饒楚炳

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是危重癥患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究證實(shí)輕度腎功能損傷即可導(dǎo)致危重癥患者死亡率明顯增加[1，2]。盡管AKI危害極大，但對(duì)其發(fā)病機(jī)制依然不完全清楚。此外AKI起病隱匿，易被原發(fā)病的病情所掩蓋，因此尋找AKI敏感的診斷和預(yù)測(cè)標(biāo)志物是臨床亟待解決的難題。目前對(duì)AKI的診斷主要依賴于尿量和血肌酐（SCr）變化[3]，但這些變化均有一定滯后性，無(wú)法早期預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，也無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腎功能損害程度，患者易錯(cuò)過(guò)最佳治療機(jī)會(huì)。穿透素-3（pentraxin 3，PTX3）是穿透素家族成員之一，與哺乳動(dòng)物的細(xì)胞分化、增殖和轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為有關(guān)，并參與調(diào)控多種疾病的發(fā)生和進(jìn)展[4]。研究顯示[5]，PTX3可以通過(guò)激活Myd88依賴性信號(hào)通路上調(diào)Toll樣受體4（TLR4）表達(dá)，從而擴(kuò)大炎癥反應(yīng)和加重組織損傷程度。既往研究報(bào)道[6]發(fā)生缺血再灌注損傷后，血漿PTX3明顯升高，并與患者不良結(jié)局有關(guān)。通過(guò)查閱數(shù)據(jù)庫(kù)，目前尚未檢索到PTX3與AKI的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究分別檢測(cè)危重病患者血清和尿液PTX3含量，旨在評(píng)價(jià)PTX3對(duì)AKI發(fā)生的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年3月～2018年3月在醫(yī)院急診科連續(xù)就診的217例危重癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：急診治療≥7 d，住院期間每天進(jìn)行SCr和尿量檢查，入組時(shí)SCr水平59～104 μmol/L，入院時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在慢性腎臟疾病或腎移植者，合并惡性腫瘤、腎結(jié)石或自身免疫性疾病。所有入組病例入院后均根據(jù)病情進(jìn)行系統(tǒng)治療；本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

2 方法

2.1 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：危重癥患者住院7 d內(nèi)每天檢測(cè)血SCr和尿量，7 d內(nèi)符合改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）制定AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)即診斷為AKI。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①48 h內(nèi)血SCr增高≥26.5 μmol/L；②7 d內(nèi)血SCr增高至≥1.5倍基礎(chǔ)值；③持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。同時(shí)，按照KDIGO制定的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AKI分期。

2.2 患者臨床資料收集：患者入組后進(jìn)行病歷分析，收集患者姓名、年齡、病史、生命體征、主診疾病及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果?；颊呷虢M后立即進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分，后續(xù)數(shù)據(jù)分析時(shí)，采用入組后首次APACHE Ⅱ評(píng)分結(jié)果。

2.3 樣本采集與處理：患者入組后抽取肘靜脈血3 mL，室溫下3 000 r/min離心10 min，吸取上清液置于-80℃冰箱保存待檢。同時(shí)采集患者中段尿5 mL，4℃保存，2 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清和尿液PTX3含量，按照ELISA試劑盒（美國(guó)R&D公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，應(yīng)用酶標(biāo)儀（美國(guó)BD公司）檢測(cè)450 nm處光密度值（OD值），參比波長(zhǎng)為540 nm。通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中PTX3含量，各組實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次，取平均值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，采用GraphPad Prism 7.0和Medcalc 16.2軟件繪制圖表。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析（oneway ANOVA），兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fishers確切概率法。利用Logistic回歸方程計(jì)算7 d內(nèi)發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血清和尿液PTX3含量與SCr相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析。根據(jù)血清和尿液PTX3含量繪制受試者工作曲線（ROC）曲線，根據(jù)曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)PTX3的診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 AKI組和非AKI組的一般臨床資料比較 217例危重癥患者中，7 d內(nèi)發(fā)生AKI共計(jì)87例（40.1%）；按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分為1級(jí)22例，2級(jí)19例，3級(jí)46例。AKI組和非AKI組在性別、年齡、病史、多數(shù)主診疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），AKI組休克發(fā)生率、APACHE Ⅱ評(píng)分、SCr水平明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2 AKI組和非AKI組的血清、尿液PTX3含量比較 所有危重癥患者中，AKI組血清和尿液PTX3含量均明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；不同分級(jí)AKI患者中，2級(jí)、3級(jí)患者血清和尿液PTX3含量均明顯高于1級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但2級(jí)和3級(jí)AKI患者血清、尿液PTX3含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1。

3 7 d內(nèi)發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 Logistic回歸結(jié)果顯示，血清和尿液PTX3含量是危重癥患者7 d內(nèi)發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

4 血清和尿液PTX3對(duì)AKI的診斷價(jià)值 相關(guān)性分析顯示，血清PTX3含量與SCr呈正相關(guān)（r=0.415，P＜0.001），同時(shí)尿液PTX3含量與SCr亦呈正相關(guān)（r=0.457，P＜0.001），見(jiàn)圖2A-B。ROC曲線分析顯示，血清PTX3的AUC為0.875（95CI∶0.824～0.916），尿液PTX3的AUC為0.868（95CI∶0.816～0.910），SCr的AUC為0.747（95CI∶0.684～0. 803），血清和尿液PTX3的診斷效能明顯高于SCr（Z=3.334，2.951，P＜0.05），但血清PTX3和尿液PTX3的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.212，P=0.832，圖2C）。為了進(jìn)一步確認(rèn)PTX3對(duì)早期AKI的診斷效能，再對(duì)1級(jí)、2級(jí)AKI患者繪制ROC曲線，結(jié)果顯示血清PTX3的AUC為0.858（95CI∶0.797～0.907），尿液PTX3的AUC為0.829（95CI∶0.764～0.882），SCr的AUC為0.727（95CI∶0.654～0.792），血清和尿液PTX3對(duì)AKI的診斷效能明顯高于SCr（Z=2.274，2019，P＜0.05），血清PTX3和尿液PTX3的診斷效能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.523，P=0.601，圖2D）。

