羅蒙瑤，李和江

1993年Chattopadhyay等[1]首次提出兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP），指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)瘢痕位置，常伴有胎盤植入。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）將胎盤植入性疾病依據(jù)組織學(xué)分為：胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）和穿透性胎盤植入（placenta percreta）[2]。目前國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率普遍升高，2010年世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2%，遠(yuǎn)高于亞洲總剖宮產(chǎn)率（27.3%）[3]。隨著二胎政策放開，我國(guó)PPP的發(fā)生率也隨之升高。如何減少PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血、降低子宮切除率，是產(chǎn)科亟待解決的問題。目前多采用血管介入的方法控制PPP患者術(shù)中及術(shù)后出血量，包括術(shù)前預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、髂總動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞等，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）指出術(shù)前預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是目前的研究熱點(diǎn)[4]。本文就髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在PPP治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 PPP的傳統(tǒng)治療方法

PPP患者胎盤附著于原手術(shù)瘢痕位置，該處子宮肌纖維受損，合并植入時(shí)胎盤剝離后肌層菲薄，子宮下段收縮差，且胎盤剝離面閉合不良，存在較多開放血竇，出血洶涌，快速發(fā)生難治性出血、失血性休克、凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），平均出血量達(dá)到3 000 mL，死亡率高達(dá)7%[5-6]。PPP患者剖宮產(chǎn)術(shù)中傳統(tǒng)的止血方法有子宮局部“8”字縫合、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、改良B-lynch縫合術(shù)、宮腔紗布或Bakri球囊填塞等[5]。

當(dāng)保守治療無(wú)效、危及產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)[4]。胎盤異常已取代子宮收縮乏力成為急診圍生期子宮切除的首要原因[7]。但子宮切除術(shù)對(duì)育齡女性造成巨大身心創(chuàng)傷，故產(chǎn)科醫(yī)生致力于尋找安全有效的方式減少PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中出血以降低子宮切除率。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，球囊阻斷術(shù)逐漸運(yùn)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其中預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)廣泛應(yīng)用于PPP的治療[4]。

2 髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

2.1 發(fā)展歷史球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于骨科、腹部外科，臨床上最早的報(bào)道在1953年，Edwards等[8]在朝鮮戰(zhàn)場(chǎng)利用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)控制手術(shù)出血和腹部創(chuàng)傷出血。隨著球囊阻斷術(shù)的技術(shù)改進(jìn)，止血療效得到認(rèn)可并逐漸推廣，醫(yī)生們嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科胎盤附著異常的患者，尤其適用于PPP伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者。1995年P(guān)aull等[9]首次報(bào)道了預(yù)防性低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)成功控制1例胎盤植入膀胱并產(chǎn)后大出血的病例。妊娠期因子宮動(dòng)脈供血增加髂內(nèi)動(dòng)脈增粗，髂內(nèi)動(dòng)脈前支供應(yīng)子宮90%以上的血液，因此髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)也逐漸應(yīng)用于PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中[10]。1997年Dubois等[11]將髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)序貫髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于2例胎盤穿透性植入伴膀胱植入行子宮切除術(shù)病例中，有效控制術(shù)中出血。此后的20余年，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外多有報(bào)道，大部分研究都證實(shí)了該技術(shù)能降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和輸血量[12-14]。

2.2 操作方法

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 產(chǎn)前明確診斷PPP，尤其是判斷胎盤有無(wú)植入及植入深度范圍至關(guān)重要，輔助診斷方法主要包括超聲、磁共振成像（MRI）和膀胱鏡等。超聲檢查確定胎盤位置和范圍，有助于選擇最佳子宮切口，診斷胎盤植入的敏感度為83%（95%CI：77%～88%），特異度為 95%（95%CI：93%～96%）[4]。MRI可以評(píng)估胎盤對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)的深度和側(cè)向延伸，特別是后壁胎盤和超聲懷疑宮旁浸潤(rùn)的患者[15]。影像學(xué)懷疑膀胱植入時(shí)可行膀胱鏡檢查，必要時(shí)放置輸尿管支架[4]。還有包括產(chǎn)科、血管介入科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科和血庫(kù)等的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[16]，詳細(xì)告知患者及家屬病情及治療風(fēng)險(xiǎn)并備案，疏導(dǎo)患者心理預(yù)防創(chuàng)傷性分娩引起的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[17]。

