尹遜屹 祁全 高博 劉楊 晏榮保 趙鵬 朱學(xué)進(jìn)

腰椎間盤退變不僅在老年人群中常見，中青年人群腰椎間盤退變發(fā)病率也逐漸增加，呈現(xiàn)年輕化趨勢。對于腰椎間盤突出癥狀明顯且保守治療無效的患者，有必要及時(shí)采取手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)是治療腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛較為微創(chuàng)的方法之一。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷改善，PELD取得了與傳統(tǒng)技術(shù)相似，甚至更優(yōu)的臨床效果[1-3]，它是減壓神經(jīng)根及改善其功能的外科技術(shù)，整體并發(fā)癥發(fā)生率較低[4]。然而，PELD術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯較低，如何在保證手術(shù)療效的前提下，有效降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，引起了越來越多脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。

1 PELD優(yōu)勢與缺陷

PELD優(yōu)勢有：①手術(shù)切口小，切口感染率較低；②對腰椎骨性結(jié)構(gòu)及周圍肌肉軟組織等損傷少，避免大范圍剝離組織，利于維持腰椎穩(wěn)定性，降低術(shù)后神經(jīng)或肌肉組織粘連及瘢痕形成；③對神經(jīng)根干擾小，可局麻下監(jiān)測神經(jīng)功能，有效降低神經(jīng)根并發(fā)癥如醫(yī)源性腰腿痛發(fā)生率[5]，手術(shù)破壞范圍較小，術(shù)后不易引起神經(jīng)根和硬脊膜粘連；④治療費(fèi)用低，術(shù)后恢復(fù)快，數(shù)天內(nèi)即可進(jìn)行正常工作生活，達(dá)到滿意療效；⑤適應(yīng)證廣泛，臨床療效確切，具有微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)；⑥適用于無法或不愿意行傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者；⑦在切口長度、出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、最終隨訪時(shí)腰痛情況等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，且具有良好的臨床療效[6-7]；⑧能有效改善腰椎間盤突出癥功能障礙，減輕疼痛，降低炎癥因子水平，提高氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，從而改善手術(shù)效果[8]。雖PELD具有諸多優(yōu)勢，但仍具有以下缺陷：①手術(shù)操作難度大，術(shù)者需熟練掌握脊柱及周圍血管、神經(jīng)解剖位置和器械使用；②由于手術(shù)操作是在狹小的管道內(nèi)進(jìn)行，操作視野及空間受限，術(shù)中極易損傷血管、神經(jīng)及硬脊膜，發(fā)生手術(shù)失誤，出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)；③術(shù)中透視次數(shù)相對較多，對醫(yī)生和患者造成放射性暴露。

2 術(shù)中并發(fā)癥

2.1 硬脊膜撕裂與腦脊液漏

硬脊膜撕裂是較為常見且嚴(yán)重的PELD術(shù)中并發(fā)癥[9-10]。據(jù)Ahn等[10]統(tǒng)計(jì)，在PELD中約有1.1%患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂。而脊柱外科手術(shù)均可能造成硬脊膜損傷，從而引起腦脊液漏[11]。PELD中硬脊膜撕裂發(fā)生原因可能為：椎間盤突出長時(shí)間擠壓硬脊膜而造成粘連，未充分分離或分離不當(dāng)致使硬脊膜破裂；使用環(huán)鋸在擴(kuò)大椎間孔時(shí)因位置不當(dāng)造成硬膜損傷；去除鈣化的突出椎間盤時(shí)損傷硬脊膜；巨大椎間盤突出致使椎管狹窄嚴(yán)重，造成硬脊膜與黃韌帶粘連；先天性硬脊膜發(fā)育不良；術(shù)后復(fù)發(fā)患者形成硬脊膜瘢痕和出現(xiàn)椎管內(nèi)粘連；手術(shù)器械損傷和射頻損傷；術(shù)中出血致術(shù)野不清，造成操作不當(dāng)[12]；微創(chuàng)手術(shù)視野受限、操作空間狹小、所用的外科器械特殊、術(shù)中操作粗暴均可增加硬膜囊破裂發(fā)生率。減少硬脊膜破裂應(yīng)以預(yù)防為主，需根據(jù)患者病史及影像學(xué)檢查進(jìn)行細(xì)致的術(shù)前評估，從而選擇合適的手術(shù)方式，且術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂后應(yīng)立即停止操作，若缺損較小，可先采取非手術(shù)治療，術(shù)后囑患者去枕平臥并適當(dāng)補(bǔ)充液體，若缺損較大，應(yīng)在鏡下立即用明膠海綿填壓受損表面，有報(bào)道稱可以在鏡下進(jìn)行囊腔縫合[13]，但鏡下修復(fù)需要高超的技巧[10]，必要時(shí)需采用開放性手術(shù)行硬脊膜修補(bǔ)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)區(qū)出血

