郭寒菲 白日蘭 崔久嵬

免疫檢查點作為免疫抑制性通路，對于維持自身免疫耐受和調(diào)節(jié)外周組織免疫反應的持續(xù)時間和范圍至關(guān)重要。但這些通路可被腫瘤“劫持”并持續(xù)激活，抑制抗腫瘤免疫，促進腫瘤的發(fā)生[1,2]。細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA4）、程序性細胞死亡1（programmed death-1, PD-1）及其配體（PD-L1）是目前應用最為廣泛的免疫檢查點抑制劑靶點，pembrolizumab、nivolumab、atezolizumab、durvalumab和avelumab在內(nèi)的PD-1/PD-L1抑制劑及CTLA-4抑制劑ipilimumab已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準用于多種腫瘤的臨床治療，但由于腫瘤的異質(zhì)性及腫瘤微環(huán)境的復雜性，免疫檢查點抑制劑治療的總體有效率較低[3,4]。手術(shù)、化療、放療、靶向治療等治療手段可與免疫治療產(chǎn)生協(xié)同作用，增強療效，腫瘤聯(lián)合治療策略也是腫瘤治療的未來方向。

1 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療

傳統(tǒng)研究認為化療直接或間接損害腫瘤特異殺傷T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocytes, CTL），大量釋放抗原引起免疫抑制等，主要對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。近年來研究顯示，化療不僅能直接殺傷腫瘤，還能參與免疫系統(tǒng)的正向調(diào)節(jié)，改變腫瘤局部免疫微環(huán)境，如誘導腫瘤細胞發(fā)生免疫原性死亡（immunogenic cell death, ICD）[5]，促進腫瘤抗原及損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular patterns, DAMPs）的釋放，活化樹突狀細胞（dendritic cells,DCs），增加抗原交叉提呈；也可以誘導局部產(chǎn)生CXCL10，募集T細胞至瘤床[6]，增強抗腫瘤特異性CTL的分化[7]；化療還可以減少免疫抑制細胞如骨髓來源的抑制性細胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs）[8]和調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory cells, Tregs）[9]。

1.1 臨床研究進展 ICI聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的成功證明了這種雙重療法的優(yōu)勢[10]。KEYNOTE-021研究G隊列中，化療聯(lián)合pembrolizumab治療NSCLC有效率達55%，遠遠高于化療組（有效率為29%），聯(lián)合治療能降低47%的疾病進展風險[11]。IMpower130和IMpower131研究是兩項多中心、隨機、開放標簽的III期臨床研究，分別評估了化療聯(lián)合ICI治療晚期非鱗NSCLC和鱗狀細胞肺癌一線治療的療效和安全性，結(jié)果在無進展生存期（progresion-free survival,PFS）和總生存期（overall survival, OS）上都顯示出了顯著的臨床獲益，且安全性可控，進一步支持ICI聯(lián)合化療作為轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線治療策略。基于這些研究，2018年8月，F(xiàn)DA批準nivolumab與培美曲塞和鉑類化療聯(lián)用，在無表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因變異的患者中，一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC。同年10月，F(xiàn)DA批準nivolumab聯(lián)合標準化療一線治療鱗狀NSCLC。2019年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology, ASCO）會議更新Keynote-189研究結(jié)果，pembrolizumab聯(lián)合化療一線治療晚期非鱗NSCLC，聯(lián)合治療組較化療組中位OS（median OS, mOS）（22.0個月vs10.7個月，HR=0.56，P＜0.000,01）和中位PFS（median PFS, mPFS）（9.0個月vs4.9個月，HR=0.48，P＜0.000,01）均明顯延長[12]，基于這一研究結(jié)果，F(xiàn)DA批準pembrolizumab聯(lián)合培美曲塞鉑類化療用于EGFR/ALK野生型PD-L1陽性（TPS≥50%）非鱗NSCLC一線治療。ICIs在小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）中也顯示出一定的療效，一項雙盲、隨機、安慰劑對照III期研究IMpower133中，相比單純化療，atezolizumab聯(lián)合化療一線治療晚期SCLC可將中位OS延長2個月，中位PFS延長0.9個月[13]，這在SCLC治療史上具有里程碑意義。

