楊帆 安曉霞 程亞華

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)每年約10%左右的孕婦會(huì)發(fā)生胎膜早破的現(xiàn)象，胎膜早破又被稱(chēng)為臨產(chǎn)前胎膜自然破裂[1]。胎膜早破一旦發(fā)生，患者陰道內(nèi)的病原微生物會(huì)發(fā)生上行，造成母嬰感染，感染率高達(dá)15%以上[2]。并發(fā)感染的胎膜早破患者，同時(shí)會(huì)加大早產(chǎn)、難產(chǎn)等不良母嬰預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[3]，如沒(méi)有及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重危及母嬰的生命安全。胎膜早破孕婦發(fā)生羊膜腔感染的早期，孕婦多無(wú)明顯的臨床癥狀[4]，增加了產(chǎn)前診斷的困難。因此，如能在妊娠早期檢測(cè)出孕婦的感染情況，則可以進(jìn)行及時(shí)治療，減低孕婦的發(fā)病率和母嬰的死亡率。近年來(lái)，宮內(nèi)感染也是誘發(fā)胎膜早破的誘因之一，二者顯著相關(guān)[5]。宮內(nèi)感染會(huì)造成致使胎膜的堅(jiān)韌度和彈性降低，脆性增加，從而加大了胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前，臨床上尚未找到理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)，細(xì)胞間黏附分子-1、基質(zhì)金屬蛋白酶9、β-絨毛膜促性腺激素均是全身炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)其水平會(huì)明顯升高[7，8]。本研究將探討血清β-hCG、ICAM-1、MMP9在足月胎膜早破宮內(nèi)感染及預(yù)后中的臨床評(píng)價(jià)意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

1 臨床資料 根據(jù)如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集我院收治的296例胎膜早破孕婦為研究對(duì)象，所有患者均符合2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，患者均于產(chǎn)前空腹抽取靜脈血，經(jīng)處理后檢測(cè)孕婦血清中β-hCG、ICAM-1、MMP9水平，當(dāng)孕婦分娩后留取胎膜和胎盤(pán)組織進(jìn)行臨床檢查，判斷其是否存在組織絨毛膜炎，然后根據(jù)患者的感染情況將其分為非感染組和感染組，其中非感染組184例，感染組112例。對(duì)兩組孕婦的年齡、孕周進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較（ ±s）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2008年第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②孕婦均為足月胎膜早破患者；③孕婦無(wú)發(fā)熱等明顯感染癥狀；④所有孕婦均無(wú)其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。虎莼颊吆图覍倬私獗狙芯康膬?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未足月的孕產(chǎn)婦；②患有惡性腫瘤的孕婦；③孕婦存在發(fā)熱等明顯的感染癥狀；④孕婦合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

2 標(biāo)本的采集及檢測(cè)方法 于孕婦產(chǎn)前抽取空腹靜脈血5 mL，靜置5 min后，經(jīng)3 000 rpm離心15 min處理，留取上層血清，置于-80℃保存。采用ELISA法測(cè)定對(duì)比兩組孕婦血清中MMP9 、ICAM-1與β-hCG水平。并在孕婦產(chǎn)后取胎盤(pán)、胎膜組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，根據(jù)組織病理切片在高倍鏡視野下的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況進(jìn)行判斷[10]，如炎性細(xì)胞數(shù)超過(guò)5個(gè)以上，則存在組織絨毛膜炎。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)比感染組與非感染組孕婦血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平，以及三種血清水平檢測(cè)對(duì)絨毛膜羊膜炎的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等。觀察比較兩組孕婦的住院時(shí)間和抗菌藥使用時(shí)間等預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（ ±s）表示，選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分位數(shù)表示，選擇卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 非感染組與感染組患者血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平比較 根據(jù)表2可知，非感染組患者的血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平均明顯低于感染組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平預(yù)測(cè)胎膜早破宮內(nèi)感染價(jià)值比較 血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平預(yù)測(cè)胎膜早破宮內(nèi)感染價(jià)值比較，敏感性、特異性和精確度經(jīng)比較ICAM-1＞MMP9＞β-hCG，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值MMP9＞ICAM-1＞β-hCG，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值MMP9＞β-hCG＞ICAM-1，但經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)比較，無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具體見(jiàn)表3。上述血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎膜早破宮內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值經(jīng)比較，三者聯(lián)合檢測(cè)與兩兩聯(lián)合檢測(cè)相比，敏感度與特異度均無(wú)顯著差異（P＞0.05），但精確度明顯升高（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表2 非感染組與感染組患者血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平比較（ ±s）

