任燕 李紅 陳麗紅 楊琳 陳輝

2019年12月，我國(guó)湖北省武漢市發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也陸續(xù)出現(xiàn)病例的傳播[1-2]。COVID-19作為一種新發(fā)傳染病，被列為《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類管理和防控。北京積水潭醫(yī)院是一家以骨科、燒傷為主要專業(yè)的綜合性醫(yī)院，為有效應(yīng)對(duì)COVID-19疫情，醫(yī)院成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度和各項(xiàng)防控措施。由于骨科接診的各種創(chuàng)傷患者較多，在預(yù)檢分診過(guò)程中，仍有一些風(fēng)險(xiǎn)較高的患者需收入骨科病區(qū)進(jìn)行治療[3-4]。對(duì)于京外就診或返京居家觀察未滿14 d需緊急救治的骨科急癥患者，為最大限度的降低病房?jī)?nèi)的傳播風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，特制定骨科病房COVID-19感染防控措施[5]?，F(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容探討如下。

一、病房疫情防控應(yīng)急管理

1.成立病房疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組：成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任作為第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)科室的疫情防控工作，護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士為組員。小組結(jié)合本科室收治的骨科患者特點(diǎn)及病房實(shí)際情況，制定呼吸道應(yīng)急隔離預(yù)案。預(yù)案內(nèi)容包括啟動(dòng)預(yù)案的時(shí)機(jī)、指定專用應(yīng)急隔離病室位置及分區(qū)、患者外出檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)最佳路線、具體消毒措施以及防護(hù)用品儲(chǔ)備等。

2.全員培訓(xùn)與考核：根據(jù)COVID-19相關(guān)診療規(guī)范、防控方案、消毒隔離措施、防護(hù)用品使用規(guī)范、院級(jí)和科級(jí)的預(yù)案流程等開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)和考核，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。培訓(xùn)人員包括病房醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保潔人員等。確保每位工作人員熟知本崗位需掌握的知識(shí)和操作技能。

3.物資儲(chǔ)備：骨科病房不屬于收治COVID-19患者的重點(diǎn)科室，但在COVID-19流行期間，仍會(huì)收治具有一定風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此病區(qū)應(yīng)儲(chǔ)備相應(yīng)數(shù)量的防護(hù)用品和消毒用品。確保所需防護(hù)用品儲(chǔ)備充足，包括一次性醫(yī)用外科口罩、工作帽(一次性)、隔離衣、手套、速干手消毒劑等，并儲(chǔ)備充足的含氯消毒劑、75%乙醇及過(guò)氧化氫消毒劑等消毒用品。骨科病房應(yīng)配備接診COVID-19疑似或者確診病例的防護(hù)用品應(yīng)急包，包括醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)、工作帽(一次性)、醫(yī)用防護(hù)服(一次性)、防滲透隔離衣(一次性)、防護(hù)面屏或護(hù)目鏡、手套、鞋套或靴套。應(yīng)急包內(nèi)放置防護(hù)用品使用說(shuō)明，應(yīng)急包外粘貼標(biāo)簽并標(biāo)注主要防護(hù)用品型號(hào)及產(chǎn)品有效期。

二、嚴(yán)格患者入院前評(píng)估

門(mén)診、急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)擬收住院患者進(jìn)行嚴(yán)格的入院前篩查。醫(yī)院制定COVID-19篩查流程，篩查內(nèi)容包括流行病學(xué)史、血常規(guī)、肺部CT、體溫、呼吸道癥狀等[6]?；颊邞?yīng)對(duì)流行病學(xué)史確認(rèn)簽字，由接診醫(yī)生審查篩查結(jié)果，符合入院標(biāo)準(zhǔn)后在篩查單上簽字，患者可持篩查單和住院通知單辦理住院手續(xù)。骨科病房收治患者多以手術(shù)治療為主，對(duì)于存在COVID-19流行病學(xué)史且需擇期手術(shù)的患者，則建議患者在院外完成14 d的觀察期后再入院手術(shù)；如果患者必須緊急住院，則建議收治在病區(qū)隔離病室內(nèi)。

三、患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

1.基本原則及要求：由于COVID-19和部分傳染病的潛伏期及無(wú)癥狀感染者均可能存在傳染性，患者在住院期間有發(fā)生感染或交叉感染的可能，因此應(yīng)針對(duì)普通病區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格管理[6]。所有進(jìn)入病區(qū)的人員均應(yīng)佩戴口罩，患者在病情允許下也應(yīng)佩戴。原則上禁止探視患者，可輔助視頻探視。根據(jù)患者入院篩查評(píng)估結(jié)果，科學(xué)劃分患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并分級(jí)做好精準(zhǔn)防控。加強(qiáng)對(duì)患者體溫、呼吸道感染等癥狀的密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于提示可能罹患傳染病的患者，盡快完善實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查，進(jìn)一步開(kāi)展會(huì)診排查。根據(jù)患者監(jiān)測(cè)及排查情況及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和防控措施。醫(yī)務(wù)人員在采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果和醫(yī)療操作的傳播風(fēng)險(xiǎn)，采取接觸、飛沫和空氣隔離等防護(hù)措施，規(guī)范、科學(xué)的選擇和正確使用防護(hù)用品，做好個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生、環(huán)境管理、物體表面清潔消毒和醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染控制工作，進(jìn)而降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

