李光輝 付濤

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，武漢430030

足踝是一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機(jī)制都非常復(fù)雜的人體結(jié)構(gòu)，其涵蓋了脛腓骨內(nèi)外踝基底部以遠(yuǎn)的所有骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱及足內(nèi)外在肌、血管、神經(jīng)等，其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)的破壞都可能導(dǎo)致足踝部出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)困難，影響人體正常的站立、行走、奔跑、跳躍等生理功能，嚴(yán)重者還會(huì)造成相鄰結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機(jī)制的隨之改變，影響足踝部乃至整個(gè)下肢的力線分布，繼而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。導(dǎo)致足踝部發(fā)生損傷的因素很多，如車禍或高處墜落傷、擠壓傷、急性扭傷、慢性勞損等。由于足踝部皮膚軟組織菲薄，損傷后容易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，導(dǎo)致肌腱及骨組織等外露，因此，治療足踝部損傷時(shí)首先要特別注意保護(hù)皮膚軟組織，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后注意傷口引流通暢；其次在修復(fù)足踝損傷時(shí)，要足夠重視距腓前韌帶、Lisfranc韌帶、三角韌帶、下脛腓聯(lián)合、彈簧韌帶等，如損傷后未得到合適的處理，容易出現(xiàn)后期疼痛、腫脹、功能障礙等；還應(yīng)盡量恢復(fù)足踝部正常解剖關(guān)系，尤其是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，同時(shí)確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免負(fù)重轉(zhuǎn)移，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍韌帶軟組織損傷。

本期《骨科》雜志足踝損傷專題共納入7 篇文章，展示了當(dāng)前足踝領(lǐng)域的發(fā)展水平，希望作者的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o讀者提供新的思路，解決臨床中遇到的問(wèn)題，更好地為病人服務(wù)。

跖骨骨折是足部最為常見的骨折，約占足部骨折的35%左右，多發(fā)跖骨頸骨折盡管只占其中的一小部分，但因常常合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷，故目前治療上仍然存在一定的難度［1-3］。目前對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折的臨床治療措施報(bào)道較少。陳華東等撰寫的《閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折》一文，通過(guò)回顧性分析采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療的15 例多發(fā)跖骨頸骨折病人，探討采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架固定治療多發(fā)跖骨頸骨折的方法及臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)這種固定和復(fù)位方式可以獲得良好的骨折復(fù)位而無(wú)需剝離局部軟組織，尤其是合并開放損傷性傷口時(shí)，僅對(duì)局部軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，未行跖骨頭的剝離顯露和克氏針固定，有利于保護(hù)跖骨頭血供，減少發(fā)生深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，可以作為該損傷的有效備選方法。

踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，針對(duì)后踝骨折治療，已有多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法被報(bào)道和應(yīng)用［4-6］，夏勝利等撰寫的《經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”螺釘治療后踝骨折》一文，通過(guò)回顧性分析采用經(jīng)腓骨后緣切口后外側(cè)入路“后向前”空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折病人的臨床資料，探討其手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式既便于后踝骨折的復(fù)位及內(nèi)固定，又能順利地對(duì)外踝進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定操作，能夠獲得很好的手術(shù)療效，同時(shí)能有效減少手術(shù)并發(fā)癥。

跟骨骨折通常由高暴力損傷導(dǎo)致，嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高。跟骨骨折手術(shù)治療通常采用外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路，該入路容易破壞局部軟組織血供，而且跟骨本身松質(zhì)骨的比例很高，術(shù)后松質(zhì)骨髓腔內(nèi)持續(xù)滲血，導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合和愈合不良的發(fā)生率較高。目前，臨床上主要采用術(shù)后放置引流管、術(shù)中嚴(yán)密止血等方法來(lái)防止跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定的效果。但由于出血較多引流不充分等原因?qū)е滦g(shù)后傷口皮緣壞死、延遲愈合等情況依然常有發(fā)生。氨甲環(huán)酸作為一種安全有效的止血藥物，已經(jīng)被證實(shí)在關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中有很好的療效［7］，戚鴻飛等撰寫的《跟骨骨折手術(shù)治療中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效觀察》一文，觀察在行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)于跟骨骨折術(shù)后的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以減少圍手術(shù)期失血、術(shù)后引流量；降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率且并不會(huì)增加發(fā)生血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高達(dá)60%～75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要手術(shù)實(shí)現(xiàn)有效的解剖復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其中Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因閉合復(fù)位困難，往往需要采用切開復(fù)位手術(shù)才可能獲得有效的治療。吳本文等撰寫的《跗骨竇小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析》一文中，回顧性分析通過(guò)跗骨竇小切口微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折32 例病人的臨床資料，探討其臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在有限的小切口下，通過(guò)更少的骨膜剝離完成直視復(fù)位及固定，有效降低了傳統(tǒng)切口的軟組織風(fēng)險(xiǎn)，及早實(shí)施手術(shù)治療，獲得更好的復(fù)位條件，同時(shí)獲得良好的預(yù)后，可以顯著減少切口并發(fā)癥，臨床療效滿意。

