陳明海 顧 偉 徐 淵 周 琪 紀(jì)雨蒙

(安徽省阜陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)院康復(fù)科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

在我國(guó)，每年新增卒中患者高達(dá)200萬(wàn)，患病率約為400～700人/10萬(wàn)人，死亡率高達(dá)80～140人/10萬(wàn)人，該病以高發(fā)病率和高致殘率為特點(diǎn)，成為影響人們生活質(zhì)量的隱形殺手[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有70%～80%的卒中患者存在認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，恢復(fù)期后僅有40%的患者完全康復(fù)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中患者后遺癥病位在腦，病機(jī)關(guān)鍵為氣虛血瘀，脈絡(luò)阻塞，臨床治療以通絡(luò)活血為治則[3]。頭針是在中醫(yī)針灸、現(xiàn)代解剖學(xué)、生物全息論等理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的微刺系統(tǒng)治療方法，有助于改善腦組織代謝，恢復(fù)腦功能。作業(yè)療法則是一種康復(fù)訓(xùn)練，廣泛應(yīng)用于殘疾、運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練中。本研究采用頭針聯(lián)合常規(guī)藥物、作業(yè)療法、體針及治療缺血性卒中恢復(fù)期40例，并與常規(guī)藥物、作業(yè)療法、體針治療40例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-08—2020-03本院康復(fù)科收治的缺血性卒中恢復(fù)期患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例，男20例，女20例；年齡31～79歲，平均(60.25±6.12)歲；病程15～91 d，平均(46.15±10.58)d；發(fā)病部位：小腦梗死5例(左側(cè)1例，右側(cè)4例)，基底節(jié)區(qū)梗死21例(右側(cè)12例，左側(cè)9例)，腔隙性梗死14例(右側(cè)8例，左側(cè)6例)；患肢：左側(cè)19例，右側(cè)21例；基礎(chǔ)疾?。?型糖尿病7例，原發(fā)性高血壓5例，高脂血癥12例。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡34～78歲，平均(59.67±6.32)歲；病程15～92 d，平均(47.33±13.24)d；發(fā)病部位：小腦梗死4例(左側(cè)1例，右側(cè)3例)，基底節(jié)區(qū)梗死23例(右側(cè)12例，左側(cè)11例)，腔隙性梗死13例(右側(cè)7例，左側(cè)6例)；患肢：左側(cè)18例，右側(cè)22例；基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病6例，原發(fā)性高血壓7例，高脂血癥10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]，經(jīng)CT或MRI確診為缺血性卒中；中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]，辨證為肝腎陰虛證，主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)；次癥：頭痛，暈眩，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)數(shù)。符合2個(gè)主癥或1個(gè)主癥伴隨2個(gè)次癥以上即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦部CT等影像學(xué)檢查確診，且屬于缺血性卒中恢復(fù)期，病程2周～6個(gè)月；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中肝腎陰虛證；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT等影像學(xué)診斷為大面積腦梗死、嚴(yán)重腦疝；②合并肝、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)原發(fā)病患者；③開顱手術(shù)后存在意識(shí)障礙者；④由外傷、心臟病、腫瘤等引發(fā)卒中者；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥合并嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)、感覺性疾病，如皮膚病、關(guān)節(jié)炎、帕金森病等。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究或失訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)藥物、作業(yè)療法和體針。

1.3.1.1 常規(guī)藥物 治療期間服用常規(guī)藥物控制血糖、血壓、降血脂、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦循環(huán)。

1.3.1.2 作業(yè)療法 患者在康復(fù)治療師幫助下，進(jìn)行肢體功能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次40～50 min，具體內(nèi)容：①上肢控制能力訓(xùn)練。按照正確的姿勢(shì)、準(zhǔn)確度、速度、適應(yīng)性、耐力的順序，進(jìn)行由近到遠(yuǎn)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的次序進(jìn)行訓(xùn)練。②關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練。利用磨砂板、方盒、圓球等道具對(duì)患者手指、手臂功能進(jìn)行訓(xùn)練。③精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。主要是對(duì)患者眼手協(xié)調(diào)度進(jìn)行訓(xùn)練，利用瓶體、鑲嵌作業(yè)等方式進(jìn)行。 每周6次，共治療4周。

