楊國勝 陳波特 王鎮(zhèn)偉

作者單位：200120 上海市東方醫(yī)院(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院)泌尿外科(楊國勝)；廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科(陳波特、王鎮(zhèn)偉)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的良性疾病[1]。51～60歲的男性約有42%患有BPH，45～80歲男性約有90%合并下尿路癥狀(lower urinary tract syptom，LUTS)。針對部分藥物治療無效以及出現(xiàn)重度癥狀或并發(fā)癥嚴(yán)重的病人，國內(nèi)外指南普遍建議手術(shù)治療。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著近十余年來經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)的快速發(fā)展和推廣，激光手術(shù)逐漸成為BPH微創(chuàng)治療的理想方式。不同的手術(shù)方式對前列腺功能均有一定程度的影響，不斷更新的手術(shù)設(shè)備、手術(shù)方式及手術(shù)理念對保護前列腺功能、減少手術(shù)并發(fā)癥起到了不可或缺的作用。我們對前列腺的解剖與功能、經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)方式及其對前列腺功能的影響作一總結(jié)，并針對如何最大限度去除前列腺增生組織和更好保護前列腺功能，簡述經(jīng)尿道激光治療BPH的手術(shù)技巧及體會。

一、前列腺的解剖與生理功能

前列腺位于膀胱頸的下方，尿生殖膈的上方，前方為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為提肛肌，其形狀與栗子相似。作為男性生殖器附屬腺中最大的實質(zhì)性器官，前列腺具有4個方面的生理功能：(1)外分泌功能。前列腺可分泌前列腺液，前列腺液是精液的重要組成成分，對精子正常的功能和生育具有非常重要的作用。(2)內(nèi)分泌功能。前列腺內(nèi)含有豐富的5α-還原酶，可將睪酮轉(zhuǎn)化為更具有生理活性的雙氫睪酮。雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發(fā)病過程中起重要作用。通過阻斷5α-還原酶，可減少雙氫睪酮的產(chǎn)生，從而使增生的前列腺組織萎縮。 (3)控制排尿功能。前列腺包繞尿道，與膀胱頸貼近，構(gòu)成了近端尿道壁，其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部，參與構(gòu)成尿道內(nèi)括約肌。當(dāng)發(fā)生排尿沖動時，伴隨著逼尿肌的收縮，內(nèi)括約肌則松弛，使排尿順利進行。(4)運輸功能。前列腺實質(zhì)內(nèi)有尿道和兩條射精管穿過，當(dāng)射精時，前列腺和精囊腺的肌肉收縮，可將輸精管和精囊腺中的內(nèi)容物經(jīng)射精管壓入后尿道，進而排出體外。同時，勃起神經(jīng)位于前列腺兩側(cè)，緊靠著前列腺包膜外行走。

二、前列腺激光手術(shù)方式及其改良

傳統(tǒng)的TURP是臨床治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，此術(shù)式仍然存在電切綜合征(TURS)、難以切至前列腺外科包膜層面、包膜穿孔、術(shù)中術(shù)后出血量大、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間長等不足。近十余年來，隨著腔內(nèi)治療設(shè)備和材料技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，各種BPH微創(chuàng)治療技術(shù)迅猛發(fā)展，提出了很多微創(chuàng)手術(shù)方式，其中包括經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)，銩激光前列腺切除術(shù)(TmLRP)、經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)(PVP)及經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKRP)等。隨著激光設(shè)備材料的創(chuàng)新，我國泌尿外科同仁對現(xiàn)有的技術(shù)加以創(chuàng)新和改進。如夏術(shù)階等[1]在2 μm激光的基礎(chǔ)上，提出剝橘式前列腺切除術(shù)，謝立平等[2]在離子紐扣電極結(jié)合環(huán)狀電極的設(shè)備基礎(chǔ)上行前列腺汽化剜除術(shù)(TVERP)，楊國勝等[3]在經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)(PVP)的基礎(chǔ)上，提出了直出激光汽化、切除加剜除至前列腺外科包膜間層平面的解剖學(xué)理念，還對激光的光纖進行了改進，將非接觸式側(cè)出光改為接觸式直出光，同時在單純汽化的基礎(chǔ)上，運用了推鏟式切除加剜除這一手術(shù)技巧，應(yīng)用 LS-VREP(transurethral laser shovel type vapor-resection-enucleation of the prostate)八步法，去除增生的前列腺組織，具有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥更少，手術(shù)安全性更高，留置尿管及術(shù)后住院時間更短等優(yōu)勢。

三、前列腺微創(chuàng)手術(shù)對前列腺功能的影響

任何經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)均避免不了對前列腺功能的影響，激光前列腺手術(shù)亦不例外。最為常見的影響有如下幾方面。

1.尿失禁：經(jīng)尿道前列腺手術(shù)術(shù)后發(fā)生尿失禁主要分為不完全性尿失禁和完全性尿失禁。不完全性尿失禁是由熱輻射引起尿道不完全損傷，局部炎癥或腺體過大尿道外括約肌麻痹所致；完全性尿失禁主要是尿道外括約肌切斷或嚴(yán)重?zé)彷椛鋼p傷所致。研究表明，KTP/Nd YAG激光和HoLEP較其他術(shù)式術(shù)后并發(fā)尿失禁幾率更高，其中1%的前列腺增生病人在行TURP術(shù)后會引起尿失禁，其發(fā)生率與保守治療相當(dāng)[4]。Ahyai等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后有0.6%(0～5%)病人出現(xiàn)尿失禁，HoLEP激光則為0.9%(0～3%)。目前，針對PVP術(shù)后并發(fā)尿失禁的研究較少。

