鄭麗媛，史艷芬，王 寧

（1.中日友好醫(yī)院 病理科；2.中日友好醫(yī)院 普外科二部，北京 100029）

患者女性，63 歲，1 周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物，偶有脹痛不適，局部無(wú)紅腫，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)乳頭溢乳及溢液，未出現(xiàn)皮膚桔皮樣改變，以左側(cè)乳腺腫物性質(zhì)待查收治入我院。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺可觸及一約3cm×2cm 腫物，質(zhì)稍硬，境界欠清，無(wú)壓痛，表面欠光滑，與胸壁粘連，不易推動(dòng)。手術(shù)切除腫物送冰凍病理檢查。

病理大體檢查： 乳腺組織一塊，大小4.5cm×3.5cm×3.2cm，切面可見(jiàn)一結(jié)節(jié)樣腫物，直徑2.5cm，切面灰白灰黃，質(zhì)軟-中。鏡下：腫物呈推擠樣生長(zhǎng)，邊界清楚，結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)大片狀凝固性壞死，其間散在壞死細(xì)胞鬼影，伴纖維化，周邊殘留少量癌組織，呈緞帶狀環(huán)繞在壞死區(qū)周?chē)▓D1 見(jiàn)封三）；癌組織排列成巢狀或條索狀，無(wú)明顯腺管分化，細(xì)胞異型性明顯，具有高核質(zhì)比、高核級(jí)別，核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象多，病理性核分裂象易見(jiàn)；中央壞死區(qū)與周邊腫瘤密集區(qū)之間的部分腫瘤細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)粘液軟骨樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞散在或條索樣分布其中（圖2見(jiàn)封三）；腫瘤周?chē)g質(zhì)可見(jiàn)炎性細(xì)胞散在浸潤(rùn)，外圍為膠原化纖維組織圍繞。

免疫組化：ER（SP1）（-），PR（1E2）（-），HER-2（4B5）（0），E-cadherin（+），P120（膜+），CK5/6（-），EGFR（+），P63（-），Calponin（+），S-100（+），SMA（部分+），34βE12（+），Ki67（MIB-1）（約50%+）（圖3、4 見(jiàn)封三）。

圖1 極低倍鏡下，可見(jiàn)腫瘤中央大片壞死無(wú)細(xì)胞區(qū)，壞死區(qū)周邊圍繞一圈狹窄的深藍(lán)染條帶狀腫瘤（HE×5）。圖2 中倍鏡下，部分腫瘤細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)粘液軟骨樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞散在或條索樣分布其中（HE×200）。圖3 EGFR陽(yáng)性（EnVision法×200）。圖4 Calponin陽(yáng)性（EnVision法×200）

分子檢測(cè)： 應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行BRCA1 和BRCA2 兩個(gè)基因的胚系突變情況進(jìn)行檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)致病突變。病理診斷：浸潤(rùn)性乳腺癌，考慮為乳腺化生性癌（分泌基質(zhì)的癌），伴大片中央壞死（約占80%）。

討論 本例形態(tài)較為特殊，具有明顯的大片中央壞死無(wú)細(xì)胞區(qū)域，之前的研究認(rèn)為應(yīng)該歸類(lèi)于中央壞死性乳腺癌（central necrotizing breast cancer，CNC）。CNC 是一類(lèi)近些年被提出的非常少見(jiàn)的乳腺癌亞型，未被WHO 列為特殊亞型的乳腺癌，所以按照傳統(tǒng)的乳腺癌組織學(xué)分類(lèi)，CNC 應(yīng)歸為非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌。針對(duì)CNC 的研究并

不多，但是均提示CNC 具有高度侵襲性的生物學(xué)行為和快速進(jìn)展的臨床經(jīng)過(guò)，以廣泛中央性壞死為典型的形態(tài)學(xué)特征，一般為高級(jí)別浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。但近年的研究認(rèn)為，大部分CNC 應(yīng)該歸類(lèi)為乳腺化生性癌，目前仍有爭(zhēng)議[1]。本例部分形態(tài)特點(diǎn)符合化生性癌，在中央壞死區(qū)與周邊密集的腫瘤細(xì)胞區(qū)之間有一些梭形細(xì)胞，散在或條索狀分布，梭形細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)黏液軟骨樣基質(zhì)，類(lèi)似乳腺化生性癌中分泌基質(zhì)的癌（matrix-producing carcinoma，MPC）。

CNC 占乳腺癌的2%～3%，好發(fā)于中老年女性，患者平均年齡57.5 歲。本例形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)比較符合CNC 的診斷，腫瘤邊界較清楚，局灶可見(jiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中心壞死面積大于腫瘤面積的70%，壞死周?chē)鷼埩舻陌┘?xì)胞呈巢狀或條索狀排列，僅顯示少量腺管分化，細(xì)胞異型性明顯，核呈空泡狀，核仁明顯，病理性核分裂象多見(jiàn)，為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3級(jí)。本例在中央壞死區(qū)與周邊密集的腫瘤細(xì)胞區(qū)之間，部分腫瘤細(xì)胞周?chē)梢?jiàn)黏液軟骨樣基質(zhì)，類(lèi)似軟骨化生，腫瘤細(xì)胞散在或條索樣分布其中，這一區(qū)域較為符合MPC的形態(tài)學(xué)診斷。本例是三陰性乳腺癌，但是不表達(dá)CK5/6，同時(shí)EGFR 為陽(yáng)性，也可以歸為基底細(xì)胞樣型乳腺癌（basall-like breast cancer，BLBC），同時(shí)表達(dá)多種肌上皮的標(biāo)記物 （S-100 單克隆，S-100 多克隆，α-SMA，Calponin等），符合CNC 和MPC 在免疫組化方面的表達(dá)。

目前的研究表明CNC 和MPC 均具有高度侵襲性的生物學(xué)行為，臨床進(jìn)展迅速，預(yù)后很差。其無(wú)病生存率和總生存率較低，復(fù)發(fā)率高，常有肺、腦轉(zhuǎn)移傾向。這兩類(lèi)腫瘤的治療與其它基底樣表型的乳腺癌類(lèi)似，以手術(shù)廣泛切除術(shù)后輔助放、化療為主[2]。由于缺乏大宗的研究報(bào)道，因此有關(guān)治療及預(yù)后的具體情況尚需進(jìn)一步研究。

近幾年未有文獻(xiàn)報(bào)道CNC 是否應(yīng)該劃分為特殊類(lèi)型的乳腺癌，僅在化生性癌的研究中提到CNC 和MPC 在病理診斷上的確存在重疊和診斷上的困難，所以我們暫且將本例的最終診斷考慮為乳腺化生性癌中的MPC，并且提示臨床，腫瘤中心伴有大片的壞死。在日常工作中盡量把它從乳腺非特殊型浸潤(rùn)性癌中區(qū)分出來(lái)，提示臨床患者易復(fù)發(fā)、易進(jìn)展的不良預(yù)后。