錢胤華 韓澤宇 胡丹

巨大肩袖撕裂是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一[1]，其治療方案仍存在爭議。年輕患者急性創(chuàng)傷性肩袖撕裂首選手術(shù)治療。對(duì)于無法用標(biāo)準(zhǔn)方法修復(fù)的慢性退行性巨大肩袖撕裂，其治療選擇受到眾多學(xué)者關(guān)注。相對(duì)于小的肩袖撕裂，這些“無法修復(fù)”的巨大肩袖撕裂修復(fù)后再撕裂率更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，巨大肩袖損傷治療失敗率高達(dá)40%[2]。本文對(duì)不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂治療進(jìn)展作一綜述。

1 不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂定義

Cofield等[3]將巨大肩袖撕裂描述為前后方向或內(nèi)外方向大于5 cm的撕裂。也有學(xué)者認(rèn)為，2個(gè)及以上的肩袖肌腱撕裂才能稱為巨大肩袖撕裂[4]。同時(shí)，根據(jù)病程緩急巨大肩袖撕裂又可分為急性撕裂、慢性撕裂、慢性撕裂急性發(fā)作等。巨大肩袖撕裂多數(shù)為慢性撕裂，且通常伴有肩袖回縮、肌肉萎縮和脂肪浸潤等[5]。

目前對(duì)于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的定義仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Woodmass等[6]認(rèn)為其應(yīng)具有以下特征：①Goutallier分級(jí)為3～4級(jí)；②Patte分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；③肌腱長度<15 mm；④切線征陽性；⑤曾行肩袖修復(fù)手術(shù)失敗。Kim等[7]分析105例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的巨大肩袖撕裂患者術(shù)前6個(gè)月的MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肩袖的可修復(fù)性與患者岡上肌及岡下肌的脂肪浸潤、切線征和Patte分級(jí)相關(guān)，而與肩胛下肌和小圓肌是否存在脂肪浸潤無關(guān)，并認(rèn)為單獨(dú)以切線征或Patte分級(jí)預(yù)測(cè)巨大肩袖撕裂的可修復(fù)性，其準(zhǔn)確性較低。在單變量影響因素中，岡下肌脂肪浸潤對(duì)肩袖可修復(fù)性的預(yù)測(cè)最有效，而組合因素中，Goutallier分級(jí)與Patte分級(jí)的組合預(yù)測(cè)效果最好。

2 巨大肩袖撕裂生物力學(xué)及病理改變

2.1 肩袖力偶平衡機(jī)制

正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡由三角肌和肩袖肌群(岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌)維持。肩袖的力偶平衡主要分為兩組：冠狀面力偶平衡和水平面力偶平衡[8-9]。冠狀面力偶平衡是三角肌與岡上肌之間的平衡，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在三角肌作用下外展時(shí)，岡上肌的作用是將肱骨頭壓向肩胛盂，防止肱骨頭上移。水平面力偶平衡由肩胛下肌和岡下肌控制，其在水平面將肱骨頭壓向肩胛盂，以維持肱骨頭的正常位置[5,8]。

2.2 巨大肩袖撕裂病理變化

Goutallier根據(jù)CT圖像發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷通常伴隨周圍組織的脂肪浸潤，根據(jù)脂肪浸潤程度可分為5期：0期為正常肌肉(無脂肪)；Ⅰ期為肌肉中有脂肪條紋；Ⅱ期為肌肉多于脂肪；Ⅲ期為肌肉與脂肪等量；Ⅳ期為肌肉少于脂肪[2,10]。當(dāng)脂肪浸潤程度較高(即脂肪多于肌肉)時(shí)，可使肌肉功能喪失，其嚴(yán)重度與脂肪浸潤程度相關(guān)。此外，巨大肩袖損傷時(shí)肩袖的回縮、粘連、纖維化和萎縮也會(huì)導(dǎo)致肩袖功能喪失。肩袖嚴(yán)重回縮還可牽拉損傷肩胛上神經(jīng)，加重肩袖萎縮與脂肪浸潤等，并發(fā)展形成惡性循環(huán)[5,9]。

