朱偉偉，張金換，萬(wàn)健，范葉君

1.靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200070；

2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201299

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生與患者呼吸道正常防御屏障功能受損、營(yíng)養(yǎng)狀況低下、機(jī)體免疫抵抗力較弱以及機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，而康復(fù)干預(yù)對(duì)VAP 的發(fā)生有重要影響[1-2]。當(dāng)行機(jī)械通氣治療的患者出現(xiàn)VAP后將會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)困難，機(jī)械通氣時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，繼而增加了患者的心臟負(fù)擔(dān)以及其他治療風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。優(yōu)質(zhì)、有效、科學(xué)的康復(fù)干預(yù)可以明顯降低VAP的發(fā)生率并有利于VAP患者的恢復(fù)[5]。本研究中筆者探討了早期綜合肺康復(fù)干預(yù)對(duì)綜合ICU 耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年5 月在上海靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣治療的80例患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組予以早期綜合肺康復(fù)干預(yù)，對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間>72 h[6]；②尚有自主意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部已發(fā)現(xiàn)感染者；②完全喪失自主呼吸能力者；③伴有晚期惡性腫瘤者。對(duì)照組中男性20 例，女性20例；年齡30~74 歲，平均(51.36±3.29)歲；原發(fā)病中，慢性阻塞性肺病15 例，心力衰竭7 例，急性心梗7 例，多器官衰竭8例，感染性休克3例。觀察組中男性20例，女性20例；年齡31~75歲，平均(51.79±3.16)歲；原發(fā)病中，慢性阻塞性肺病13 例，心力衰竭8 例，急性心梗7例，多器官衰竭8例，感染性休克4例。兩組患者的年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)疾病分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬了解本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)干預(yù)方法 兩組患者均給予抗炎、祛痰、平喘、氧療等常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者由ICU 護(hù)士予以常規(guī)康復(fù)干預(yù)：(1)密切監(jiān)測(cè)一般生命體征和呼吸機(jī)的各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；(2)實(shí)施健康教育；(3)注意人工氣道護(hù)理，妥善固定管道，保持氣道濕化；(4)協(xié)助患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸等鍛煉呼吸肌訓(xùn)練；(5)給予常規(guī)翻身拍背、霧化等治療處理；(6)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，保持良好睡眠，給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 該組患者予以早期綜合肺康復(fù)干預(yù)。該組使用專(zhuān)業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，由經(jīng)管醫(yī)生、心理醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士組成。除給予常規(guī)護(hù)理措施以外，實(shí)施早期綜合肺康復(fù)措施，具體措施：①制定康復(fù)方案，及時(shí)為患者建立個(gè)人檔案，包括患者的文化程度、病情特點(diǎn)、既往病史等，根據(jù)患者的特點(diǎn)制定針對(duì)性的康復(fù)方案，做好常規(guī)康復(fù)工作；②調(diào)整呼吸機(jī)通氣策略，持續(xù)低潮氣量4~6 mL/kg，高呼氣末正壓通氣(PEEP)15~25 cmH2O(1 cmH2O=0.0.98 kPa)，實(shí)施肺復(fù)張，每次30 s~2 min，每天12次，實(shí)施者為醫(yī)生；③加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)吸痰、排痰、纖支鏡吸痰，必要時(shí)可進(jìn)行氣管切開(kāi)吸痰或氣管切開(kāi)吸痰處理，實(shí)施者為ICU醫(yī)生和ICU護(hù)士；④體位治療[7]，半坐位(床頭抬高30°)，每次練習(xí)6 h，逐漸增加至每次練習(xí)12~16 h，實(shí)施者為ICU護(hù)士；⑤活動(dòng)鍛煉，被動(dòng)肢體活動(dòng)及肌肉按摩4次/d，氣壓治療4次/d，神經(jīng)肌肉電刺激1次/d，0.5 h/次，實(shí)施者為理療師和ICU護(hù)士；⑥呼吸肌鍛煉，在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助下完成，利用震動(dòng)排痰、全身呼吸操、翻身拍背、簡(jiǎn)易肺功能訓(xùn)練等，引導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、彎腰、下蹲、縮唇呼氣、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等鍛煉呼吸肌保證呼吸道通暢；⑦康復(fù)訓(xùn)練，針對(duì)依從性高的患者進(jìn)行機(jī)械輔助訓(xùn)練，對(duì)疼痛患者采用放松療法，確保患者身體放松，適當(dāng)采用止痛藥；⑧全身營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑行全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，由營(yíng)養(yǎng)師配置，早期給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。在實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的血氧飽和度(SpO2)、心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、心率增快、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)下降，提示缺氧加重，要及時(shí)終止或告知醫(yī)生調(diào)整參數(shù)。同時(shí)注意對(duì)患者的心理康復(fù)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)NPPV和肺康復(fù)訓(xùn)練重要性幫助建立治療信心，每次訓(xùn)練必須按照肺康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)擬定的計(jì)劃實(shí)施康復(fù)鍛煉。