術(shù)區(qū)出血一般是手術(shù)過程中發(fā)生各種原因引起的血管破損或骨質(zhì)出血時(shí)止血不徹底、無法止血，或患者血液系統(tǒng)疾病所致的凝血功能障礙。PELD術(shù)區(qū)出血預(yù)防措施為：根據(jù)影像學(xué)資料及檢查結(jié)果做好術(shù)前評估，對服用治療劑量抗栓藥物患者術(shù)前合理停藥；術(shù)中操作輕柔，避免廣泛剝離及用力牽拉損傷血管，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，X線實(shí)時(shí)定位，對出血處給予及時(shí)電凝止血，鏡下無法電凝止血時(shí)可采取吸收性明膠海綿壓迫止血，必要時(shí)負(fù)壓引流或轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，輸入血小板、血漿制品；術(shù)后嚴(yán)密觀察。

2.3 神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷可發(fā)生在PELD中任何階段，椎間孔處神經(jīng)根易受到損傷。據(jù)Ahn等[10]報(bào)道，PELD中發(fā)生神經(jīng)根損傷約占2%。神經(jīng)損傷最常見的原因是神經(jīng)根受到牽拉極大地減少了神經(jīng)根血供[14]。據(jù)Wasinpongwanich等[15]報(bào)道，神經(jīng)根損傷發(fā)生率約為0.55%，大部分是由于解剖變異引起。以下操作均可導(dǎo)致神經(jīng)損傷：雙極電凝操作時(shí)損傷神經(jīng)根；咬鉗咬黃韌帶時(shí)累及神經(jīng)根包膜；在椎板減壓過程中髓核鉗鉗夾不慎或器械對神經(jīng)根擠壓嚴(yán)重；神經(jīng)根變異；椎間孔狹窄增加椎間孔穿刺時(shí)損傷神經(jīng)的危險(xiǎn)；椎管狹窄手術(shù)操作不當(dāng)；患者病史較長、二次手術(shù)或椎管內(nèi)多次注射藥物易致使椎管內(nèi)產(chǎn)生瘢痕、神經(jīng)粘連[16]；灌洗液靜水壓力過大和灌洗時(shí)間過長導(dǎo)致神經(jīng)受損。硬脊膜撕裂可造成馬尾神經(jīng)刺激癥狀甚至馬尾神經(jīng)疝。溫冰濤等[17]研究認(rèn)為，神經(jīng)根損傷主要原因?yàn)樯窠?jīng)根與椎間盤緊貼、神經(jīng)根變異、椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不清。減少神經(jīng)損傷的主要方法有：詢問病史，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)數(shù)據(jù)仔細(xì)測量椎間孔大小、判斷有無椎管狹窄及神經(jīng)根變異；選擇局麻，術(shù)中切勿暴力操作，分離神經(jīng)根粘連時(shí)及時(shí)詢問患者對應(yīng)神經(jīng)分布的感覺和運(yùn)動(dòng)情況，一旦出現(xiàn)明顯疼痛不適，立即停止操作[18]，神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測可提醒神經(jīng)損傷，可使用吸收性明膠海綿保護(hù)神經(jīng)根；術(shù)畢，可將長效激素化合物倍他米松注射液注入手術(shù)區(qū)域；術(shù)后適量給予脫水藥和激素，并予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，以及針灸、康復(fù)鍛煉等以恢復(fù)神經(jīng)功能。Li等[19]設(shè)計(jì)了一種用于椎間孔成形術(shù)的分級套管系統(tǒng)，鴨口狀套管將神經(jīng)根屏蔽在環(huán)鉆工作區(qū)之外，以保護(hù)神經(jīng)根不受損傷；采用該系統(tǒng)治療134例腰椎間盤突出患者，結(jié)果優(yōu)75例，良49例，可5例，成功率92.7%。