2.逆行射精：逆行射精是指性交過程正常，能達到性欲高潮并有射精動作和性快感，但無精液從尿道口流出，而逆行排入膀胱，使性交后尿液中出現(xiàn)精子和果糖。研究表明，并發(fā)逆行射精常見于TURP術(shù)后，而HoLEP術(shù)后并發(fā)逆行射精幾率最低。Purkait等[6]將TURP與120W PVP的對照研究發(fā)現(xiàn)，PVP在預(yù)防術(shù)后逆行射精發(fā)生率上具有明顯的優(yōu)勢。有研究表明，TURP逆行射精發(fā)生率為70%～100%[7]，而KTP綠激光前列腺汽化術(shù)發(fā)生逆行射精的幾率為15%～26%[8-9]。激光術(shù)后對病人性功能影響較小，這可能由于激光組織穿透淺(0.8 mm)，對組織的熱損失范圍小，從而減少了手術(shù)中對前列腺組織切除的選擇性，更好地保護保留組織的功能。因此，激光更適用于希望保留性能力相對年輕的男性病人。

3.性功能：支配勃起的海綿體神經(jīng)自盆叢發(fā)出后在前列腺包膜外側(cè)與血管伴行，在前列腺尖部后側(cè)方(5點和7點)、膜部尿道3～9點處、球部尿道1、11點處、自陰莖根部進入陰莖海綿體及尿道海綿體。如果手術(shù)過程中在近前列腺包膜處(尤其是5點和7點)電凝或者電切時間較長，可導(dǎo)致包膜外陰莖勃起神經(jīng)血管束的的熱損傷。在性功能方面，TmLEP術(shù)后并發(fā)性功能障礙發(fā)生率最低，而KET/Nd：YAG激光手術(shù)的發(fā)生率較高。有研究表明，TURP與PVP病人的ILEF-5及勃起功能評分治療后均較前有所下降，而兩組下降幅度無統(tǒng)計學(xué)差異。

此外，前列腺增生手術(shù)術(shù)后性功能方面最明顯的改變是精液量的減少[9]，其原因主要是前列腺具有持續(xù)分泌稀薄的、無色弱酸性乳狀液，占射出精液量的1/10～1/3，術(shù)中前列腺被切除后，精液中失去了前列腺液的成分。有研究表明，病人術(shù)后的精液量與術(shù)前相比減少36.7%[10]。

四、本中心激光治療BPH的手術(shù)技巧及體會

1.保留前列腺尿控功能：(1)前列腺尖部處的外括約肌對控尿功能極其重要，因此術(shù)中前列腺尖部處理的好壞是前列腺手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，在處理前列腺尖部時注意不要切割過深，可將功率下調(diào)至60 W，注意對創(chuàng)面修整，減少對外括約肌的損傷；(2)處理前列腺尖部時，6點處前列腺組織可以精阜作為參照物，不容易損傷外括約肌，但在處理12點時應(yīng)注意保持一定距離；(3)手術(shù)結(jié)束之前，要對整個創(chuàng)面進行地毯式排查，避免遺漏動脈出血，同時需沖盡膀胱內(nèi)殘留的前列腺組織碎塊，最后保證Hartung排尿試驗正常。

2.保留前列腺運輸功能：(1)手術(shù)過程中要對創(chuàng)面進行修整，保證切剜的腔隙平滑光整。(2)射精管在近前列腺底的后緣處穿入前列腺，斜向前下方，開口于尿道前列腺部后壁的精阜上。有學(xué)者認(rèn)為，射精時精阜近端組織強烈收縮并與腹側(cè)的尿道壁相接觸，起到了防止精液逆流的后屏障作用，因此，術(shù)前應(yīng)辨認(rèn)精阜位置，保護精阜近端>1 cm范圍組織及精阜兩側(cè)組織不受損傷。(3)有學(xué)者認(rèn)為，順行射精取決于膀胱頸和后尿道功能及解剖的完整性，因此術(shù)中在切除膀胱頸部腺體時，應(yīng)保留膀胱頸部完整性，術(shù)后膀胱頸才可正常關(guān)閉，阻止射精時精液返流。

3.保留性功能：(1)前列腺部后側(cè)方5點和7點位置是勃起神經(jīng)集中的部位，海綿體神經(jīng)與前列腺包膜近，僅僅為幾毫米的距離，而在手術(shù)過程中一旦切穿包膜，甚至術(shù)中反復(fù)沖洗等引起包膜外滲出性炎性反應(yīng)，電切燒傷等均可能損傷海綿體神經(jīng)，造成勃起功能異常。因此，我們使用組織穿透淺的激光技術(shù)，可有效預(yù)防TURP對前列腺包膜上海綿體神經(jīng)的電切燒傷，減少對勃起神經(jīng)的熱損傷。(2)術(shù)中應(yīng)輕柔操作，始終保持視野清晰，接近包模時要精準(zhǔn)掌握切割深度，切忌在包膜處汽化時間過長，在處理前列腺5點和7點時，可將功率下調(diào)至60 W，降低熱效應(yīng)。

五、總結(jié)

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)術(shù)后對病人前列腺功能(包括分泌功能、控尿功能、運輸功能等)均有一定程度的影響，通過對激光設(shè)備的改進和手術(shù)技巧的改良，可在保證術(shù)后療效的前提下，最大程度地保留前列腺的原生態(tài)功能。