2.低風(fēng)險(xiǎn)患者：低風(fēng)險(xiǎn)患者即普通患者。入院前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可在普通病區(qū)正常收治。盡量單人間收治，如患者數(shù)量較多，多人間病房應(yīng)保持床間距>1 m。醫(yī)務(wù)人員在從事診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿工作服，戴工作帽、醫(yī)用外科口罩，并注意手衛(wèi)生。

3.中度風(fēng)險(xiǎn)患者：中度風(fēng)險(xiǎn)患者即僅有流行病學(xué)史，或僅有呼吸道癥狀，或經(jīng)會(huì)診排除COVID-19需繼續(xù)隔離治療者。病區(qū)應(yīng)設(shè)立隔離病室，要求相對(duì)獨(dú)立且便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)。中度風(fēng)險(xiǎn)患者收治于隔離病室，有流行病學(xué)接觸史的患者隔離期為14 d。醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)應(yīng)相對(duì)固定，患者的診療器具及護(hù)理用品(如聽(tīng)診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等)應(yīng)固定專用。若條件有限，不能保障醫(yī)療器具專人專用時(shí)，每次使用后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的清潔和消毒。醫(yī)務(wù)人員在日常查房時(shí)，應(yīng)穿工作服，戴工作帽、醫(yī)用外科口罩、靴套，并注意手衛(wèi)生。在為患者行檢查或操作時(shí)，應(yīng)穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用外科口罩、手套、防濺屏或護(hù)目鏡、靴套，并注意手衛(wèi)生。若進(jìn)行咽拭子采集、吸痰、口腔護(hù)理等可能產(chǎn)生氣溶膠、體液暴露的操作時(shí)，還應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。并在指定區(qū)域穿脫防護(hù)用品，防止污染。

4.高度風(fēng)險(xiǎn)患者：高度風(fēng)險(xiǎn)患者即入院后發(fā)熱待排查，或出現(xiàn)呼吸道癥狀且有流行病學(xué)史待排查的患者。高度風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)收治在隔離病室，經(jīng)專家會(huì)診排除COVID-19后，可按照中度風(fēng)險(xiǎn)患者管理，繼續(xù)隔離觀察治療。醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，患者的診療器具及護(hù)理用品應(yīng)固定專用。醫(yī)務(wù)人員在日常查房和為患者進(jìn)行檢查或操作時(shí)，應(yīng)穿工作服、一次性隔離衣，戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、靴套，視情況戴防濺屏或護(hù)目鏡(檢查和操作時(shí)必須戴)，并注意手衛(wèi)生。并在指定區(qū)域穿脫防護(hù)用品，防止污染。

5.疑似或確診患者：(1)疫情上報(bào)：如果住院患者經(jīng)專家會(huì)診后考慮為COVID-19疑似病例，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)，啟動(dòng)醫(yī)院COVID-19應(yīng)急防控預(yù)案，配合醫(yī)院完成病例上報(bào)、隔離、轉(zhuǎn)診等相關(guān)工作。(2)患者轉(zhuǎn)運(yùn)：如果COVID-19疑似或確診病例暫時(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院，則需轉(zhuǎn)至醫(yī)院隔離留觀室繼續(xù)治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)提前設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)路線，避開(kāi)人群密集區(qū)域，并盡量縮短線路；提前通知接收科室、保衛(wèi)部門(mén)及專用電梯間，患者全程佩戴醫(yī)用外科口罩，由保衛(wèi)人員引導(dǎo)開(kāi)道，醫(yī)務(wù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。所有陪同人員均需做好防護(hù)。(3)人員防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，穿醫(yī)用防護(hù)服，戴防濺屏或護(hù)目鏡、手套，并注意手衛(wèi)生。隔離區(qū)域醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防護(hù)服、外穿一次性防水隔離衣，戴手套、防濺屏或護(hù)目鏡、靴套，并注意手衛(wèi)生。并在指定區(qū)域穿脫防護(hù)用品，防止污染。

四、環(huán)境的清潔、消毒

1.病房的日常清潔與消毒：(1)物體表面和地面：日?？刹捎?00 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日不少于2次。當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用可吸濕性材料清除污染物，再用2 000 mg/L含氯消毒液消毒。待患者出院后，床單位做好終末消毒。(2)空氣消毒：以自然通風(fēng)和紫外線照射消毒為主。病室在有人員的情況下可采取自然通風(fēng)，每天不少于2次，每次30 min以上；在沒(méi)有人員的情況下可采用紫外線消毒方式，每次照射消毒30 min以上。房間面積若超過(guò)紫外線照射范圍，應(yīng)補(bǔ)充紫外線燈數(shù)量。

