侯凌波 張 恩 湯水福

(河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室，河南 鄭州 450046)

慢性腎臟病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是疾病進(jìn)展至后期出現(xiàn)的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，腎功能部分或者全部喪失，不僅嚴(yán)重影響患者的身體健康，甚至危及生命。長(zhǎng)期的治療給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)角色及職能的改變，對(duì)患者生理、心理等各個(gè)方面也造成了巨大的危害[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CRF的過程中仍面臨醫(yī)療花費(fèi)高、腎臟替代治療(血液透析、腎移植)普及率低等局限性問題[2]。中醫(yī)藥在CRF的治療中取得了明顯臨床療效[3]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院洪欽國教授臨證以有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)特點(diǎn)的中藥復(fù)方制劑升清降濁膠囊(原名尿毒清膠囊)治療CRF，取得較好的臨床療效[4-5]。采用傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)如治愈率、生存率、死亡率等已經(jīng)難以全面地衡量CRF患者的負(fù)擔(dān)和治療效果[6]。2016-03—2017-02，我們采用升清降濁膠囊治療CRF患者41例，并與常規(guī)治療39例對(duì)照，觀察對(duì)患者殘余腎功能及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科門診(27例)及住院(65例)CRF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組46例。因病情進(jìn)展，治療組3例、對(duì)照組4例行血液透析治療；治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例。最終共80例完成本研究。治療組41例，男24例，女17例；年齡23～71歲，平均(48.80±9.65)歲。對(duì)照組39例，男20例，女19例；年齡29～76歲，平均(49.92±10.61)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國腎臟病基金會(huì)《慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》[7]：腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學(xué)檢查異常)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]辨證為脾腎虧虛、濁毒瘀阻證。(1)脾腎虧虛證。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰脊痠軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。(2)濁毒瘀阻證。①濕濁證。主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次癥：脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。②濕熱證。主癥：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦；次癥：脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩。③水氣證。主癥：水腫，水入則吐，小便不利；次癥：頭面水腫，口淡黏膩，舌苔白滑，脈沉緊。④血瘀證。主癥：面色晦黯，腰痛；次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀。同時(shí)滿足(1)、(2)即可辨證為脾腎虧虛、濁毒瘀阻證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腎臟病(CKD)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且GFR<60 mL/(min·1.73 m2)；②年齡18～80歲；③中醫(yī)證型符合脾腎虧虛、濁毒瘀阻辨證標(biāo)準(zhǔn)；④病情穩(wěn)定，感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等控制有效；⑤參與本試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床研究者；⑥患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書；⑦本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤、冠心病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕病、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、血液病等病，以及有腎臟以外的其他臟器纖維化；③合并有精神疾患或嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎軈⑴c研究期間使用具有類似功效的其他中藥及中成藥，或進(jìn)行腎臟替代治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。包括積極控制血壓、血糖、血脂、尿酸，糾正貧血、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及鈣磷代謝紊亂等。同時(shí)囑患者低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量飲食。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予升清降濁膠囊(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，粵藥制字Z20071201，藥物組成：黃芪、大黃、丹參、法半夏、枳殼、竹茹、土茯苓等)6粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，將頭暈、疲倦乏力、氣短懶言、腰痠膝軟、肢體困重、食少納呆、口干、口苦、口淡不渴、口中黏膩、惡心、嘔吐、水腫、夜尿、大便不實(shí)、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、面色晦黯、腰痛、脘腹脹滿主要癥狀按輕重程度分為無、輕、中、重度4級(jí)，分別記0、1、2、3分。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用BC-6800全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)血常規(guī)，記錄血紅蛋白(Hb)含量，采用Cobas-8000全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏公司)及配套儀器試劑檢測(cè)血鉀(K)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)，采用I2000SR化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司)檢測(cè)血清甲狀旁腺激素(PTH)。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 2組治療前后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、精神健康、情感職能及社會(huì)功能8個(gè)維度全面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，各維度得分為0～100分。得分越高提示健康狀況越好。

1.4.4 安全性指標(biāo) 記錄2組治療期間不良反應(yīng)，檢測(cè)治療前后血壓(1 mmHg≈0.133 kPa)、血脂、肝功能等，采用Cobas-8000全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏公司)進(jìn)行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表1。

表1 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

由表1可見，治療后2組Hb、血Ca、Ccr均較本組治療前升高(P<0.05)，治療組血K、血P、PTH、Cr、BUN均降低(P<0.05)，對(duì)照組血K、血P、PTH、Cr均降低(P<0.05)；治療后治療組Hb、血Ca、Ccr均高于對(duì)照組(P<0.05)，血P、PTH、Cr均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后治療組頭暈、疲倦乏力、氣短懶言、腰痠膝軟、肢體困重、食少納呆、口干、口苦、口中黏膩、夜尿、肢體麻木、面色晦黯、腰痛評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組頭暈、疲倦乏力、氣短懶言、肢體困重、食少納呆、口苦、口中黏膩、水腫、夜尿、肢體麻木、面色晦黯、腰痛評(píng)分及總分均降低(P<0.05)；治療后治療組疲倦乏力、腰痠膝軟、肢體困重、夜尿評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療后治療組SF-36各單項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前升高(P<0.05)，對(duì)照組僅情感職能評(píng)分升高(P<0.05)；治療后治療組生理職能、精神健康、情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后安全性指標(biāo)比較 見表4。

由表4可見，治療后治療組收縮壓、TG均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組TG低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