2.4 類脊髓高壓癥

隨著PELD病例數(shù)增加，類脊髓高壓癥并不少見，患者術(shù)中可出現(xiàn)頭頸部疼痛，心率增加，大汗淋漓，血壓升高，并出現(xiàn)四肢麻木疼痛不適感，以雙下肢更為明顯，甚至驚厥。Joh等[20]通過實(shí)驗(yàn)測得PELD中患者頸部疼痛與硬膜外壓力增高密切相關(guān)。手術(shù)通道建立、椎管內(nèi)灌洗液灌注、輸液速度加快、手術(shù)時(shí)間過長等均會增加類脊髓高壓癥發(fā)生率。降低類脊髓高壓癥發(fā)生率應(yīng)以預(yù)防為主，在滿足手術(shù)視野清晰的情況下，灌洗液灌洗盡量使用單通道，早期識別前驅(qū)癥狀，適時(shí)終止灌洗并給予吸氧、鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定生命體征，快速結(jié)束手術(shù)。

2.5 術(shù)中減壓失敗

術(shù)中減壓失敗是經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者手術(shù)操作中常見并發(fā)癥之一，尤其是在椎管狹窄、神經(jīng)根粘連或椎間孔狹窄患者中。Lee等[21]報(bào)道，術(shù)中減壓失敗與突出髓核位置及大小有關(guān)。對于椎間孔狹窄明顯的患者，術(shù)中不能較好地置入手術(shù)套管或建立孔道，可造成減壓失敗。術(shù)中分離神經(jīng)根周圍的粘連可能會導(dǎo)致神經(jīng)根和周圍組織受損，術(shù)中減壓困難。為防止此類問題，術(shù)中多角度探查側(cè)隱窩，完整摘除突出的椎間盤尤為重要，腰椎間盤脫出、髓核游離位置較遠(yuǎn)可造成癥狀緩解不佳。

2.6 器械斷裂

PELD中出現(xiàn)器械斷裂的情況并不多見，該并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)，若得不到有效的處理，可引起嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷。Guan等[22]報(bào)道2例PELD中導(dǎo)絲斷裂的病例，鏡下取出殘留的鋼絲后繼續(xù)完成手術(shù)，術(shù)后患者癥狀得到極大緩解，沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。器械斷裂原因有手術(shù)器械磨損老化、導(dǎo)絲質(zhì)量差、穿刺定位不準(zhǔn)致器械嵌入斷裂、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)?。為避免器械斷裂的發(fā)生，許多手術(shù)器械如穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等都應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)與檢修，必要時(shí)及時(shí)更換。手術(shù)前后需對手術(shù)器械仔細(xì)檢查，一旦發(fā)生器械斷裂，應(yīng)及時(shí)取出，術(shù)中避免粗暴操作尤為重要。如難以在鏡下取出，應(yīng)將其轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)以去除折斷部分，并與患者及家屬進(jìn)行充分溝通。

3 展望

國內(nèi)大部分醫(yī)院已陸續(xù)開展經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，雖然PELD總體并發(fā)癥發(fā)生率較低[23]，但能熟練掌握此技術(shù)的醫(yī)師數(shù)量較少，術(shù)者往往經(jīng)驗(yàn)不足，且缺乏培訓(xùn)及專業(yè)指導(dǎo)，因此該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。為此，加強(qiáng)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)及能力，重視技術(shù)培訓(xùn)，對于減少術(shù)中并發(fā)癥，進(jìn)一步提高療效尤為重要。由于PELD開展時(shí)間相對較短，術(shù)后長期效果仍有待進(jìn)一步探討。雖然經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療某些適應(yīng)證的療效優(yōu)于開放性腰椎間盤切除術(shù)，但開放性腰椎間盤切除術(shù)仍有良好的臨床效果，因此預(yù)計(jì)未來需要采用大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)來比較這兩種手術(shù)方法[24]。

綜上所述，PELD是治療腰椎間盤突出癥引起腰腿痛的一種安全有效方法[25-28]，能部分替代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，是未來發(fā)展方向。但PELD術(shù)中不良事件發(fā)生率仍很多，特別是對初學(xué)者，更易出現(xiàn)失誤。盡管PELD存在許多并發(fā)癥，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，仍是有效安全的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)[29]。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和合適病例是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[26]。術(shù)者有一定的開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握內(nèi)鏡技術(shù)，嚴(yán)格把握PELD手術(shù)指征，熟悉并發(fā)癥形成原因及防治措施，是減少PELD術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)成功的前提。另有研究指出，學(xué)習(xí)曲線在減少PELD術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率方面起著重要作用[30]。為了有效降低PELD術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者影像學(xué)資料，制定個(gè)體化方案[31]，術(shù)中精細(xì)輕柔操作，仔細(xì)辨別鏡下組織解剖結(jié)構(gòu)，如有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以處理，術(shù)后對患者進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，以降低椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。