2.隔離病室的清潔與消毒：(1)物體表面和地面：采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，消毒頻率應(yīng)增加至每日不少于4次。當(dāng)受到患者血液、體液等污染時(shí)，可用一次性吸水材料如紗布、抹布等沾取有效氯5 000～10 000 mg/L的含氯消毒液小心擦除，再進(jìn)行清潔與消毒。(2)空氣消毒：病室在有人員的情況下可采取自然通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2～3次，每次不少于1 h；有條件時(shí)可采用空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒，有窗戶的房間可輔助每日開(kāi)窗通風(fēng)換氣2次，每次30 min。在無(wú)人員的情況下，具備Hyper Light紫外線滅菌機(jī)器人的科室可優(yōu)先選用此設(shè)備，半徑3 m范圍內(nèi)消毒5 min，更大范圍消毒15 min[9]；也可用普通紫外線燈照射消毒，每次照射消毒1 h以上，房間面積若超過(guò)紫外線照射范圍，應(yīng)補(bǔ)充紫外線燈數(shù)量；此外，還可采用3%過(guò)氧化氫(或500 mg/L二氧化氯)對(duì)空氣進(jìn)行氣溶膠噴霧消毒，用量為20～30 ml/m3，房間密閉作用1 h以上，再開(kāi)窗通風(fēng)進(jìn)行物體表面消毒。

五、醫(yī)療廢物管理

隔離患者產(chǎn)生的各種垃圾均按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)套雙層黃色垃圾袋，分層封扎，最外層包裝噴1 000 mg/L含氯消毒劑消毒。若為COVID-19疑似或確診患者產(chǎn)生的垃圾，應(yīng)注明“新冠”字樣，通知醫(yī)療廢物回收人員單獨(dú)回收管理。

六、防控措施執(zhí)行中面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)措施

1.關(guān)于普通病區(qū)隔離病室分區(qū)的局限：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的通知中規(guī)定普通病區(qū)應(yīng)設(shè)立應(yīng)急隔離病室，用于COVID-19疑似或確診患者的隔離與救治[7]。按照呼吸道傳染病病區(qū)的建筑布局與隔離要求，應(yīng)分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間，減少三區(qū)之間的空氣流通[10]。骨科病房多數(shù)為傳統(tǒng)的普通病區(qū)布局，患者與醫(yī)務(wù)人員使用單一的樓道，房間內(nèi)無(wú)獨(dú)立的衛(wèi)生間，為傳染病的隔離帶來(lái)一定的困難。因此，在設(shè)立隔離房間時(shí)盡量設(shè)置在病房末端，在房間門(mén)口或隔壁房間設(shè)置脫防護(hù)用品的半污染區(qū)，在空間和路線上最大限度地減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；患者使用過(guò)的衛(wèi)生間隨時(shí)進(jìn)行全方位消毒，確保普通患者的安全；或采用臨時(shí)改變衛(wèi)生間功能，一間可劃分在污染區(qū)作為隔離衛(wèi)生間，另一間作為無(wú)性別衛(wèi)生間供普通患者使用，各個(gè)區(qū)域貼好分區(qū)標(biāo)識(shí)。病區(qū)負(fù)責(zé)人對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有人員做好疫情防控知識(shí)的培訓(xùn)工作，要求醫(yī)護(hù)人員按照分區(qū)穿脫防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。通過(guò)對(duì)骨科病區(qū)不同風(fēng)險(xiǎn)患者隔離案例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)只要病房因地制宜、分區(qū)合理，各區(qū)域人員嚴(yán)格落實(shí)行為上的隔離措施，同樣能夠達(dá)到很好的隔離效果，在一定程度上可彌補(bǔ)物理隔離條件不足的局限[11]。

2.患者隱瞞流行病學(xué)史對(duì)醫(yī)院感染控制的挑戰(zhàn)：流行病學(xué)史是確診COVID-19的重要依據(jù)之一。骨科病房按照不同風(fēng)險(xiǎn)管理患者的前提是基于入院前嚴(yán)格的預(yù)檢分診和準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但在實(shí)際防控工作中，部分患者故意隱瞞流行病學(xué)史，在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱才如實(shí)告知流行病學(xué)史。這給醫(yī)院和病房的院內(nèi)感染控制工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，因此醫(yī)務(wù)人員在日常工作中需嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者病情變化，保持高度敏感，及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)對(duì)上述挑戰(zhàn)不僅需要醫(yī)務(wù)人員的努力，更需要全社會(huì)的協(xié)助配合。在此，希望相關(guān)部門(mén)和社會(huì)相關(guān)組織加大傳染病防控的宣傳和管理力度，以使在疫情防控工作中，每個(gè)個(gè)體都能?chē)?yán)格遵守《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，積極承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，切實(shí)落實(shí)屬地、行業(yè)、單位和個(gè)人在傳染病防控中的責(zé)任。