1.2 ICIs聯(lián)合化療的相關(guān)探索 ICIs聯(lián)合化療已成為NSCLC患者標準治療的重要組成部分，基于ICIs治療肺癌的預測標志物的研究迅猛發(fā)展，目前，免疫組化檢測PD-L1表達作為pembrolizumab治療NSCLC被認可的伴隨診斷已寫入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南。Pembrolizumab已獲批準用于伴微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（microsatellite instability-high, MSI-H）和錯配基因修復缺失（mismatch-repair deficiency, MMR）實體瘤患者治療，作為首個FDA批準的依據(jù)生物標志物而非腫瘤類型的藥物適應證，標志著腫瘤免疫治療進入了一個全新的時代。腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）、腫瘤浸潤性CD8+淋巴細胞、特異基因特征[14]等也對ICIs治療臨床療效有一定預測意義，有待進一步的臨床數(shù)據(jù)驗證。

美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）體能狀態(tài)（performance status, PS）評分系統(tǒng)在判斷預后和治療方案選擇中都扮演著重要作用。ECOG PS 2分的患者占所有NSCLC患者的30%-40%，這些患者通常腫瘤負荷較大，合并其他疾病如慢性阻塞性肺疾病等，需要頻繁使用皮質(zhì)類固醇、抗生素等治療，可能會影響ICI的療效和不良反應。但ICIs在多項隨機臨床試驗（randomized clinical trials, RCTs）中通常只入組PS評分為0分-1分的患者[10-12]，因此，ECOG PS 2分的患者是否可以應用ICIs是一個常見且重要的臨床問題。

最近一項對18項臨床試驗的薈萃分析顯示，接受ICIs治療的PS 0分和1分-2分患者的OS無顯著差異（P=0.99）[15]。CheckMate-171研究是一項評估nivolumab治療包括年齡≥70歲和ECOG PS評分2分的晚期肺鱗癌患者療效的多中心II期研究，結(jié)果顯示 ECOG PS 2分的患者OS顯著短于總體患者，但安全性分析無顯著差異[16]。CheckMate-153是一項III期/IV期臨床研究，共納入1,375例轉(zhuǎn)移性NSCLC患者接受nivolumab治療，其中123例（8.9%）患者的PS為2分。結(jié)果顯示，雖然在大多數(shù)時間點，PS 2分患者觀察到腫瘤負荷顯著改善，但PS 2分亞組的6個月和1年OS率低于PS 0分-1分亞組[17]。PePS2研究評估了pembrolizumab在ECOG PS 2分患者中的作用，在ECOG PS 2分患者人群中，總體緩解率為28.3%，中位PFS和OS分別為5.4個月和11.7個月，3級-4級不良事件為11.7%。接受多種治療和不同PD-L1表達的患者亞組均獲益[18]。

以上研究證明，PS 2分患者可能會對ICIs產(chǎn)生應答，但生存獲益低于PS 0分或1分的患者。在ICIs治療用于真實世界PS 2分的患者時，藥物相關(guān)不良反應和經(jīng)濟負擔也不容忽視。如免疫相關(guān)肺炎是一種非常嚴重的ICI不良反應，ICI單藥治療時肺炎的總發(fā)病率為4.1%，可嚴重危害已經(jīng)逐漸減少的PS 2分NSCLC患者的肺儲備，并且還可能造成肺炎和COPD惡化之間的鑒別診斷更加困難[19]。在缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)，特別是未與序貫治療相比較的情況下，PS 2分患者應用ICIs聯(lián)合治療方案應謹慎。