Lisfranc損傷是指跖跗關(guān)節(jié)處的損傷，包括近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、前方跗骨間關(guān)節(jié)的骨折脫位及周邊韌帶軟組織的損傷。Lisfranc 關(guān)節(jié)位于足弓最高點(diǎn)，對(duì)足的行走、跳躍等功能起著舉足輕重的作用。直接和間接暴力均可導(dǎo)致此損傷，然而，此病也有著較高的漏診、誤診率［8］。如果損傷沒(méi)能得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?huì)出現(xiàn)足部的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部畸形等嚴(yán)重后遺癥。解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是最有效的治療方法，其固定方法有很多種，尹建等撰寫的《微型鈦板跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc 損傷》一文，通過(guò)回顧性分析13 例Lisfranc 損傷病人資料，觀察應(yīng)用微型鈦板結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc損傷的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)固定效果可靠，有利于解剖復(fù)位，便于術(shù)后盡早康復(fù)治療，臨床療效滿意。

踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用在足踝外科受到越來(lái)越多的重視，技術(shù)也得到了日新月異的發(fā)展。前路和后路踝關(guān)節(jié)鏡是目前解決后足病變首選的治療方式，既往的工作中對(duì)于病變較輕，涉及范圍小的病變，往往可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡或單一切口進(jìn)行手術(shù)操作［9-10］，遇到后足病變范圍較大的病例，往往需要術(shù)中變換體位來(lái)依次處理前方和后方的病變，蔡卓等撰寫的《俯臥位踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路治療后足大范圍病變的臨床應(yīng)用》一文中采用俯臥位，踝關(guān)節(jié)鏡下前后外聯(lián)合入路治療后足大范圍病變，發(fā)現(xiàn)可同時(shí)處理后足多個(gè)部位的病變，包括踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及跗骨竇，微創(chuàng)化個(gè)性化治療的同時(shí)，減少手術(shù)時(shí)間，縮短病人住院天數(shù)，節(jié)省病人治療費(fèi)用，是后足大范圍病變可以選擇的治療方式之一。

跟痛癥是多發(fā)病，但其診斷受病人主觀影響大，與臨床醫(yī)師的檢查手法及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［11］，周亞靜等撰寫的《探討超聲在足底跖筋膜炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值》一文，應(yīng)用高頻超聲探討跖筋膜炎病人的足底跖筋膜和脂肪墊的超聲征象，發(fā)現(xiàn)超聲影像在足跟痛的軟組織因素分析和鑒別診斷中有一定的臨床價(jià)值，對(duì)于足底跖筋膜炎的診斷，超聲直接顯示的跖筋膜及脂肪墊的形態(tài)改變，可以為臨床提供定量的參數(shù)指標(biāo)。

足踝只占人體結(jié)構(gòu)很小的一部分，但涵蓋的內(nèi)容非常廣泛，解剖結(jié)構(gòu)上包括大量的血管、神經(jīng)、肌腱韌帶、骨等，足踝的站立、行走、跳躍、奔跑等功能無(wú)可替代，足踝的基本理論知識(shí)浩如煙海，而且足踝方面還有許多問(wèn)題尚未探索清楚。隨著經(jīng)濟(jì)水平和社會(huì)文明的進(jìn)步，人們對(duì)足踝損傷診療的要求越來(lái)越高，不再滿足于以往“忍一忍一輩子就過(guò)去了”的標(biāo)準(zhǔn)，除了迫切要求緩解疼痛、矯正畸形等外，規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)也成為人們正常生活的一部分，這將足踝損傷的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)提到了一個(gè)新的高度。本期足踝損傷專題的文章，分別針對(duì)臨床上最為常見的足踝不同部位的損傷，提出了各具特點(diǎn)的治療和診斷方法，均取得了良好的臨床療效，值得推廣。當(dāng)然，足踝常見的損傷還有許多，由于篇幅有限，難免以偏概全，以后我們還會(huì)陸續(xù)呈上足踝損傷相關(guān)方面的論文，供大家一起交流。