與肩袖中小撕裂相比，不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂不僅存在明顯的肩袖肌肉萎縮和脂肪浸潤，還可能伴有明顯的肱骨頭上移和肩-肱間隙變小，且撕裂肌腱回縮后，可形成更嚴(yán)重的粘連和瘢痕纖維化。因此，對(duì)于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂損傷，即使在廣泛松解后進(jìn)行修復(fù)，其難度也很大，且修復(fù)后仍存在修補(bǔ)張力高的問題，再撕裂率也增高[11]。

3 不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂治療

對(duì)于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的治療，目前仍缺乏統(tǒng)一意見。通常先采用非手術(shù)治療，當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)，依據(jù)Goutallier分級(jí)、Patte分級(jí)、肌腱長度、切線征進(jìn)行評(píng)估，選擇可修復(fù)性撕裂手術(shù)或不可修復(fù)性撕裂手術(shù)2種方案[6]。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括物理治療、康復(fù)鍛煉、非甾體類抗炎藥治療及關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸或糖皮質(zhì)激素治療等[5,9]。Yoon等[12]對(duì)108例不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者進(jìn)行研究，根據(jù)肩胛下肌是否完整和小圓肌是否肥大將患者分組，經(jīng)40個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，采用非手術(shù)治療的患者約半數(shù)治療失敗，其中肩胛下肌腱完整和有小圓肌代償性輕度肥大的患者，非手術(shù)治療失敗率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率均更低。而Agout等[13]的前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)，采用非手術(shù)治療可明顯改善無法修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者的功能，這種改善發(fā)生于治療的前6個(gè)月，6個(gè)月后仍無改善或改善不足的患者可考慮手術(shù)治療。

選擇非手術(shù)治療時(shí)需要綜合考慮以下因素：年齡，肩袖撕裂程度，肩袖力偶平衡是否被破壞，術(shù)前是否有明顯的肌肉萎縮、肌腱回縮和脂肪浸潤，是否存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，以及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的要求。如經(jīng)過3～6個(gè)月及以上的非手術(shù)治療，患者癥狀無明顯改善，且對(duì)肩關(guān)節(jié)功能有一定要求，則可進(jìn)行手術(shù)治療[5,9]。

3.2 手術(shù)治療

根據(jù)患者是否存在疼痛癥狀，肩部的活動(dòng)范圍、肌腱力量和上舉角度，是否存在假性麻痹，手術(shù)治療可分為關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、肱二頭肌腱固定術(shù)、肩胛上神經(jīng)松解術(shù)、肩袖部分修復(fù)術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)、下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)、肩峰下假體植入術(shù)、反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。

3.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)及肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的一種手術(shù)選擇，醫(yī)生可選擇同時(shí)進(jìn)行肩峰下囊切除術(shù)、肩峰成形術(shù)、肩峰下減壓術(shù)、肱二頭肌肌腱切斷或固定術(shù)，通過切除肩峰下囊、肩峰成形、肩峰下減壓、切斷肱二頭肌肌腱或固定來緩解疼痛[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，盡管尚無證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)優(yōu)于其他治療方法，但對(duì)以疼痛為主訴的患者，這種手術(shù)方案顯示出良好的效果[15]。

Alidousti等[16]的研究表明，在沒有肩袖的情況下，肱二頭肌肌腱可能起到下壓肱骨頭的作用。因此，在大多數(shù)肩袖撕裂患者中，手術(shù)切斷肱二頭肌長頭肌腱可能導(dǎo)致肱骨頭近端移位，并導(dǎo)致與巨大肩袖撕裂癥狀相關(guān)的疼痛。對(duì)于切斷還是固定肱二頭肌肌腱，目前尚未達(dá)成共識(shí)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于巨大肩袖撕裂所致的肱二頭肌長頭肌肌腱病，切斷或固定肌腱的效果相同，但切斷肌腱手術(shù)時(shí)間更短，疼痛緩解更快[17]。

3.2.2 肩胛上神經(jīng)松解術(shù)

