陳澤衍，陳曉靜，蘭希，聶赫中容，鄭文斌，劉欣桐，吳云風，郭偉權，馬雯

1.南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518110；

2.深圳大學總醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 518055

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作為一種慢性內分泌系統(tǒng)疾病，臨床表現為出汗、心慌、面色蒼白等交感神經興奮程度過高，或頭暈麻木、意識不清等表現，對患者心腦器官極易造成嚴重損害，是僅次于心血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的四大非傳染性疾病[1-2]。由于T2DM 微血管病變從而引起的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)，有研究資料表示T2DM 引起CKD 的發(fā)生率為20%~40%，且具有較高的死亡率[3]。近些年，臨床中發(fā)現脂肪細胞中存在一種細胞因子一脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白(adipocyte fatty-acid binding protein，A-FABP)，能夠調控脂肪細胞分化，起到調節(jié)脂類和葡萄糖代謝以及胰島素抵抗的作用[4-5]。根據多個臨床研究資料，A-FABP 與糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、代謝綜合征等具有密切關系。但目前關于A-FABP與T2DM患者發(fā)生腎病之間的相關性研究鮮有報道。本研究旨在檢測T2DM合并CKD患者的A-FABP水平，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月至2019 年7 月在南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院治療的T2DM合并CKD患者220例作為觀察組，并按尿白蛋白肌酐比值(UACR)分組，UACR<30 mg/g 者70 例(A 組)，300 mg/g>UACR≥30 mg/g 者82 例(B 組)，UACR≥300 mg/g 者68 例(C組)。其中男性131例，女性89例；年齡40~83歲，平均(57.33±13.15)歲；另選取同期體檢的54 例健康者為對照組，其中男性33 例，女性21 例；年齡45~81 歲，平均(59.35±11.15)歲。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 觀察組納入標準：①均確診為2型糖尿病，符合1999年WHO糖尿病診斷標準，FINS≥5 mIU/L；②病程均≥1 年；③近半年未出現糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；④患者近期無重癥感染或急性創(chuàng)傷病史；⑤無心腦血管疾??；⑥經患者及其家屬知情同意并采集患者臨床資料。觀察組排除標準：①患有1型糖尿病及其他類型糖尿病；②具有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等并發(fā)癥；③具有嚴重的肝臟功能異常(血肌酐>133 mmol/L)、傳染性或惡性腫瘤等疾病。對照組納入標準：①無心肝肺腎功能嚴重不全者；②無高血壓、高血糖、高血脂；③無任何感染病或其他手術史；④無其他內分泌疾病或應激反應；⑤近期未服用抗生素、甾體或非甾體藥物。

1.3 觀察指標與檢驗方法

1.3.1 觀察指標 ①比較兩組受試者性別、年齡、血壓、體質量指數(BMI)等一般臨床資料。其中BMI=體質量/身高2(kg/m2)。②比較兩組臨床指標，包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖PBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、胰島β細胞功能指數(HOMA-β)、甘油三脂(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)以及脂肪細胞型脂肪酸結合蛋白(A-FABP)水平狀況；其中HOMA-IR=(FPG)×(FINS)/22.5。③分析A-FABP 水平與T2DM腎臟病患者各臨床指標的相關性。

1.3.2 檢測方法 采用全自動生化分析儀(羅氏Cobas8000)測定TG、TC、HDL-C、LDL-C、Scr、FPG、2 hPBG；采用全自動糖化血糖分析儀(愛科萊HA-8180)測定HbA1c；采用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏E602)測定FINS，根據FPG 和FINS 計算得出HOMA-IR、HOMA-β。取受檢者凌晨空腹靜脈血，分離試管，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80℃保存待檢，以酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清A-FABP，采用深圳子科生物科技有限公司的血清A-FABP試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩個均數間比較采用獨立樣本t 檢驗，多個樣本均數間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析評估血清A-FABP濃度與相關指標間的相關性；采用多因素Logistic回歸分析CKD的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的一般資料比較 兩組受檢者的性別、年齡、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者的BMI 明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的一般資料比較)