2.2.2 手術(shù)過程 大部分研究在剖宮產(chǎn)術(shù)前約1 h由血管介入科醫(yī)生在數(shù)字減影血管造影（DSA）導(dǎo)管室完成髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù)[13]。常用的具體過程[12-14]如下：①遮擋非手術(shù)區(qū)域，特別是乳腺、甲狀腺部位，局部麻醉下Seldinger技術(shù)穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，置入血管鞘，透視引導(dǎo)下經(jīng)血管鞘置入Cobra導(dǎo)管、導(dǎo)絲。②根據(jù)患者髂內(nèi)動(dòng)脈口徑選擇球囊導(dǎo)管尺寸，透視下置入球囊導(dǎo)管至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干。③經(jīng)對(duì)側(cè)導(dǎo)管鞘注入稀釋對(duì)比劑，見髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)對(duì)比劑停滯為最佳效果，記錄最佳充盈壓，即刻排空球囊。④體外固定動(dòng)脈鞘和球囊導(dǎo)管，雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，肝素化鹽水連續(xù)沖洗血管鞘和導(dǎo)管尖端。⑤剖宮產(chǎn)術(shù)前通過移動(dòng)圖像增強(qiáng)器再次確認(rèn)球囊位置正常，若移位及時(shí)調(diào)整。⑥切開子宮肌層或胎兒娩出鉗夾臍帶后充盈球囊，使充盈壓達(dá)到預(yù)設(shè)值阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，產(chǎn)科醫(yī)生處理胎盤并行針對(duì)性止血措施，根據(jù)出血情況和手術(shù)效果決定阻斷時(shí)間，單次球囊阻斷時(shí)長(zhǎng)詳見后述，止血滿意后將球囊放氣。⑦剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)拔除球囊導(dǎo)管，術(shù)后24 h取出動(dòng)脈鞘，后穿刺點(diǎn)加壓包扎6 h，彈性繃帶拆除后超聲掃描髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈的完整性，雙下肢制動(dòng)24 h。

2.2.3 球囊阻斷時(shí)機(jī) 文獻(xiàn)報(bào)道的球囊阻斷時(shí)機(jī)主要是切開子宮肌層時(shí)和胎兒娩出鉗夾臍帶后[12-13]。Zhu等[18]比較了切開子宮肌層時(shí)實(shí)施阻斷且選擇子宮下段橫切口（A組）和胎兒娩出后鉗夾臍帶后實(shí)施阻斷且切口入路盡量避開胎盤（B組）患者手術(shù)結(jié)果。結(jié)果顯示A組的術(shù)中出血量及輸血率[（413.8±105.9）mL，30.23%]均小于B組[（810.0±180.3）mL，89.2%]，可能是因?yàn)榍虚_子宮肌層時(shí)實(shí)施球囊阻斷減少了進(jìn)入宮腔的瞬間出血量，保證術(shù)野清晰，在控制出血方面更佳。經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中切開子宮肌層同時(shí)實(shí)施阻斷，30 s甚至2 min內(nèi)娩出胎兒，并未增加新生兒窒息的發(fā)生[18-19]。但有學(xué)者指出，胎兒娩出過程中胎盤尚未剝離，出血量可控，切開子宮肌層時(shí)實(shí)施阻斷增加了阻斷時(shí)間，可能會(huì)增加并發(fā)癥，其潛在風(fēng)險(xiǎn)高于獲益[20]。球囊阻斷時(shí)機(jī)應(yīng)在預(yù)測(cè)明顯出血前，由術(shù)中探查結(jié)果決定。