肩袖撕裂可導(dǎo)致棘突切口處神經(jīng)向內(nèi)側(cè)平移3.5 cm，隨后被卡住，從而易導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)病變。Tsikouris等[18]對(duì)肩袖撕裂的過頂類項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩胛上神經(jīng)松解術(shù)治療，并與不行神經(jīng)松解的治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)肩胛上神經(jīng)松解術(shù)效果更好，治療后患者美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(UCLA)改善更明顯，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)率更高。但有學(xué)者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，行聯(lián)合與不聯(lián)合肩胛上神經(jīng)松解術(shù)治療的肩袖撕裂患者術(shù)后UCLA評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分、主動(dòng)屈曲角度、外旋角度、再撕裂率、岡上肌和岡下肌脂肪浸潤評(píng)分均無顯著性差異，認(rèn)為這可能由于肩胛上神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷而對(duì)神經(jīng)松解無反應(yīng)，或通過肩袖修復(fù)使肩胛上神經(jīng)已獲松解[19]。不過該研究存在一定局限性，包括為非隨機(jī)化回顧性分析研究、樣本量較小、修復(fù)技術(shù)不規(guī)范等[19]。

3.2.3 肩袖部分修復(fù)術(shù)

隨著對(duì)肩袖撕裂病理改變及愈合過程的進(jìn)一步理解，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)巨大肩袖撕裂使肩袖回到足印區(qū)是最佳方案。但是，當(dāng)存在撕裂肌腱收縮時(shí)，完全修復(fù)肩袖不適用，此時(shí)可進(jìn)行部分修復(fù)[20]，目的是通過恢復(fù)肩袖的力偶平衡將無功能的肩袖撕裂轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄δ苄訹6]。有學(xué)者對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分修復(fù)術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其臨床和功能主觀評(píng)分以及肌力均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后影像學(xué)評(píng)估顯示部分修復(fù)的結(jié)構(gòu)失敗率為48.9%，再手術(shù)率為2.9%，認(rèn)為對(duì)于不能完全修復(fù)的巨大肩袖撕裂，關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)是安全有效的替代治療方法，但仍需開展高質(zhì)量研究來進(jìn)一步證實(shí)[20]。Cavalier等[21]對(duì)不同治療方案治療巨大肩袖撕裂的臨床結(jié)果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)的關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱切開或固定術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)相比，肩袖部分修復(fù)術(shù)能獲得更好的結(jié)果。

3.2.4 上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)

Mihata等[22]采用關(guān)節(jié)鏡下自體闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂，結(jié)果顯示術(shù)后患者上舉及外展時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)范圍均有明顯改善。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，采用同種異體真皮移植進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建也被應(yīng)用于治療中[22]。上關(guān)節(jié)囊重建通過對(duì)肱骨頭提供生物性約束，使其保持正常位置，同時(shí)移植物可以在早期愈合過程中充當(dāng)生物支架，縮短上關(guān)節(jié)囊距離，降低修復(fù)時(shí)的張力[23-24]。Woodmass等[25]對(duì)34例接受同種異體真皮移植重建上關(guān)節(jié)囊的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)由于持續(xù)性疼痛發(fā)生率高，功能差，導(dǎo)致65%的患者治療失敗；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這可能與患者性別(女性)、岡下肌Goutallier分級(jí)增高及手術(shù)實(shí)施例數(shù)少有關(guān)。Jordan等[24]對(duì)9例采用上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的患者進(jìn)行研究，其中5例采用自體闊筋膜移植，4例采用同種異體真皮移植，結(jié)果顯示上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)為有效治療方法，所有患者治療后功能均得到顯著改善，平均肩峰肱骨距離均獲保留甚至增加。

3.2.5 背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)

背闊肌的主要作用是使肱骨旋后及內(nèi)收，其有33.9 cm潛在偏移量，適合轉(zhuǎn)移。背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)可用于關(guān)節(jié)間隙正常而由無法修復(fù)的后上肩袖缺損造成頑固性疼痛的患者[2]。肌腱轉(zhuǎn)移的作用是恢復(fù)關(guān)節(jié)力偶和肩部正常運(yùn)動(dòng)，背闊肌轉(zhuǎn)位可恢復(fù)岡下肌和小圓肌的后方力偶，轉(zhuǎn)位的背闊肌還起到下壓肱骨頭的作用[26]。Galasso等[26]對(duì)18例行背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)的不可修復(fù)性肩袖撕裂患者與健康者進(jìn)行對(duì)照研究，通過分析肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩肱節(jié)律等發(fā)現(xiàn)，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)雖不能使患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常化，但仍可獲得與健側(cè)相似的肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度。Moursy等[27]對(duì)79例不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者行背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)并隨訪10年，發(fā)現(xiàn)背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)是可靠的治療方案，患者中期臨床效果良好。肩胛下肌撕裂、小圓肌功能受損、二次手術(shù)等可能導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，而肩峰肱骨距離、患者性別、撕裂原因、術(shù)前是否存在外旋滯后征、之前的手術(shù)方式等則不會(huì)影響總的臨床效果，年齡對(duì)療效的影響尚有爭議[27-28]。Sidler-Maier等[29]報(bào)道了經(jīng)脫細(xì)胞同種異體真皮移植強(qiáng)化的改良背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)的治療結(jié)果，認(rèn)為對(duì)于既往肩袖修復(fù)失敗及肩胛下肌腱缺損的患者，采用該術(shù)式是合理選擇。一項(xiàng)Meta分析研究表明，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)可能是年輕患者的最佳選擇[30]。

