劉沂 祁薇 劉寶華

隨著人們對(duì)直腸癌病理、解剖學(xué)的研究深入，特別是直腸全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)、手術(shù)器械、腹腔鏡等技術(shù)和術(shù)前放化療技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌(距肛緣6 cm 以內(nèi))的保肛術(shù)獲得了較好的療效[1]，病人的生活質(zhì)量得到改善。但是，低位直腸癌保肛術(shù)術(shù)后吻合口漏是需要關(guān)注的并發(fā)癥，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)16.3%～38.5%，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。因此，采用保護(hù)性回腸造口術(shù)預(yù)防低位直腸癌保肛術(shù)后的吻合口漏，已成為人們關(guān)注課題。

一、保護(hù)性回腸造口術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的價(jià)值

綜述2014～2018年的14篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道低位和超低位直腸癌保肛手術(shù)1150例，其中保護(hù)性回腸造口組573例，吻合口漏發(fā)生率2.6%(15/573)，未行保護(hù)性回腸造口組577例，吻合口漏發(fā)生率15.1%(87/577，表1)[2-4]。2005～2016年的8篇國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道低位和超低位直腸癌保肛手術(shù)3 608例，保護(hù)性回腸造口組1789例，吻合口漏發(fā)生率8.9%(159/1789)，未行保護(hù)性回腸造口組1819例，吻合口漏發(fā)生率16.1%(292/1819，表2)[1，5]。趙四暉等[6]對(duì)保護(hù)性回腸造口預(yù)防直腸術(shù)后吻合口漏作用進(jìn)行了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析，納入分析的文獻(xiàn)12 篇，共1 146 例，其中保護(hù)性回腸造口組523 例，吻合口漏發(fā)生率4.59%(24/523)；未行保護(hù)性回腸造口組623 例，吻合口漏發(fā)生率12.68%(79/623)。結(jié)果表明，保護(hù)性回腸造口可以顯著降低直腸術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P=0.000)。Tan等[7]綜述了15篇國(guó)外文獻(xiàn)，行保護(hù)性回腸造口組3 542例，吻合口漏發(fā)生率2.9%(101/3542)；未行保護(hù)性回腸造口組4 151例，吻合口漏發(fā)生率10.7%(443/4151)，行保護(hù)性回腸造口組發(fā)生吻合口漏的比例非常顯著低于未行回腸保護(hù)性造口組(P=0.001)。結(jié)果表明，保護(hù)性回腸造口術(shù)能顯著降低吻合口漏的發(fā)生率。

吻合口漏與以下因素有關(guān)[1，8-11]：(1)直腸腫瘤的位置[1，8]：Mrak等[1]報(bào)道6 cm以下直腸癌，特別是男性病人易發(fā)生吻合口漏(P=0.0267)；未行回腸造口術(shù)與吻合口漏也顯著相關(guān)(P=0.0092)。(2)吻合口的張力過(guò)大、吻合口的血運(yùn)不良。(3)腸梗阻或腸道準(zhǔn)備差。(4)全身因素包括糖尿病、低蛋白血癥、貧血。(5)術(shù)前行新輔助放化療，非甾體類藥物的應(yīng)用。(6)男性、高齡、肥胖、吸煙。(7)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)>3的病人[11]。

保護(hù)性回腸造口的價(jià)值有以下幾個(gè)方面：(1)減少吻合口漏的發(fā)生率和再手術(shù)率[1，7]，以及降低由于吻合口漏造成的死亡率[12]。(2)有利于緩解直腸前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)的癥狀，其機(jī)理是保護(hù)性回腸造口術(shù)不僅可以減少術(shù)后吻合口漏引起的盆腔感染，而且使手術(shù)造成的盆底組織損傷更好地恢復(fù)，達(dá)到LARS癥狀長(zhǎng)期緩解[13]。(3)提高生活質(zhì)量：徐輝報(bào)道保護(hù)性回腸造口術(shù)后的生活質(zhì)量FIQL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而Wexner 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明預(yù)防性回腸造口還能改善術(shù)后排便功能，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高[14]。(4)不足：國(guó)外較多文獻(xiàn)報(bào)道保護(hù)性回腸造口雖然能顯著降低結(jié)直腸吻合口漏發(fā)生率，但也明顯增加回腸造口術(shù)后的并發(fā)癥，影響病人的生活質(zhì)量，增加生理和心理的負(fù)擔(dān)[15-16]，而且需進(jìn)行造口回納，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[17]。