隨著人類社會(huì)生活方式、人口結(jié)構(gòu)(老齡化)的改變，人類疾病譜發(fā)生了巨大改變，慢性腎臟病已成為全球面臨的公共衛(wèi)生問題。CRF的病因多樣，包括各種原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)疾病、腎血管疾病、遺傳性腎病等，其中原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎損害是三大主要病因[10]。治療原發(fā)病，避免和糾正CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，可阻抑或延緩CRF的進(jìn)展。但腎臟病變多呈進(jìn)行性發(fā)展，多為不可逆?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CRF較為局限，花費(fèi)高，且血液透析、腎移植尚不能普及[11]。

表4 2組治療前后安全性指標(biāo)比較

目前中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為，CRF的病因分為內(nèi)外因2個(gè)方面。內(nèi)因(主因)為腎氣不足、體質(zhì)虛弱，腎臟本臟或他臟虛損遷延致脾腎虛損，脾腎虛損為根本病因；外因?yàn)橥庑扒忠u、飲食不節(jié)、情志因素、勞倦過度、起居不慎、藥物因素影響等，會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展及惡化。CRF纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜多變，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)已成為共識(shí)[12]。洪欽國教授認(rèn)為，CRF的核心病機(jī)以脾腎虛衰為本，痰濁、邪毒、瘀血壅塞三焦為標(biāo)[13]。脾失健運(yùn)，腎失開闔，臟腑通泄失常，積久而成痰濁、瘀血等邪毒，邪毒羈留，阻滯氣機(jī)，耗傷氣血，正虛日久，由虛致?lián)p，耗竭臟腑精氣，脾腎衰敗，痰濁、邪毒、瘀血壅塞三焦，而出現(xiàn)水腫、癃閉、乏力、納差、惡嘔、腰膝困重等臨床癥狀[14]。升清降濁膠囊，原名尿毒清膠囊，是洪欽國教授針對(duì)CRF的核心病機(jī)創(chuàng)立的中藥制劑[14]，方中黃芪益氣扶正，利尿托毒；大黃通腑泄?jié)幔起鼋舛?；法半夏、竹茹、土茯苓和胃止嘔，降濁祛濕解毒；丹參活血化瘀，通絡(luò)利脈；枳殼理氣健脾。諸藥合用，切中脾腎衰敗、濁邪壅塞三焦的病機(jī)特點(diǎn)，共奏扶正益氣、祛濁解毒、化瘀生新之功。

Cr、BUN及Ccr是常用的測(cè)定腎損害的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組Cr、BUN均降低(P<0.05)，對(duì)照組Cr降低(P<0.05)，2組Ccr均升高(P<0.05)，且治療組Cr、Ccr改善更明顯(P<0.05)。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性貧血、血脂異常、電解質(zhì)紊亂是CRF重要的并發(fā)癥，可導(dǎo)致骨骼嚴(yán)重?fù)p害、心血管系統(tǒng)疾病、貧血及神經(jīng)系統(tǒng)損害等[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組Hb、血K、血Ca、血P、PTH、TG均有顯著改變(P<0.05)，與對(duì)照組相比，治療組Hb、血Ca、血P、PTH、TG改善更顯著(P<0.05)。提示升清降濁膠囊可明顯改善CRF患者的貧血，糾正鈣磷代謝紊亂，有效調(diào)節(jié)TG水平，并可促進(jìn)CRF患者腎功能的恢復(fù)。

然而，在臨床實(shí)踐中，有相當(dāng)一部分的CRF患者雖然生化指標(biāo)及腎功能好轉(zhuǎn)，但患者自覺癥狀改善并不明顯，患者往往長(zhǎng)期伴有疲倦乏力、夜尿頻多、腰膝痠軟等癥[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，升清降濁膠囊可更加顯著地改善CRF患者中醫(yī)證候，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，升清降濁膠囊改善疲倦乏力、腰痠膝軟、肢體困重、夜尿癥狀更為顯著，更好地解決患者的痛苦。進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)藥在延緩CRF患者腎衰竭進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量等方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]。

生活質(zhì)量不僅反映患者的治療質(zhì)量，而且是預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)重要因子[2]。SF-36是一個(gè)具有較好的信度和效度的生活質(zhì)量測(cè)量量表，內(nèi)容簡(jiǎn)短，被廣泛應(yīng)用于各類人群的生活質(zhì)量測(cè)定、臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)[19-20]。CRF及其并發(fā)癥不僅嚴(yán)重危害患者的身體健康、生命安全，長(zhǎng)期病程的高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會(huì)角色及職能的改變，對(duì)患者生理、心理、社會(huì)等各個(gè)方面造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量也隨之下降。因此，生活質(zhì)量作為一種疾病全程療效判定指標(biāo)，符合生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展方向[21]，適用于對(duì)CRF患者臨床療效的綜合評(píng)價(jià)[22]。中醫(yī)學(xué)自《內(nèi)經(jīng)》始，幾千年來立足于環(huán)境、著眼于形神來認(rèn)識(shí)和解決一系列醫(yī)學(xué)問題，體現(xiàn)了“以人為本”的辨治思路[23]。因此，通過觀察患者的生活質(zhì)量來綜合評(píng)判升清降濁膠囊治療CRF的臨床療效具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過對(duì)2組SF-36各維度評(píng)分的分析證實(shí)，升清降濁膠囊不僅可改善其健康狀況，更可提高患者對(duì)自身健康狀態(tài)的認(rèn)可度，改善其心理、精神狀態(tài)。

本研究中發(fā)現(xiàn)升清降濁膠囊可改善CRF患者的舒張壓，調(diào)節(jié)TG，但對(duì)肝功能無影響，且在治療過程中未觀察到明顯不適癥狀?？梢娚褰禎崮z囊是一種安全有效的治療CRF的藥物。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合升清降濁膠囊，可以改善CRF患者的臨床癥狀及腎功能，提高生活質(zhì)量，且具有較高的安全性，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但仍需進(jìn)一步研究探索其治療作用的機(jī)制。