3.2.6 下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)

下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)原為恢復(fù)癱瘓肩關(guān)節(jié)外旋功能的治療方案[31]，目前已成為不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的治療方法之一。Stoll等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)，完整或可修復(fù)的肩胛下撕裂是治療成功的首要條件，下斜方肌需同相轉(zhuǎn)移以便于康復(fù)，識(shí)別下斜方肌下緣是切取的關(guān)鍵，認(rèn)為迄今還沒有研究表明背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)與下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)何種方式為優(yōu)，而下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)更有利于肩關(guān)節(jié)外旋受限的患者。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的患者，下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)是首選方法；而對(duì)于前上功能不全的患者，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)為首選[32]。

3.2.7 肩峰下假體植入術(shù)

2012年，有學(xué)者報(bào)道了治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的新外科技術(shù)，他們將可生物降解的氣囊間隔裝置植入患者肩峰與肱骨頭之間，該裝置的優(yōu)點(diǎn)是可減少肩峰下摩擦，并在動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)中壓低肱骨頭，從而有助于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力偶[33]。近年，可生物降解的肩峰下假體引起廣泛關(guān)注。該假體由共聚物L(fēng)-乳酸-co-ε-己內(nèi)酯制成，可在12個(gè)月內(nèi)降解[33]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者接受肩峰下假體植入治療后，在2～3年隨訪中獲得滿意結(jié)果，且并發(fā)癥發(fā)生率低[33]。Piekaar等[34]的前瞻性研究對(duì)氣囊間隔物植入患者術(shù)后3年的臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)采用關(guān)節(jié)鏡下可降解球囊間隔物置入肩峰下間隙是安全的微創(chuàng)性介入治療方法，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，功能性日?；顒?dòng)明顯改善，并可維持到器械退化后。然而另一項(xiàng)研究顯示，肩峰下假體植入術(shù)與其他方法治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂結(jié)果并無差異；但由于其他方法的再撕裂率較高，再撕裂后功能結(jié)果差，故肩峰下假體植入術(shù)仍是可行選擇[35]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究表明，短期隨訪結(jié)果顯示肩峰下假體植入術(shù)是技術(shù)簡單的微創(chuàng)方法，患者可獲得良好的臨床結(jié)果[36]。Singh等[37]進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明，肩峰下氣囊間隔物充氣至25 mL時(shí)，對(duì)下壓肱骨頭、恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)位置最有效。一項(xiàng)納入261例不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者的Meta分析研究顯示，對(duì)采用肩峰下假體植入術(shù)治療的患者術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，療效滿意，但其長期效果還需進(jìn)一步的研究來證實(shí)[38]。

3.2.8 反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂和肩袖撕裂關(guān)節(jié)病患者，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為可改善其生活質(zhì)量，恢復(fù)無痛的活動(dòng)范圍，恢復(fù)肩部功能和力量[39]。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)通過下壓肱骨頭及調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心來改善三角肌杠桿，以補(bǔ)充肩袖撕裂的缺陷[39]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究顯示，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可恢復(fù)患者的無痛活動(dòng)范圍，改善肩部功能；其最常見并發(fā)癥是異位骨化，約7.3%的患者需要進(jìn)行翻修術(shù)[39]。

4 結(jié)語

目前不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的治療方案選擇仍存在爭議。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術(shù)對(duì)以疼痛為主訴的患者顯示出良好效果。肩袖部分修復(fù)術(shù)可恢復(fù)肩袖的力偶平衡，改善一些患者的功能。肩胛上神經(jīng)松解術(shù)仍存在爭議。上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、肩峰下假體植入術(shù)均為有效治療方案。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可用于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂及肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的患者。