病菌比例增加；經(jīng)參苓白術(shù)散治療后，腸道擬桿菌、乳酸桿菌等益生菌數(shù)量增多，而糞球菌、大腸桿菌等有害菌減少。

3 參苓白術(shù)散治療脾虛型功能性腹瀉的腸道微生態(tài)機(jī)制

腸腔是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的并受腔內(nèi)的微生物、食物成分以及代謝產(chǎn)物交互影響的環(huán)境，它們對(duì)機(jī)體的生理和健康產(chǎn)生著重大影響。微生態(tài)及其代謝產(chǎn)物對(duì)FD的產(chǎn)生具有不同的影響。目前FD的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。以下通過分析與FD的發(fā)病相關(guān)的腸道黏膜屏障破壞、腸道黏膜的炎癥反應(yīng)、腦-腸-菌軸失調(diào)及其與參苓白術(shù)散所改善菌群之間的聯(lián)系，以闡述參苓白術(shù)散治療脾虛型功能性腹瀉的可能腸道微生態(tài)機(jī)制。

3.1腸道菌群失調(diào)對(duì)腸黏膜屏障及FD的影響腸道菌群的異常與腸道通透性增加有一定的聯(lián)系[17]100。已發(fā)現(xiàn)在FD 患者中，小腸和大腸的通透性均有所增加[17]184。人體的腸屏障由單層腸上皮細(xì)胞通過細(xì)胞頂端的連接復(fù)合體相互連接構(gòu)成，其細(xì)微結(jié)構(gòu)主要包括緊密連接、黏著連接、其他膜復(fù)合物。其中緊密連接（tight junction，TJ）是腸上皮緊密連接復(fù)合體的重要組成部分，位于腸黏膜屏障的頂端，其次從頂端到基底膜的結(jié)構(gòu)依次還有粘附連接、橋粒和縫隙連接[18]。緊密連接蛋白各組分之間緊密配合，維持著腸道黏膜屏障的完整[19]。此外，益生菌還能在腸黏膜表面形成生物菌膜屏障（biological barrier），從而限制致病菌在腸道的定植和入侵，并可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道中致病菌的繁殖[20]。在正常情況下，緊密連接復(fù)合體和黏液層以及腸腔內(nèi)的生物菌膜可共同抵御腸道中的條件致病菌，防止病原菌以及一些具有抗原性質(zhì)的大分子進(jìn)入到腸黏膜的固有層。腸道內(nèi)的大腸桿菌、艱難梭菌等致病菌可使腸道的通透性增加，而益生菌則能增加構(gòu)成腸黏膜屏障的occludin、ZO-2 等蛋白的表達(dá)，加強(qiáng)屏障的完整性[17]182-183。由于FD患者腸道菌群具有大腸桿菌等致病菌增加及雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少的特點(diǎn)，因而可造成生物菌膜和腸黏膜屏障的破壞。某些病原體及毒素因此可直接或間接作用于緊密連接，使緊密連接的間隙增大，病原體等抗原性物質(zhì)由此進(jìn)入腸黏膜的固有層，并誘發(fā)產(chǎn)生大量的免疫調(diào)節(jié)肽如γ 干擾素（IFN- γ）、 腫瘤壞死因子α（TNF-α）等，這些免疫調(diào)節(jié)因子可誘發(fā)腸道的炎癥[5]。腸道炎癥發(fā)生后又可通過蛋白激酶受體家族受體的作用加重腸上皮黏膜屏障破壞[21]。由此形成惡性循環(huán)，使腸道黏膜充血、滲出增加，引起腹瀉。此外，因緊密連接還控制著腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收以及腸道的體液分泌[22]，黏膜屏障的破壞還可造成腸道的離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。結(jié)腸上皮細(xì)胞之間的緊密連接之間隙較緊密，孔徑小，能阻止已經(jīng)被吸收的離子、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等流入腸道[23]。當(dāng)緊密連接被破壞，小腸血管中的電解質(zhì)、水分等流入腸道則可引起腹瀉。而參苓白術(shù)散可通過增加益生菌比例，抑制致病菌數(shù)量[4]，從而修復(fù)腸黏膜屏障的損傷。

3.2腸道菌群失調(diào)對(duì)腸道炎癥發(fā)生及FD的影響FD也可伴隨著腸道炎癥的發(fā)生。 雖然羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中表明，對(duì)于FD 的診斷需 “器質(zhì)性疾病除外”，但從臨床實(shí)際來看這就意味著需要進(jìn)行大量而又對(duì)治療方向的確定沒有多大作用的排他性檢查。現(xiàn)臨床推薦的診斷方法為：結(jié)合病史，從具體的臨床癥狀出發(fā)，在此基礎(chǔ)上再做一些針對(duì)性的檢查，對(duì)腹瀉病因形成初步估計(jì)，并根據(jù)治療效應(yīng)印證[24]51-52。這樣一來，就避免不了診斷為FD的患者中出現(xiàn)無明顯臨床癥狀的腸道炎癥。再加上FD可發(fā)生于一次感染性事件之后，機(jī)體的免疫激活可視作病因之一[17]100。上述腸道菌群失調(diào)引起腸道黏膜屏障受損時(shí)，腸腔中的抗原性病原體進(jìn)入到腸黏膜的固有層，致病菌的微生物相關(guān)分子模式（microbe-associate molecular pattern，MAMP）如脂多糖（LPS）等， 被腸黏膜上的模式識(shí)別受體（pattern recognition receptors，PRR）識(shí)別并結(jié)合，Toll樣受體便激活信號(hào)傳導(dǎo)途徑，產(chǎn)生具有多種生物活性的促炎細(xì)胞因子。而益生菌如雙歧桿菌、乳酸菌等則可激活白細(xì)胞介素10（IL-10）等免疫因子[24]233產(chǎn)生炎癥抑制作用。由此可見，F(xiàn)D 患者存在腸道炎癥。