表1 AKI組和非AKI組的一般臨床資料比較

表2 危重癥患者7 d內(nèi)發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

討 論

PTX3是參與免疫應(yīng)答和急性期炎癥反應(yīng)的保守蛋白家族成員之一，與感染性疾病、免疫功能和心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[8]。研究顯示PTX3可以與P-選擇素結(jié)合，抑制中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集，進(jìn)而調(diào)節(jié)局部和全身炎癥反應(yīng)[9]。PTX是一種急性期蛋白，在正常人血液循環(huán)中含量極低，在感染或炎癥反應(yīng)的誘導(dǎo)下會(huì)迅速升高，并在6～8 h達(dá)高峰。有學(xué)者提出可以將PTX3作為危重疾病或感染性疾病早期診斷和預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[10]。李傲航等[11]報(bào)道稱膿毒癥患者血清PTX3顯著升高，并且與膿毒癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以作為膿毒癥病情評(píng)估的參考指標(biāo)。黃劍等[12]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急性胰腺炎患者血清PTX3的變化水平，結(jié)果顯示PTX3濃度與患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，且PTX3對(duì)急性胰腺炎的早期預(yù)測(cè)價(jià)值明顯優(yōu)于C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原。

AKI是指由多種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)率迅速降低，并伴有電解質(zhì)、酸堿失衡綜合征。有報(bào)道顯示[13]，早期AKI微炎癥指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)顯著變化，提示腎損傷早期已出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并且隨著病情的加重炎癥反應(yīng)逐級(jí)放大。在炎癥反應(yīng)早期，PTX3作為急性期蛋白參與了膿毒癥、重癥胰腺炎等危重疾病炎癥反應(yīng)的發(fā)生和擴(kuò)大。本研究顯示所有危重癥患者中，AKI組血清PTX3含量均明顯高于非AKI組，說(shuō)明AKI患者血清PTX3明顯升高，有作為AKI診斷的潛在價(jià)值。此外本研究還發(fā)現(xiàn)2級(jí)、3級(jí)患者明顯高于1級(jí)患者，說(shuō)明PTX3不僅可以反映早期腎功能損傷，也可能反映腎功能損傷的程度，這對(duì)于患者的病情評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。PTX3由細(xì)胞合成后釋放入血，通過(guò)腎小球過(guò)濾，在近端小管和遠(yuǎn)曲小管被重吸收，因此血清PTX3相對(duì)穩(wěn)定，而正常尿液中僅有少量PTX3分泌[14，15]。但是當(dāng)腎損傷時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)的PTX3遠(yuǎn)超腎小管的重吸收能力，導(dǎo)致尿液PTX3含量明顯升高。本研究進(jìn)一步分析尿液PTX3水平，結(jié)果顯示AKI組尿液PTX3含量亦明顯高于非AKI組，且尿液PTX3含量與病情正相關(guān)，提示尿液PTX3亦可能作為AKI診斷和病情評(píng)估的潛在價(jià)值。Logistic回歸結(jié)果顯示，血清和尿液PTX3均是危重癥患者7 d內(nèi)發(fā)生AKI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。值得一提的是，與血清學(xué)檢查相比，尿液檢查具有采集方便、操作無(wú)創(chuàng)性等特點(diǎn)，使其臨床優(yōu)勢(shì)更高。

為了評(píng)價(jià)血清和尿液PTX3對(duì)AKI的診斷效能，本研究分別繪制AKI患者及不同分期AKI患者的ROC曲線，結(jié)果顯示血清和尿液PTX3對(duì)AKI診斷效能明顯高于SCr，但血清和尿液PTX3診斷效能相當(dāng)，說(shuō)明血清、尿液PTX3對(duì)AKI的診斷價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)SCr。雖然SCr被認(rèn)為是AKI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但SCr受多種因素影響，如年齡、性別、機(jī)體自身代謝水平、病理狀態(tài)等，導(dǎo)致SCr既不能及時(shí)診斷AKI，也不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情[16]。池銳彬等[17]報(bào)道稱SCr輕微改變即可導(dǎo)致危重癥患者死亡率顯著增加，因此對(duì)AKI早期診斷尤為重要。本研究再次驗(yàn)證了PTX3對(duì)AKI早期診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示血清和尿液PTX3對(duì)1、2級(jí)AKI的診斷效能明顯高于SCr，提示血清和尿液PTX3對(duì)AKI的早期診斷效能也高于SCr，這對(duì)于及時(shí)、準(zhǔn)確診斷AKI，保證危重癥患者最佳治療時(shí)機(jī)具有重要指導(dǎo)意義。此外，從無(wú)創(chuàng)性角度考慮，尿液PTX3的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上所述，血清和尿液PTX3均可以有效地預(yù)測(cè)危重癥患者近期AKI的發(fā)生，并且可以作為早期AKI診斷的有效指標(biāo)之一。