表1 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的直腸吻合口漏發(fā)生率

表2 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的直腸吻合口漏發(fā)生率

>二、保護(hù)性回腸造口術(shù)的適應(yīng)證

保護(hù)性回腸造口術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾個(gè)方面：(1)直腸腫瘤下緣距肛緣的距離：一般認(rèn)為直腸腫瘤下緣距肛緣6～7 cm，是保護(hù)性回腸造口術(shù)的適應(yīng)證[18]。Rullier等[19]報(bào)道了直腸吻合口距肛緣距離小于5 cm與大于5 cm的相比結(jié)果，前者吻合口漏的發(fā)生率是后者的6.5倍。顧晉等[20]報(bào)道直腸腫瘤切除后吻合口距肛緣6 cm以內(nèi)者，也是行保護(hù)性回腸造口術(shù)的適應(yīng)證。(2)術(shù)前新輔助放化療者[8]：放療造成血管內(nèi)皮變性、小血栓形成，導(dǎo)致治療區(qū)腸管組織細(xì)胞缺血缺氧、水腫[21]；放療和化療的細(xì)胞毒性作用，膠原蛋白合成下降[22]，放療引起的直腸壁慢性炎癥，造成腸壁纖維化和結(jié)構(gòu)破壞，從而影響吻合口愈合。(3)腸道準(zhǔn)備較差、吻合不滿意、吻合口張力較大。(4)術(shù)前有糖尿病病史、術(shù)前血清白蛋白<35 g/L 、腫瘤病灶直徑>5 cm是病人術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素[23]。(5)病人和家屬無(wú)法承受吻合口漏發(fā)生后的二次手術(shù)打擊。

Mari等[24]報(bào)道了直腸癌前切除術(shù)發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)程度分級(jí)(表3)，能夠更好地了解每例病人發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)程度，也更加容易掌握保護(hù)性回腸造口的適應(yīng)證。危險(xiǎn)程度中級(jí)以上即是行保護(hù)性回腸造口術(shù)的適應(yīng)證。

表3 直腸癌前切除術(shù)吻合口漏的危險(xiǎn)程度分級(jí)

a吻合口至肛門(mén)邊緣(the anal verge)；b危險(xiǎn)因素：60歲以上、男性、BMI>25、糖尿病、輸血、手術(shù)時(shí)間>3 h、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)3分或4分

三、保護(hù)性回腸造口術(shù)的術(shù)式

1.經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹保護(hù)性回腸造口術(shù)：目前，絕大多數(shù)保護(hù)性回腸造口術(shù)，經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)后實(shí)施右下腹回腸雙管造口術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，又防止近端小腸液體流入遠(yuǎn)端回腸，達(dá)到保護(hù)性回腸造口的目的。保護(hù)性回腸造口術(shù)注意問(wèn)題：距回盲部25～30 cm的末端回腸造口，若保留遠(yuǎn)端回腸過(guò)短，不利于回腸造口還納。其次，近端回腸應(yīng)在造口的下方，防止近端小腸液體流入遠(yuǎn)端回腸。

2.虛擬回腸造口術(shù)(Ghost/virtual ileostomy)：Miccini等[25]于2008年首先將虛擬回腸造口術(shù)應(yīng)用于低位直腸癌根治術(shù)，2010年報(bào)道36例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括直腸腫瘤距肛緣10cm以內(nèi)，吻合口充氣試驗(yàn)陰性，術(shù)中無(wú)出血，吻合口無(wú)張力，吻合口無(wú)缺血。虛擬回腸造口術(shù)方法：松緊帶(elastic tape)自末端回腸腸系膜無(wú)血管區(qū)穿過(guò)，通過(guò)右髂窩的腹壁小切口穿出，在腹壁外松緊帶之間放紗布?jí)|，避免松緊帶落入腹腔。保留松緊帶的活動(dòng)度，減少松緊帶張力，以及末端回腸不要靠近腹壁，防止發(fā)生粘連。如果無(wú)吻合口漏，剪短松緊帶，末端回腸落入腹腔回位；如果發(fā)生吻合口漏，局麻下切開(kāi)腹壁，將懸吊的回腸脫出，行保護(hù)性回腸造口術(shù)。本組36例虛擬回腸造口術(shù)的病人，4例發(fā)生吻合口漏，分別在術(shù)后5、6、8天行回腸造口術(shù)，其他32例無(wú)局部并發(fā)癥。Mari等[24]報(bào)道采用虛擬回腸造口術(shù)55例，不采用任何預(yù)防措施52例，兩組發(fā)生吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率分別為5.5%(3/55)和7.7%(4/52)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明虛擬回腸造口術(shù)能夠提高病人生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥，既使行回腸造口術(shù)也是比較容易和安全[24-25]。

3.氣囊導(dǎo)管回腸造口術(shù)：Hanju等[26]2013年報(bào)道氣囊導(dǎo)管回腸造口術(shù)，采用氣管插管導(dǎo)管，插入距回盲部15 cm的近端小腸，氣管導(dǎo)管末端的氣囊注入10ml水，直到氣囊表面的回腸變白。將氣管導(dǎo)管自右下腹壁引出，將導(dǎo)管引出部位的回腸和壁層腹膜間斷縫合3～4針。作者報(bào)道了28例采用氣囊導(dǎo)管回腸造漏的臨床應(yīng)用結(jié)果，并與保護(hù)性回腸造口術(shù)22例進(jìn)行比較分析。氣囊導(dǎo)管組和保護(hù)性回腸造口組的吻合口漏分別為7.1%(2/28)和9.0%(2/22)，吻合口狹窄和傷口感染率無(wú)明顯差異。該作者2014年報(bào)道了149例氣管導(dǎo)管回腸造口術(shù)和145例保護(hù)性回腸造口術(shù)的結(jié)果，吻合口漏的發(fā)生率分別為8.1%(12/149)和8.3%(12/145)，再手術(shù)率3.0%(4/149)和3.4%(5/145)。結(jié)果表明，氣囊導(dǎo)管回腸造口術(shù)安全有效，住院時(shí)間較保護(hù)性回腸造口組明顯縮短(P<0.01)[27]。