表1 兩組受檢者的一般資料比較)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數220 54男/女(例)131/89 33/21 0.044 2 0.833 4年齡(歲)57.33±13.15 59.35±11.15 0.947 9 0.345 0 SBP(mmHg)123.33±10.01 122.37±11.51 0.612 6 0.540 7 DBP(mmHg)77.09±7.21 76.52±8.29 0.505 0 0.614 0 BMI(kg/m2)25.43±3.19 22.02±2.25 7.038 8<0.05

2.2 兩組受檢者的相關實驗室指標比較 觀察組患者的FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr 及A-FABP 水 平 明 顯 高 于 對 照 組，HOMA-β、HDL-C 水平低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的相關實驗室指標比較

表2 兩組受檢者的相關實驗室指標比較

指標FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)觀察組(n=220)8.67±2.29 10.02±2.25 7.25±1.20 6.32±1.49 3.43±0.27 3.52±1.33 2.43±1.17 5.26±1.15 86.52±32.29 1.54±0.46 3.23±1.18 121.24±26.19對照組(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 t值13.109 4 6.150 9 11.202 4 8.513 0 29.248 6 4.798 8 4.265 0 6.443 5 3.375 3 6.446 8 3.759 4 23.12 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05 0.000 8<0.05 0.000 2<0.05

2.3 不同UACR 患者相關指標比較 A、B、C 三組之間FPG、2 hPBG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B、C 三組HOMA-IR、A-FABP 水平均呈增高趨勢，HOMA-β呈降低趨勢，兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組TC與A組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C 組Scr 水平高于A、B 組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A 組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組與A組的TG水平比較，B組和C組的TC水平比較，以及A組和B 組的Scr 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而其他指標各組兩兩間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同UACR患者相關實驗室指標比較(

表3 不同UACR患者相關實驗室指標比較(

注：與對照組比較，aP<0.05；與B、C組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05；與C組比較，dP<0.05；與B組比較，eP<0.05。

指標FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)FINS(mIU/L)HOMA-IR HOMA-β TG(mmol/L)TC(mmol/L)Scr(μmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)A-FABP(ng/mL)A組(n=70)9.51±2.21a 12.45±2.43a 7.57±1.09a 6.23±0.29a 2.42±1.24ab 3.89±1.78ab 2.85±1.09a 3.48±0.29d 87.72±5.70ade 1.14±0.23a 9.52±2.29a 75.35±10.31a B組(n=82)9.35±2.15ac 12.36±2.57ac 8.54±1.39ac 9.58±1.22 4.53±1.29ab 1.92±1.27ab 3.26±1.69ac 3.72±1.20a 87.57±8.79a 1.15±0.47ac 9.56±2.37ac 102.51±7.55a C組(n=68)9.52±4.22a 12.32±2.13a 7.61±1.29a 12.53±0.79 6.55±0.44a 1.52±0.13a 2.82±1.37a 4.12±1.30a 111.67±33.09a 1.17±0.36a 9.53±2.28a 135.57±16.68a對照組(n=54)4.56±0.45 8.03±1.19 5.41±0.23 4.52±0.88 1.85±0.49 4.51±1.47 1.40±0.18 4.25±0.05 71.52±9.29 1.97±0.34 2.54±1.32 49.57±23.12 F值10.692 7 9.4636 11.987 2 45.699 4 37.636 21.919 5.152 4.082 9.853 1.234 2.375 20.687 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 A-FABP 水平與各指標的相關性 Pearson相關性分析顯示，A-FABP 與BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相關關系(P<0.05)，與年齡、TG、LDL-C、Scr 無明顯相關性(P>0.05)，見表4。

表4 A-FABP水平與各指標的相關性

2.5 CKD 的影響因素 經多因素Logistic 回歸分析結果顯示，A-FABP 水平、TC、HbA1c 是T2DM 患者出現慢性腎臟病的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 CKD相關影響因素的多因素Logist回歸分析