1.3.1.3 體針 取穴：水溝、風(fēng)池(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。加減：上肢不遂加患側(cè)肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、陰陵泉；語(yǔ)言功能障礙，加金津玉液。采用華佗牌0.25 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)常規(guī)刺入，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法捻轉(zhuǎn)1～2 min，留針30 min。每周 6次，共治療4周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針治療。取穴：頂中線(即百會(huì)穴至前頂穴)、腦梗死側(cè)頂顳前斜線(即從前頂穴至懸厘穴)、雙側(cè)頂顳后斜線(即百會(huì)穴至曲鬢穴)。操作：選用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性針灸針，常規(guī)消毒后，頂中線由前頂穴向百會(huì)穴透刺，頂顳前斜線從前頂穴至懸厘穴透刺，頂顳后斜線從百會(huì)穴至曲鬢穴透刺，針體與頭皮呈20°快速進(jìn)針，然后斜刺至帽狀腱膜下肌層為度，指下有吸針感，均采用抽提法，反復(fù)運(yùn)針10遍，約2 min，之后每10 min行針1次，留針2 h出針。頭針留針期間行作業(yè)療法治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組臨床療效。采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[6]評(píng)價(jià)療效?；净謴?fù)：治療后NIHSS評(píng)分與治療前相比減少>90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分與治療前相比減少46%～90%；稍進(jìn)步：NIHSS評(píng)分與治療前相比減少18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分與治療前相比減少≤17%或增加。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②2組治療前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分。MoCA量表[7]針對(duì)患者認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估，采用累計(jì)加分，共計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越好。MMSE評(píng)分[8]主要是針對(duì)患者定向、記憶、回憶、語(yǔ)言、計(jì)算、視空間等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，得分越低表示智力受損越嚴(yán)重。BI[9]是包含洗澡、穿衣、上下樓等10項(xiàng)日常生活條目，根據(jù)患者需要幫助的程度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)。③2組治療前后腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前后應(yīng)用飛利浦 iU22智能超聲檢查系統(tǒng)(探頭S5-1,頻率3～5 MHz)檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)。④2組治療前后血清炎癥因子水平。抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒由湛江安度斯生物有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。⑤2組治療不良反應(yīng)。觀察2組治療后頭暈、嘔吐、失眠等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后MoCA、MMSE、BI評(píng)分比較 見表2。

由表2可見，治療后2組MoCA、MMSE、BI評(píng)分均較本組治療前提高(P<0.05)，且觀察組MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，2組治療后MMSE、BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組治療前后MoCA、MMSE、BI評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后大腦中動(dòng)脈Vs、Vm、RI比較 見表3。

表3 2組治療前后Vs、Vm、RI比較

由表3可見，治療后2組Vs、Vm均較本組治療前增快(P<0.05)，RI較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后觀察組Vs、Vm均高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，RI低于對(duì)照組治療后(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IL-6、MIF、CRP水平比較 見表4。

表4 2組治療前后IL-6、MIF、CRP水平比較

由表4可見，治療后2組血清IL-6、MIF、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組血清IL-6、MIF、CRP水平均低于對(duì)照組治療后(P<0.05)，

2.5 2組不良反應(yīng)比較 觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%(4/40)、2.5%(1/40)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

缺血性卒中臨床治療常采用西醫(yī)藥物治療及中醫(yī)傳統(tǒng)針刺及頭針等綜合治療，可獲得一定療效。針刺作為中醫(yī)治療的特色療法，多項(xiàng)研究證明頭針在改善缺血性卒中患者腦部微循環(huán)方面，療效獨(dú)特[10]。本研究體針選用足三里調(diào)和氣血、補(bǔ)虛；風(fēng)池、水溝醒腦開竅；三陰交滋陰潛陽(yáng)，健脾益血，配足三里活血化瘀。頭針?lè)ㄈ⊙ǚ奖阋?guī)范，操作簡(jiǎn)單、安全，便于長(zhǎng)時(shí)間留針，留針時(shí)不影響其肢體活動(dòng)，方便行作業(yè)療法治療。選穴與腦的功能區(qū)在體表投影有密切關(guān)系，不僅可以改善腦部血流量和微循環(huán)，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)的興奮性，還可促進(jìn)腦壞死區(qū)域建立新的側(cè)支循環(huán)，改善患者認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明，2組總效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明2組療效相當(dāng)。觀察組治療后MoCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，而MMSE、BI評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明頭針療法可以顯著提高缺血性卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能，而對(duì)智力及日常生活能力改善不明顯，考慮其原因與頭針改善腦部血流量和微循環(huán)的作用有關(guān)。

腦部的血液供應(yīng)主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈，卒中常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，與腦血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)以及血管結(jié)構(gòu)均有關(guān)聯(lián)。本研究通過(guò)比較2組大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后大腦中動(dòng)脈Vs、Vm及RI改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與張紅利等[11]的研究結(jié)論一致，證明頭針通過(guò)刺激督脈，可使氣血上行，改善頭部供血。

動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，卒中患者體內(nèi)炎癥因子MIF水平升高。研究指出[12]高濃度的MIF損害病灶區(qū)神經(jīng)元，進(jìn)一步加重病情，影響其預(yù)后。此外，在炎性反應(yīng)刺激下，卒中患者體內(nèi)hs-CRP水平急劇升高，繼而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)通過(guò)刺激單核細(xì)胞釋放IL-6、腫瘤壞死因子等物質(zhì)，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成，加重引起神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6、MIF、CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示頭針?lè)ㄖ委熆娠@著降低缺血性卒中恢復(fù)期患者血清炎癥因子水平，考慮為頭針通過(guò)刺激腦部功能區(qū)改善區(qū)域微循環(huán)，加速代謝，從而降低血清炎癥因子水平。觀察結(jié)果還表明，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明頭針療法不會(huì)增加不良反應(yīng)。

綜上所述，選用頭針聯(lián)合常規(guī)藥物、作業(yè)療法、體針治療的缺血性卒中恢復(fù)期患者，可以顯著提高其認(rèn)知功能，改善腦血流動(dòng)力學(xué)及血清炎癥因子指標(biāo)，安全性較高。但由于本研究治療時(shí)間和隨訪時(shí)間較短，有待進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間，觀察頭針對(duì)缺血性卒中恢復(fù)期患者的中遠(yuǎn)期療效，并深入探討其作用機(jī)制。