4.無(wú)需還納回腸造口術(shù)：葛步軍等[28]2010年報(bào)道了無(wú)需還納的保護(hù)性回腸造口技術(shù)；2013年將該技術(shù)再優(yōu)化[29]，首先制作“組合裝置”，包括可降解吻合環(huán)、避孕套、引流管。無(wú)需還納回腸造口術(shù)方法：距回盲部5 cm的回腸做兩個(gè)荷包縫合，切開(kāi)半圈回腸，置入“組合裝置”。收緊兩荷包縫線，結(jié)扎小腸于吻合環(huán)兩端之間，閉合吻合環(huán)。遠(yuǎn)端從闌尾根部引出。臨床應(yīng)用17例，3～5周拔除“組合裝置”，發(fā)生并發(fā)癥2例，1例術(shù)后出血，保守治療治愈；1例糞漏，治療2個(gè)月。該技術(shù)能夠達(dá)到小腸液體完全轉(zhuǎn)流，避免了回腸還納的二次手術(shù)。其可靠程度還有待進(jìn)一步觀察。

四、保護(hù)性回腸造口的并發(fā)癥

Sier1等[16]報(bào)道美國(guó)每年因各種疾病行保護(hù)性回腸造口術(shù)50 000例，總的評(píng)價(jià)是顯著降低吻合口漏，但是，保護(hù)性回腸造口術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為21%～60%，并降低病人生理和心理生活質(zhì)量。

1.回腸造口并發(fā)癥：早期并發(fā)癥包括回腸造口缺血和壞死、回縮、黏膜和皮膚分離及造口周圍膿腫。晚期并發(fā)癥包括回腸造口腸管的脫垂和回縮，造口旁疝等[49]。Fazekas等[31]報(bào)道了121例回腸保護(hù)性造口，其中18例(14.9%)發(fā)生回腸造口部位切口疝。

2.廢用性腸炎： Huang等[32]報(bào)道雖然保護(hù)性回腸造口降低了吻合口漏的發(fā)生率，但也提高廢用性腸炎發(fā)生率，病人易產(chǎn)生焦慮心理。臨床工作中經(jīng)常遇到回腸保護(hù)性造口還納術(shù)后，病人大便次數(shù)顯著增多，一般每天十多次，最多者每天達(dá)到20次以上。

3.急性腎損傷和嚴(yán)重腎疾?。篖i等[33]報(bào)道618例行結(jié)直腸癌手術(shù)的病人，其中25例(4.0%)術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷。行保護(hù)性回腸造口術(shù)的84例中發(fā)生急性腎損傷16.7%(14/84)，未行保護(hù)性回腸造口術(shù)的535例中發(fā)生急性腎損傷2.1%(11/535)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月，保護(hù)性回腸造口術(shù)病人血清肌酐水平仍然顯著增加，未行保護(hù)性回腸造口術(shù)病人的血清肌酐水平降至正常。作者還報(bào)道在術(shù)后12個(gè)月，13.3%(8/60)保護(hù)性回腸造口術(shù)病人腎小球?yàn)V過(guò)率增高，而未行保護(hù)性回腸造口術(shù)的病人中，只有5.0%病人(19/380)的腎小球?yàn)V過(guò)率增高，二者有明顯差異(P<0.02)。Gessler等[34]也有類似報(bào)道。發(fā)生急性腎損傷和嚴(yán)重腎疾病的主要原因是保護(hù)性回腸造口術(shù)后有亞臨床脫水。Phatak等[35]報(bào)道保護(hù)性回腸造口術(shù)后10.9%(32/294)病人發(fā)生脫水并發(fā)癥。

4.保護(hù)性回腸造口不能還納：(1)術(shù)后吻合口狹窄：包括術(shù)后未及時(shí)擴(kuò)肛吻合口瘢痕形成，盆腔放療后的功能性狹窄。(2)直腸癌出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：預(yù)計(jì)生存期較短。(3)全身情況較差、合并癥較多。(4)病人對(duì)還納手術(shù)的恐懼而放棄還納手術(shù)，少數(shù)病人因無(wú)法承擔(dān)還納手術(shù)費(fèi)用。(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)>3的病人[11]。

綜上所述，在低位直腸腫瘤保肛手術(shù)中要理性選擇保護(hù)性回腸造口術(shù)。保護(hù)性回腸造口術(shù)不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，也不應(yīng)該因而不用。