張成慰

蘭州市七里河區(qū)黃峪中心衛(wèi)生院，甘肅 蘭州730050

病案1，患者，女，43歲，主訴：噯氣伴胸悶、氣短十余年?；颊哂谑昵盁o明顯誘因出現(xiàn)噯氣，多處尋求診治未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院門診，刻下癥見：噯氣嚴重，不能自行停止，嚴重時嘔吐，伴胸悶、下肢浮腫，左脅沉重感，不思飲食、左少腹痛，大便偏稀，小便減少，表情淡漠，舌紫，苔白，脈澀。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：噯氣。證型為痰氣交阻，血瘀下焦，中醫(yī)治療：化痰開郁降逆，兼以理氣化瘀。方藥：旋覆代赭湯合桃核承氣湯。具體用藥如下：桃仁10g，桂枝10g，酒大黃6g（后下），炙甘草6g，芒硝6g（沖服），旋覆花10g（包煎），黨參10g，生姜6g，代赭石15g（先煎），姜半夏10g，大棗10g，3劑，水煎服，一日一劑，一日兩次。二診：服用此方3劑后，患者諸癥皆有緩解，反酸癥狀消失，但仍有舌質(zhì)發(fā)紫，舌體偏胖，伴有齒痕，脈象虛弱。效不更方，在原方基礎去芒硝，繼服7劑。三診：服藥后余癥消失。仍見胸悶，左少腹不適，雙下肢浮腫。行婦科彩超提示：宮頸那波氏囊腫。舌淡紫減輕，胖大，齒痕，脈弱，此為痰瘀交阻之證，用小柴胡合桂枝茯苓丸、半夏厚樸湯加減以調(diào)暢氣機以善后。藥后隨訪，病愈。

按：患者為中年女性，有十多年的病史，疾病長期消耗損傷脾胃，不能運化飲食，脾不升清，胃不降濁而出現(xiàn)噯氣不能自行停止，嚴重時則會出現(xiàn)嘔吐，情志不舒則胸悶、左側(cè)胸脅沉重不適，日久淤血形成則少腹疼痛，脾胃不能運化水液則聚生痰濕而浮腫，大便稀、小便少，為脾不能為胃行其津液，水不走膀胱反趨腸道所致，舌紫，脈澀為淤血內(nèi)停所致。方中代赭石降逆和胃；旋覆花降氣化痰，降逆止嘔，二藥寒溫并用，以降逆止嘔和胃為主，兼顧化痰，故為首選藥，桃核活血祛淤，大黃瀉下淤熱，使臟腑久積淤血消散，生姜一可化痰降逆止嘔，二可宣散水氣以助祛痰，三可制約代赭石寒涼之性，桂枝助桃仁通利血脈，芒硝助大黃瀉下，半夏燥濕化痰、和胃降逆，人參、甘草、大棗益脾胃，補氣虛，扶助已傷之中氣，兼可防諸藥傷正氣［1］。

病案2，患者，男，52歲，主訴：反酸伴噯氣、嘔吐2年余?；颊哂趦赡昵斑M餐后出現(xiàn)噯氣，未予重視，休息后緩解，于七天前再次發(fā)作并出現(xiàn)胸痛，發(fā)作時疼痛難忍，為求全面診治，遂來我院就診，患者自述噯氣頻繁發(fā)作并伴有嘔吐，食欲不佳，大便秘結(jié)，小便短黃。現(xiàn)證見：時有吞酸，胃脘憋悶不適，可見嗆咳，急躁易怒，口干口苦，咽干喜冷飲，舌深紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸（熱證）。中醫(yī)治則：清肝瀉火，和胃降逆。方藥：旋覆代赭湯合左金丸。具體用藥如下：旋覆花10g，黨參10g，吳茱萸3g，生姜6g，代赭石15g，黃連18g，姜半夏10g，甘草10g，大棗10g，3劑，水煎服，一日一劑，一日兩次。二診：服用此方3劑后，患者反酸癥狀消失，但仍有舌紅脈數(shù)。效不更方，繼服6劑，病愈。

按：患者因飲食不節(jié)損傷脾胃，中焦氣機不利，不能升清降濁，出現(xiàn)反復的反酸、噯氣癥狀，胃氣上逆嚴重則嘔吐，并伴有胸痛難忍，患病2年余，邪氣尚未傷及正氣，正邪交爭劇烈，符合中醫(yī)實證，病人脾氣暴躁，大便不易排出，小便量少而黃，口渴咽干，舌質(zhì)深紅，苔黃，脈弦數(shù)，均為中焦實熱之象。方中黃連大苦大寒，清泄中焦之熱顯著，旋覆花降逆化痰止嘔，代赭石質(zhì)重沉降以助其重鎮(zhèn)降逆，吳茱萸溫胃止嘔，制約黃連苦寒之性，生姜為嘔家圣藥以助化痰止嘔，甘草調(diào)和藥性，合大棗顧護脾胃。諸藥合用，共奏清泄火熱，和胃止嘔。