當(dāng)上述因素引起腸黏膜發(fā)生炎癥時(shí)，釋放出來的炎癥因子可引起腸感覺神經(jīng)元中的后超極化（after-hyperpolarization，AH）型神經(jīng)元的異常興奮，再加上FD患者腸道內(nèi)長(zhǎng)雙歧桿菌的減少，其對(duì)AH型神經(jīng)元的抑制作用下降，導(dǎo)致腸道的敏感性增加[17]52。與此同時(shí)，腸道的感染還可通過激活肥大細(xì)胞，釋放組胺、前列腺素以及蛋白酶類等物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)一步加重炎癥，使腸道滲出及腸敏感性增加而引起腹瀉。參苓白術(shù)散可能是通過3.1項(xiàng)所述方式修復(fù)腸黏膜屏障，減少腸腔內(nèi)抗原性物質(zhì)誘發(fā)的炎癥因子釋放并通過增加雙歧桿菌、乳酸菌等益生菌數(shù)量來抑制炎癥，從而產(chǎn)生療效。

3.3腸道菌群失調(diào)對(duì)腦-腸-菌軸及FD的影響腦-腸-菌軸（brain-gut-enteric microbiota axis，BGEMA）由中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system）、自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system）、腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system）以及腸道菌群和相關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)共同組成。微生物群可通過多種途徑將信息傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。5-羥色胺作為腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)，可調(diào)控腸道的感覺、運(yùn)動(dòng)以及分泌功能，已被認(rèn)為可能與功能性腸病的發(fā)生相關(guān)[17]208。腦腸肽作為BGEMA 整體調(diào)控的物質(zhì)基礎(chǔ)，其正常的分泌依賴于5-羥色胺的正常水平[25]。目前研究已表明多種腦腸肽與FD 有關(guān)[26]。腸道發(fā)生炎癥時(shí)，可造成5-羥色胺重?cái)z取轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)下降[27]，腸道黏膜5-羥色胺紊亂，同時(shí)引起各種腦腸肽分泌異常而引起腹瀉。此外，BGEMA的失調(diào)還可通過影響情緒導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。研究表明，腸道菌群失調(diào)與抑郁、焦慮等精神心理疾病密切相關(guān)[24]233。臨床觀察有80%以上的胃腸疾病患者伴有焦慮、抑郁等情緒的改變，且使用抗焦慮、抗抑郁等藥物治療后都可取得較好的療效[28]。參苓白術(shù)散治療可增加FD 模型中擬桿菌的比例[4]。研究表明，脆弱類擬桿菌能恢復(fù)自閉癥障礙小鼠模型的腸黏膜通透性以及改善焦慮、刻板的行為變化[17]183。機(jī)體腸道菌群失調(diào)，引起B(yǎng)GEMA的功能失常，因而引起情緒和腦腸肽的改變，導(dǎo)致FD的發(fā)病，而參苓白術(shù)散可能通過改善腸道菌群，從而調(diào)節(jié)情緒異常及調(diào)節(jié)腸道內(nèi)分泌來達(dá)到治療效果。

4 結(jié)語

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD 的治療主要通過對(duì)癥治療，雖然短期能明顯改善患者的臨床癥狀，但停藥后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在本病的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。但由于中藥療效的作用機(jī)制不明確，一定程度上限制了中醫(yī)藥在FD治療中的應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，F(xiàn)D 患者腸道菌群的失調(diào)可引起腸道黏膜屏障損傷、腸道黏膜的炎癥反應(yīng)、腦-腸-菌軸失調(diào)等。當(dāng)益生菌減少時(shí)，腸腔內(nèi)致病菌繁殖加快，可致腸黏膜屏障破壞。腸道內(nèi)抗原物質(zhì)經(jīng)被破壞的黏膜屏障進(jìn)入腸黏膜固有層后，可誘發(fā)炎癥反應(yīng)并釋放大量炎癥因子，腸黏膜充血滲出增加，引起腹瀉。腸道免疫失調(diào)引起炎癥后，又可導(dǎo)致5-羥色胺的重?cái)z取失調(diào)而誘發(fā)腦腸肽的紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腦-腸-菌軸的紊亂而引起腹瀉的發(fā)生。運(yùn)用參苓白術(shù)散治療脾虛型FD，可使脾虛型FD患者的腸道菌群恢復(fù)正常。由此可見，腸道菌群失調(diào)與FD 的發(fā)病有較大的關(guān)聯(lián)性。腸道菌群在參苓白術(shù)散治療脾虛型功能性腹瀉的過程中發(fā)揮著重要作用。調(diào)節(jié)腸道菌群可能為中藥治療FD的作用靶點(diǎn)。