3 血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平對(duì)胎膜早破預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià) 根據(jù)表5可知，血清MMP9、ICAM-1、β-hCG陽(yáng)性患者的抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間均明顯高于MMP9、ICAM-1、β-hCG陰性患者（P＜0.05）。

表3 血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平預(yù)測(cè)胎膜早破宮內(nèi)感染價(jià)值比較

表4 血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎 膜早破宮內(nèi)感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂的現(xiàn)象，目前其發(fā)生原因和機(jī)制尚不清晰，研究發(fā)現(xiàn)主要原因包括感染、羊膜絨毛變性、胎膜結(jié)構(gòu)異常等等[1]。大量研究顯示，羊膜腔內(nèi)的病原微生物、細(xì)菌感染等等是胎膜早破發(fā)生的首要原因[2]。胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎孕婦大多無(wú)明顯的臨床癥狀，如果感染不能及時(shí)被控制，患者的生命健康會(huì)受到嚴(yán)重威脅[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破的發(fā)生越早，孕婦會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此，臨床上認(rèn)為感染的發(fā)生與胎膜早破相關(guān)聯(lián)，形成惡性循環(huán)[6]。目前，臨床上缺乏診斷宮內(nèi)感染的有效指標(biāo)，因此，尋找到特異性好靈敏度高的診斷指標(biāo)尤為關(guān)鍵，這也是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[11]。臨床診斷胎膜早破的方法較多，但多存在較大的診斷誤差、假陽(yáng)性較高，所以及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)對(duì)胎膜早破患者的母嬰預(yù)后也有重要意義[11]。

表5 血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平對(duì)胎膜早破預(yù)后價(jià)值的評(píng)價(jià)（ ±s）

β-HCG分泌于受精卵著床，是一種糖蛋白激素，血清中β-HCG激素水平與滋養(yǎng)層的細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，其主要功能是促進(jìn)黃體從月經(jīng)周期向早孕期轉(zhuǎn)變，通過(guò)與黃體細(xì)胞膜受體相結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)黃體激素的分泌，同時(shí)影響卵巢內(nèi)甾體類(lèi)激素的合成分泌，并刺激胎盤(pán)滋養(yǎng)層的孕酮生成等[12]。ICAM-1是一種介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞黏附的細(xì)胞黏附分子，屬于免疫球蛋白家族成員之一[13]。在正常狀況下，ICAM-1呈低表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到誘導(dǎo)刺激時(shí)才會(huì)呈現(xiàn)高表達(dá)，往往會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展[13]。ICAM-1可以作為炎性反應(yīng)的標(biāo)志物之一，在臨床研究中具有重要意義。MMP9來(lái)源于粒細(xì)胞、羊膜上皮細(xì)胞和滋養(yǎng)細(xì)胞，研究表明，MMP9可以作為腫瘤標(biāo)記物之一，與腫瘤細(xì)胞的凋亡和形態(tài)變化密切相關(guān)[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，MMP9也在胎膜強(qiáng)度的評(píng)估中起到一定作用，MMP9可以裂解纖連蛋白和膠原彈性蛋白，導(dǎo)致局部胎膜的抗張力下降[15]。

本研究的研究結(jié)果表明，非感染組患者的血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平均明顯低于感染組，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清MMP9、ICAM-1、β-hCG水平預(yù)測(cè)胎膜早破宮內(nèi)感染價(jià)值比較，敏感性、特異性和精確度經(jīng)比較ICAM-1＞MMP9＞β-hCG，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值MMP9＞ICAM-1＞β-hCG，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值MMP9＞β-hCG ICAM-1，但經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)比較，無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。血清MMP9、ICAM-1、β-hCG陽(yáng)性患者的抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間均明顯高于MMP9、ICAM-1、β-hCG陰性患者（P＜0.05）。綜上所述，檢測(cè)足月胎膜早破孕婦的血清β-hCG、ICAM-1、MMP9水平均可以較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)孕婦宮內(nèi)感染的情況，并可以更好的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。