2.2.4 單次球囊阻斷時(shí)間 大部分研究認(rèn)為髂內(nèi)動(dòng)脈球囊單次阻斷30～45 min較合適，既給了產(chǎn)科醫(yī)生充足的時(shí)間處理胎盤，采取針對(duì)性止血措施，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[21-22]。曲度等[23]對(duì)犬進(jìn)行的腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間測(cè)定試驗(yàn)表明，15 min組與25 min組動(dòng)物血液動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)庵兴釅A平衡、血液生化和主要的臟器超微結(jié)構(gòu)僅發(fā)生輕度可逆性改變，可被代償和調(diào)整，而35 min組、45 min組、60 min組隨時(shí)間延長(zhǎng)而進(jìn)一步發(fā)生缺血再灌注損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器衰竭。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)也遵循該原理，具體的阻斷安全閾值有待進(jìn)一步探索，推薦經(jīng)驗(yàn)性使用30～45 min作為單次阻斷時(shí)間，間歇性恢復(fù)髂內(nèi)動(dòng)脈血流1～2 min。

2.3 適用范圍與局限性術(shù)前預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)主要適用于各種類型胎盤異常附著可能發(fā)生術(shù)中大出血患者，用于預(yù)防性治療產(chǎn)后出血，但有研究指出該技術(shù)在PPP合并穿透性胎盤植入患者中作用局限[4,21]。

胎盤植入的深度是剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。Chen等[25]報(bào)道的回顧性隊(duì)列研究納入了114例研究對(duì)象，其中穿透性胎盤植入有56例，占49.1%，結(jié)果表明該技術(shù)不能改善PPP合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血及母體的結(jié)局。Clausen等[21]研究顯示，應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后的穿透性胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中仍出現(xiàn)大量失血，需要大量輸血甚至緊急切除子宮。因此，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于穿透性胎盤植入病例中應(yīng)謹(jǐn)慎，可選擇更高的球囊阻斷平面，或與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，如聯(lián)合子宮壁的局部切除和修補(bǔ)等[26]。

2.4 并發(fā)癥髂內(nèi)動(dòng)脈球囊的放置和取出均為有創(chuàng)操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率為6%～16%[27]。

2.4.1 血栓形成和栓塞 球囊擴(kuò)張后壓迫血管壁，可能損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致附壁血栓，孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，且去除鞘管后的過度壓迫及術(shù)后下肢制動(dòng)，均增加急性血栓形成或栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。Dilauro等[27]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，132例胎盤植入患者行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后7例出現(xiàn)嚴(yán)重血栓，血栓性疾病的發(fā)生概率約為5.3%。Zhang等[28]報(bào)道了1例胎盤植入患者髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)持續(xù)阻斷16 h后出現(xiàn)右髂外靜脈血栓，立即行介入溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

2.4.2 血管損傷 包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈破裂等，原因包括技術(shù)及操作問題、球囊移位及充盈壓過高等。Papillon-Smith等[29]報(bào)道了1例剖宮產(chǎn)術(shù)前放置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中因球囊位置偏移及相對(duì)充盈壓過高導(dǎo)致右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈破裂出血，后行血管修補(bǔ)。PPP合并胎盤植入患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)，建議在配有DSA機(jī)器的復(fù)合手術(shù)室開展，避免患者多次轉(zhuǎn)運(yùn)，降低導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)，且當(dāng)止血效果不佳時(shí)可序貫行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[30]。

2.4.3 輻射的影響 剖宮產(chǎn)術(shù)前放置球囊導(dǎo)管時(shí)，胎兒會(huì)受到小劑量電離輻射，在特定的閾值輻射水平以下不存在致畸作用（輻射的確定性作用），超過閾值時(shí)其嚴(yán)重程度取決于暴露時(shí)胎兒的胎齡[31]。輻射劑量＜50 mGy時(shí)，與所有發(fā)育異常的基線風(fēng)險(xiǎn)相比，輻射誘發(fā)畸形的風(fēng)險(xiǎn)是微不足道的[32]。但當(dāng)輻射劑量＞150 mGy，導(dǎo)致嬰兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[31]。有報(bào)道顯示髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)所接受的輻射劑量為20～45 mGy[（36.39±3.71）mGy]，小于致畸閾值[14]。然而，輻射對(duì)胎兒的致癌作用屬于隨機(jī)效應(yīng)，不存在閾值可以規(guī)避，因此仍需采取措施盡量減少胎兒所受的輻射，如采取透視獲取影像、縮小透視光圈、增加操作人員熟練度等，并記錄操作的輻射劑量作為長(zhǎng)期隨訪的依據(jù)[31]。

