呂 樸，張麟偉，彭丹濤，王曉平

（1.中日友好醫(yī)院 保健部三部；2.中日友好醫(yī)院 神經(jīng)科，北京 100029）

患者男性，71 歲，2015年5月16日因“頭暈、惡心嘔吐4d”就診于我院?；颊?d 前無(wú)誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，伴頭暈、表現(xiàn)為頭部昏沉感，無(wú)明顯視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等癥狀。此后反復(fù)出現(xiàn)頭暈伴惡心嘔吐。3d 前出現(xiàn)右側(cè)肢體力弱，行走不穩(wěn)，肢體無(wú)力癥狀逐漸加重，就診于我院急診科。行頭部CT 示左側(cè)丘腦區(qū)低密度病變，腫脹，大腦大靜脈、直竇、橫竇密度增高，考慮不除外腦靜脈血栓形成。給予甘露醇脫水降顱壓、補(bǔ)液、前列地爾改善腦循環(huán)治療，為求進(jìn)一步診治收入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病等相關(guān)慢性疾病史。

神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w：患者神志清楚，精神萎靡。言語(yǔ)欠流利，計(jì)算力、記憶力、理解力、時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力減退。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)肢體肌張力無(wú)明顯增高或減低，雙手輪替運(yùn)動(dòng)尚靈活，雙側(cè)指鼻運(yùn)動(dòng)稍欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)欠合作。未見(jiàn)肢體震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)、投擲等不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)深、淺感覺(jué)對(duì)稱存在，雙側(cè)肢體腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)病理征未明確引出。頸部略抵抗，頦胸距2 橫指。

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查： 頭顱MRI 平掃示左側(cè)丘腦、尾狀核頭片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、Flair 高信號(hào)，DWI 稍高信號(hào)（圖1、2，見(jiàn)封三）。腦靜脈核磁MRV 示大腦大靜脈、直竇、右側(cè)乙狀竇未顯影（圖3、4，見(jiàn)封三），診斷為腦靜脈血栓形成。進(jìn)一步排查病因。血常規(guī)大致正常，未見(jiàn)紅細(xì)胞或血小板增多。血液高凝狀態(tài)檢查：D-二聚體3.02mg/L （正常＜0.5mg/L），蛋白C 活性98%，蛋白S 活性正常，抗凝血酶Ⅲ活性77%。血沉、腫瘤標(biāo)志物、感染篩查、抗磷脂抗體、抗核抗體譜檢測(cè)結(jié)果均陰性。血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）156.5μmol/L（正?！?5μmol/L），亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）C677T 基因TT 型（CC 為野生型）。血清葉酸7.25nmol/L（正常＞11.8nmol/L），血清VitB1230pmol/L（正常133～675pmol/L）。住院期間給予患者脫水、抗凝、補(bǔ)充葉酸、維生素B12等治療。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。患者出院后規(guī)律口服葉酸及維生素B12治療，多次復(fù)查血Hcy 波動(dòng)于15μmol/L，隨訪5年未再出現(xiàn)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病。

圖1、圖2 頭顱MRI平掃示左側(cè)丘腦、尾狀核頭區(qū)Flair序列高信號(hào)，矢狀位可見(jiàn)左側(cè)丘腦T2序列高信號(hào)；圖3、圖4 頭顱MRV示大腦大靜脈、直竇、右側(cè)乙狀竇未顯影。

討論 腦靜脈血栓 （cerebral venous thrombosis，CVT）是一種少見(jiàn)的腦血管疾病。靜脈血栓可發(fā)生于腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。其中發(fā)生于深靜脈及靜脈竇多見(jiàn)，單純淺靜脈血栓形成罕見(jiàn)。深靜脈血栓形成以大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈多見(jiàn)[1]。丘腦紋狀體靜脈、透明隔靜脈及脈絡(luò)叢靜脈合成大腦內(nèi)靜脈，收集基底核、深部髓質(zhì)和腦室旁的靜脈血，集中于大腦大靜脈，向后與下矢狀竇共同匯入直竇。該患者頭MRV 顯示大腦大靜脈、直竇及乙狀竇顯影均消失，靜脈引流區(qū)域左側(cè)丘腦、尾狀核頭出現(xiàn)靜脈性梗死病灶。符合CVT 影像學(xué)表現(xiàn)。

CVT 病因可分為感染性和非感染性。感染性常繼發(fā)于頭面部的化膿性感染或非特異性炎癥；非感染性多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯及管壁損傷等有關(guān)。本例患者經(jīng)入院后檢查未查到常見(jiàn)的致CVT 病因，但該患者血Hcy 顯著升高，進(jìn)一步查MTHFR 基因C677T 位點(diǎn)為純合突變的TT，可引起MTHFR 活性降低。Hcy 在體內(nèi)通過(guò)再甲基化和轉(zhuǎn)硫化2 種途徑代謝。MTHFR 是Hcy 再甲基化過(guò)程中催化5，10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸、使得Hcy 甲基化為蛋氨酸的關(guān)鍵酶。MTHFR 活性降低引起血Hcy 水平升高。同時(shí)患者存在血葉酸、維生素B12缺乏，加重高Hcy，高Hcy 血癥是易栓癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，容易導(dǎo)致靜脈性血栓疾病的發(fā)生[2]。血漿Hcy 造成血管內(nèi)皮損傷，損害內(nèi)皮依耐性的血管擴(kuò)張作用，改變血小板花生四烯酸代謝，增加血栓素A2 釋放，促進(jìn)血小板內(nèi)前列腺素合成，激活血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，激活蛋白C 和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，促使血小板的粘附和聚集，促進(jìn)血栓形成。我們推測(cè)高Hcy 血癥可能導(dǎo)致本例CVT 的發(fā)病。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)日本也曾報(bào)道1例高Hcy 血癥合并葉酸、維生素B12缺乏的CVT 病例[3]。本病例提示，在急性腦血管病表現(xiàn)伴有Hcy 水平明顯升高的患者中，除了動(dòng)脈性梗死以外，還應(yīng)密切關(guān)注腦靜脈系統(tǒng)血栓，結(jié)合影像學(xué)檢查可迅速提高診斷的可靠性。