病案3，患者，女，61歲，主訴：上腹部疼痛不適伴噯氣7年余，加重2周?，F(xiàn)病史：患者于7年前無明顯誘因出現(xiàn)泛酸噯氣伴上腹部隱痛，于我院就診，明確診斷為“反流性食管炎”，服多潘立酮、雷尼替丁（具體劑量不詳），緩解后未繼續(xù)治療。于2周前再次發(fā)作并出現(xiàn)胸部憋悶疼痛，甚至出現(xiàn)氣短，嘔吐清稀胃內(nèi)容物，嚴重影響生活，遂來我院就診?，F(xiàn)證見：脘腹痞悶，喜唾涎沫，飲食喜熱，手足不溫，面色淡白，大便溏泄，小便清長，舌淡苔白膩，脈沉遲。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸（虛寒證）。中醫(yī)治則：溫胃散寒，化痰降逆。方藥：旋覆代赭湯合香砂六君子加減。具體用藥如下：旋覆花10g，砂仁6g，黨參10g，木香10g，生姜6g，茯苓8g，代赭石15g，白術8g，姜半夏10g，陳皮10g，甘草10g，大棗10g，6劑，水煎服，一日一劑，一日兩次?；颊叻么朔胶螅颊呱鲜霭Y狀有所緩解，此方加減治療而愈。

按：患者七年前因反酸、胃部不適并有嚴重噯氣而被診斷為“反流性食管炎”，脾胃受損，正氣不足則出現(xiàn)胃脘隱痛，痞悶不舒，中焦為生氣之源，其損傷則氣虛乏源，故氣短，面色淡白，日久損傷陽氣，患者出現(xiàn)大便清稀，小便良多而清長，飲食喜熱，陽虛無力鼓動氣血運行，脈象深伏于里而沉遲，陽虛不能溫煦見手足發(fā)冷。治療用砂仁溫胃止嘔、行氣止痛以緩解患者不適，用旋覆花、代赭石和胃降逆止嘔，三藥相使，主入脾胃經(jīng)，輔以木香行氣開郁，防諸藥質(zhì)膩阻礙脾胃之氣的運行，人參、大棗、甘草即可益氣補虛，又可助陽氣的生成，諸藥合用，則病愈。

《傷寒指掌》卷三：“噯氣者，因氣抑遏不宣，上逆作聲而噯氣，每有飽食之后而作者，可知其因于胃氣郁滯也”［2］。此病與脾胃關系密切，中醫(yī)認為其病因不外乎感受外在的六邪、七種情志對臟腑的損傷、飲食不當傷及后天之本導致其他病理產(chǎn)物的蓄積（例如痰、濕）、勞逸不當損傷臟腑精氣等。以上各種原因引起中焦的氣機逆亂，脾胃不能升清降濁，污濁之物隨胃氣上犯而發(fā)病。隋·巢元方《諸病源候論》：“谷不消，則脹滿而氣逆，所以為噫而吞酸”；漢張仲景《金匱要略五臟風寒積聚病脈證治》：“上焦受中焦氣未和，不能消谷，故噫耳”［3］，從兩段經(jīng)典原文可知脾胃氣機不暢，皆可發(fā)為噯氣。發(fā)病早期因人體正氣未受損，邪氣易郁積化熱，故早期以實證、熱證為主，治療以清泄火熱，降逆止嘔為主。后期人體正氣虧虛，招致其他病邪，“痰、濕、淤”也不在少數(shù)，故單純用和胃降逆之常法，必不顯效，須佐以化痰祛瘀，溫陽補虛之法，方用旋覆代赭湯合桃核承氣湯或香砂六君子加減收功，并囑咐患者保持情緒通暢，注意休息與飲食，加強自身鍛煉，則病痛去，升降協(xié)調(diào)，中州復運。

反流性食管炎發(fā)病率高，西醫(yī)治療重點在于抑制胃酸的分泌、防止胃酸反向流入、預防出現(xiàn)新的病癥，臨床常用抑酸藥物聯(lián)合促胃動力藥物治療，但預后一般，吳玉泓教授在臨床中辨證使用旋覆代赭湯加減化裁在治療反流性食管炎可以去除因疾病消耗、正氣不足所致的邪氣內(nèi)聚的同時，還可以補機體的虧虛，顧護胃氣，扶助人體正氣，使自身抵抗力增強，避免邪氣的侵擾而從根本上治療本疾病。

中醫(yī)治療反流性食管炎講求先防后治，防止疾病的發(fā)生遠比疾病的治療更重要，并且反流性食管炎在早期沒有任何不適就已經(jīng)有了病理變化，因此不管是醫(yī)院還是醫(yī)生，對于反流性食管炎的宣傳工作需做到位，從而提高人們的防范意識，做到定期體檢，可減少反流性食管炎的漏診，一旦發(fā)現(xiàn)有明顯的臨床癥狀，則需盡早到醫(yī)院進一步篩查，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。