2.4.4 其他 球囊阻斷術(shù)發(fā)生缺血再灌注損傷和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)與阻斷時(shí)間密切相關(guān)。Teare等[33]報(bào)道了1例髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷持續(xù)5 h，術(shù)后出現(xiàn)右足無(wú)力、感覺減退，考慮由于缺血造成的部分坐骨神經(jīng)損傷，可能繼發(fā)于供應(yīng)坐骨神經(jīng)的血管栓塞。此外，還有發(fā)熱、下腹痛、穿刺部位血腫等[14]。

2.5 優(yōu)勢(shì)與不足

2.5.1 優(yōu)勢(shì) 預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于PPP患者治療，較腹主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)更具一定優(yōu)勢(shì)。首先，該技術(shù)針對(duì)性阻斷盆腔臟器血供，可以降低血管介入操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小[13]。Luo等[34]回顧性分析了121例胎盤植入接受腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的病例，12例（9.9%）發(fā)生了血管栓塞，其中11例（9.1%）為導(dǎo)管側(cè)肢體動(dòng)脈栓塞，1例（0.8%）為靜脈栓塞，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，腹主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后的血管并發(fā)癥更嚴(yán)重，有腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后腹主動(dòng)脈夾層破裂大出血致患者死亡的文獻(xiàn)報(bào)道[18]，也有髂總動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后髂總動(dòng)脈形成多個(gè)假性動(dòng)脈瘤后破裂的病例報(bào)道[35]。

其次，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)比腹主動(dòng)脈單次阻斷時(shí)間更長(zhǎng)，給手術(shù)醫(yī)生充足的時(shí)間完成止血操作。由于阻斷平面更高，更多器官的血供阻斷，遠(yuǎn)端血栓形成和腎臟、脊髓、下肢供血不足的風(fēng)險(xiǎn)升高，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的阻斷時(shí)間不能超過25～30 min，保守一點(diǎn)的研究甚至將單次阻斷時(shí)間控制在5～10 min[22-23,36]。

2.5.2 不足 首先，當(dāng)胎盤植入廣泛或植入較深時(shí)，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)止血效果遜于腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。Wei等[19]研究顯示，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的止血效果在PPP伴植入人群中效果接近，但在穿透性胎盤植入這一亞組中，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)止血效果更好。因?yàn)榇┩感蕴ケP植入的子宮存在廣泛側(cè)支循環(huán)，另外可能存在髂外動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈等異位供血源，導(dǎo)致了髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用的局限性，而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能基本上阻斷大部分盆腔的血供，止血效果更好[24]。

其次，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)需穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，操作時(shí)間更長(zhǎng)，胎兒所受輻射更多，雖處于致畸閾值下，但增加了致癌風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)所接受的輻射劑量為1～2.9 mGy，平均輻射劑量為1.85 mGy，小于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)所受的輻射劑量[36]。且腹主動(dòng)脈球囊可以通過超聲引導(dǎo)置入，從而避免輻射對(duì)胎兒的潛在危害[35]。髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是超選擇插管，操作更復(fù)雜，不適合在基層醫(yī)院開展。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用尚處于探索階段，手術(shù)方式、阻斷時(shí)機(jī)、單次球囊阻斷時(shí)間、持續(xù)阻斷時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)規(guī)范，關(guān)于降低圍生期子宮切除率等應(yīng)用效果存在爭(zhēng)議，輻射對(duì)于胎兒的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)需要長(zhǎng)期隨訪。近年來(lái)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在臨床上的應(yīng)用研究證明了該技術(shù)在一定范圍內(nèi)的可行性，文獻(xiàn)多以回顧性研究和病例報(bào)道為主，仍需多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確，且需要根據(jù)胎盤植入的深度進(jìn)行分層比較，建立標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。