3 討論

糖尿病是一種全球性慢性流行病，一旦被確診為患有T2DM，個體壽命預期縮短6~7年，該病在中年人群尤為突出[7]。糖尿病由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下引起個體糖代謝功能紊亂，病理機制在于患者體內出現缺乏胰島素或胰島素作用障礙，引起碳水化合物、脂肪、蛋白質、水和電解質等的代謝紊亂，從而使游離脂肪酸與血漿白蛋白結合，沉淀于腎小球皮細胞，引起系膜基質增生，腎小球基底膜增厚，細胞外基質積聚，最終造成嚴重腎臟疾病[8-9]。目前隨著社會發(fā)展，生活條件的改變，糖尿病患病率在全球范圍內顯著增長，尤其針對T2DM引起的CKD隨著糖尿病發(fā)生率升高而顯著升高，且伴隨末期糖尿病合并CKD患者5年內生存率低于20%，嚴重威脅著患者生命健康[10-11]。因此，及早發(fā)現并治療T2DM 患者腎損害狀況在臨床上預防和治療T2DM 具有重要意義。目前臨床上通常采用UACR代替操作復雜的腎活檢作為檢驗患者腎臟功能狀況，隨UACR受患者進食、運動狀況影響準確率，但UACR在臨床中具有可操作性強、留取標本簡單、診斷靈敏度高、方便迅速，可以更好了解患者腎病狀況，且UACR 與UAER 密切相關，從而及時為臨床治療提供指導方向[12]。因此本研究采用UACR 對T2DM 合并CKD患者進行分組討論。

A-FABP 主要存在于巨噬細胞和脂肪組織中，分子量為14 588 Da，由134 個氨基酸組成，可以通過細胞入血，協(xié)助運送疏水性配基入細胞，調節(jié)全身胰島素敏感性及個體脂類、葡萄糖代謝活動[13-14]。而T2DM臨床表現為胰島素抵抗、胰島素分泌不足等特征，從而使血糖不穩(wěn)。SCHEJA 等[15]通過比較缺乏A-FABP基因與正?；虻男∈篌w內脂肪分解量以及胰島素情況，研究結果顯示缺乏A-FABP 小鼠體內脂肪酸分解明顯減少，從而產生胰島素抵抗和胰腺功能障礙，證實了A-FABP 可通過影響脂肪分解以及胰島素分泌來介導胰島素抵抗和高胰島素血癥，影響著T2DM病情變化。同時A-FABP作為T2DM患者體內游離脂肪酸分子的重要結合物，可以通過增強其可溶性影響著T2DM腎功能狀況。本研究通過對T2DM合并腎病患者A-FABP水平及其他臨床指標的檢測，分析A-FABP與T2DM患者發(fā)生腎功能損傷的相關性[16-17]。

本研究證明了上述理論，結果顯示正常健康者與T2DM 患 者 在BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TG、TC、Scr、HOMA-β、HDL-C等指標存在明顯差異，且本研究中A-FABP 在正常血糖組水平明顯低于T2DM 患者，且隨著UACR 不斷升高，A-FABP水平也增加，且根據數據相關性分析A-FABP與BMI、FPG、2 hPBG、HbA1c、FINs、HOMA-IR、HOMA-β、TC、HDL-C 均存在正相關關系。這可能在于T2DM 患者早期血漿FFAs 水平升高，脂質代謝異常，產生游離脂肪酸，與A-FABP 相結合，最終引起“脂毒性”，即腎小球硬化，腎小管萎縮和間質纖維瘢痕化，最終導致腎功能異常。本研究通過多因素Logistic回歸分析證實HbA1c、TC、Scr、LDL-C以及A-FABP均是T2DM患者出現慢性腎臟病的獨立危險因素，尤其是在隨著UACR 不斷升高，A-FABP 水平升高，這提示T2DM 患者腎病嚴重程度的不同，A-FABP 水平隨著腎病加重其呈升高趨勢，因此，采用檢測A-FABP 指標可作為T2DM患者早期腎功能異常的臨床評價參考指標。

綜上所述，依據血漿A-FABP 水平與T2DM 患者出現慢性腎臟病之間存在的內在病理生理關系，以及高水平的A-FABP 也是T2DM 患者發(fā)生CKD 的獨立危險因素之一，可將A-FABP 指標作為臨床檢測T2DM合并CKD病情評價重要指標之一。