1.3 撤機(jī)方法 對(duì)符合呼吸機(jī)撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)[8]的患者進(jìn)行3 min 自主呼吸試驗(yàn)，試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者的心率、呼吸、血壓及血?dú)夥治鲎兓?，?dāng)患者超出下列任一情況時(shí)：①無(wú)新發(fā)的心律失常，但心率>140 次/min 或變化≥20%；②呼吸淺快指數(shù)>105；③呼吸頻率<35 次/min 或>5 次/min；④自主呼吸潮氣量>4 mL/kg；⑤動(dòng)脈血氧飽和度>90%；應(yīng)立即停止自主呼吸試驗(yàn)，應(yīng)用機(jī)械通氣，若試驗(yàn)成功，則患者繼續(xù)自主呼吸30~120 min，可耐受后立即撤機(jī)、拔管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者出院時(shí)的VAP 發(fā)生率、撤機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間和血?dú)夥治觥?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAP 發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)1 例VAP，VAP 發(fā)生率為2.5%，對(duì)照組出現(xiàn)6 例VAP，VAP 發(fā)生率為15.0%，觀察組的VAP 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.91，P<0.05)。

2.2 兩組患者的撤機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組患者的撤機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的撤機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間比較，d)

表1 兩組患者的撤機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間比較，d)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40撤機(jī)時(shí)間8.36±1.20 6.13±1.18 3.55<0.05住院時(shí)間16.98±1.36 12.15±1.22 6.82<0.05

2.3 兩組患者的血?dú)夥治霰容^ 觀察組患者的pH值、血氧分壓(PaO2)、SpO2明顯高于對(duì)照組，二氧化碳分壓(PaCO2)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血?dú)夥治霰容^

表2 兩組患者的血?dú)夥治霰容^

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 pH值7.28±0.13 7.36±0.17-2.364 0.021 PaCO2(mmHg)46.51±13.13 38.61±12.92 2.712 0.008 PaO2(mmHg)75.13±15.48 90.09±8.01-5.428 0.001 SpO2(%)91.69±3.89 96.17±3.12-5.682 0.001

3 討論

隨著診療水平的持續(xù)發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)收治重癥患者的搶救成活率顯著提高，但救治存活后，由于疾病所致ICU患者肌力、肌耐力下降等功能障礙，使得ICU患者容易并發(fā)獲得性衰弱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。目前，肺炎克雷伯菌是ICU 患者感染的重要病原菌，作為一種條件致病菌，易引發(fā)免疫力低下患者呼吸系統(tǒng)感染。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療其感染最有效的抗菌藥物，且對(duì)多種抗菌藥物具有較高耐藥性[10-11]。但隨著近年來(lái)臨床上使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用泛濫，致使肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物具有較高耐藥性[12]。ICU耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率逐年升高，成為研究重點(diǎn)。病死率仍是衡量國(guó)內(nèi)衡量ICU救治質(zhì)量的重要指標(biāo)，，而國(guó)外已經(jīng)將存活后的危重癥患者后期機(jī)體功能障礙恢復(fù)情況作為ICU 就職質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)[13-14]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為早期肺康復(fù)與臨床治療在ICU患者中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，即患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行物理治療及早期功能鍛煉，無(wú)需轉(zhuǎn)出ICU后再進(jìn)行康復(fù)治療[15-16]。早期康復(fù)干預(yù)在有效減少I(mǎi)CU患者并發(fā)癥、降低致殘率、縮短住院時(shí)間、提高日常生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著積極作用。因此，本研究對(duì)早期肺康復(fù)在ICU 耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。

呼吸功能、呼吸驅(qū)動(dòng)力與呼吸負(fù)荷決定呼吸機(jī)撤機(jī)的成功與否，但機(jī)械通氣患者普遍存在呼吸肌無(wú)力，且隨著機(jī)械通氣時(shí)間增長(zhǎng)，呼吸肌萎縮程度加重，這是由于機(jī)械通氣狀態(tài)下呼吸肌處于無(wú)負(fù)荷狀態(tài)、活動(dòng)缺如，導(dǎo)致呼吸相關(guān)肌肉收縮功能障礙及廢用性萎縮，妨礙呼吸機(jī)的撤離。而早期實(shí)施肺康復(fù)鍛煉措施，能夠改善呼吸肌肌力，產(chǎn)生深呼吸，提高呼吸肌耐力及協(xié)調(diào)性，從而提高潮氣量，降低淺快呼吸指數(shù)，進(jìn)而改善呼吸機(jī)制[17]。同時(shí)，早期采取主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有效改善肺功能，可有效防止發(fā)生ICU獲得性衰弱。患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，能量代謝增加，因而胃腸道功能下降，進(jìn)食較少，通過(guò)胃腸道攝入的能量往往不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要[18]。一旦發(fā)現(xiàn)患者不能進(jìn)食或進(jìn)食情況一般，就應(yīng)該及時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使機(jī)體能夠始終維持正氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體各系統(tǒng)、各臟器在非正常狀態(tài)下的代謝。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)使呼吸肌得到充分的能量供應(yīng)，呼吸功能得到更好恢復(fù)。由此可見(jiàn)，抓住早期肺康復(fù)時(shí)機(jī)，將有助于改善患者肺功能狀態(tài)、減少肺部感染，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施早期綜合肺康復(fù)干預(yù)的觀察組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的撤機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的pH 值、PaO2、SpO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組的PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明早期肺康復(fù)可有效改善患者的肺功能，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，早期綜合肺康復(fù)干預(yù)可以顯著降低機(jī)械通氣患者的VAP 發(fā)生率，改善患者的血?dú)馇闆r，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)、縮短患者病程，具備臨床推廣價(jià)值。