2 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療

放療可以誘導腫瘤細胞發(fā)生ICD，形成“腫瘤原位疫苗”，與經(jīng)典的疫苗很類似，細胞外的病原相關(guān)的分子模式（pathogen associated molecule pattern, PAMP）募集單核細胞并把抗原呈遞給抗原提呈細胞（antigen-presenting cells,APCs），活化的APCs進一步誘導適應性細胞免疫反應，產(chǎn)生放療部位和非照射部位的縮瘤效應，后者被稱為“遠隔效應”。放療還可以上調(diào)腫瘤內(nèi)主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex, MHC）和免疫共刺激分子的表達，增加促炎細胞因子如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細胞介素（interleukin, IL）-1β和黏附分子的表達，促進T細胞在腫瘤微環(huán)境中的浸潤[20]。放療可以重塑腫瘤微環(huán)境。激活內(nèi)皮細胞，上調(diào)血管黏附分子的表達，促進異常血管正常化[21]；抑制性T細胞對放療敏感，小劑量的射線即可以清除抑制性T細胞[22]。研究顯示，放療24 h后發(fā)現(xiàn)PD-L1表達上調(diào)[23]，放療導致的炎癥反應可能持續(xù)數(shù)天[24]。因此，輻射也被認為是一種免疫佐劑，但其反應隨劑量分割方案的大小而變化[25]，且具有時間依賴性[26]。

目前對于晚期NSCLC放療聯(lián)合免疫治療的探索，放療劑量常規(guī)分割、大分割和立體定向放射治療（stereotactic body radiationtherapy, SBRT）均有應用，常用在免疫治療前。PEMBRO-RT研究首次探索SBRT后pembrolizumab維持治療在晚期肺癌的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療較安慰劑組有效率提高一倍以上（41%vs19%），且耐受性較好[27]。LUN 14-179研究是一項單臂II期臨床研究，結(jié)果顯示晚期NSCLC患者同步放化療后接受pembrolizumab聯(lián)鞏固治療，中位至疾病轉(zhuǎn)移或死亡時間（time to metastatic disease or death, TMDD）和PFS分別為22.4個月和17.0個月[28]。PACIFC研究共入組713例局部晚期不可切除的NSCLC患者，結(jié)果表明同步放化療后durvalumab鞏固治療組TMDD和PFS分別為23.2個月和16.8個月，mOS較安慰劑組也顯著改善（NRvs28.7），且毒副反應可耐受[29]，基于此研究，美國FDA已經(jīng)批準durvalumab用于局部晚期NSCLC患者同步放化療后的維持治療。在時間窗的選擇上，目前研究認為放療產(chǎn)生的免疫效應至1周后會大大減弱，PD-L1于放療中或放療后立即使用為最佳時機[30]。上述3項研究分別在放療后7 d內(nèi)，放療后28 d-56 d，放療后1 d-42 d進行ICI治療，但選用藥物不同。對于不同腫瘤類型及不同ICI藥物，如何選擇最佳的聯(lián)合治療時機，以最大程度增加療效并減少不良反應目前尚無定論，仍有待更多的臨床研究探索。

放療聯(lián)合ICI治療相關(guān)性肺毒性不容忽視，PACIFC研究中免疫治療組較安慰劑組放射性肺炎發(fā)生率增高（33.9%vs24.8%），免疫治療組3級-4級放射性肺炎發(fā)生率為4.5%，有15.4%患者因不良事件中斷治療[29]。LUN14-179研究中3級-4級放射性肺炎發(fā)生率為6.5%，19.6%患者因不良事件中斷治療[28]。因此，還需要更多的研究探索最佳的放療劑量，聯(lián)合方式及時機，標志物篩選可能獲益人群也是放療聯(lián)合免疫治療的關(guān)鍵。相關(guān)臨床研究目前正在進行之中（表1）：如同步放化療后ICI維持治療（RTOG3505研究）；一線放化療中同步ICI聯(lián)合治療（NICOLAS研究、DETERRED研究）；ICI誘導/鞏固治療（NCT 03102242）；ICI代替化療與放療聯(lián)合治療（NRG LU004 ARCHON-1研究）。

3 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合靶向治療

EGFR突變是肺癌中最常見的驅(qū)動基因，EGFR突變的NSCLC患者，PD-L1表達水平高低不一致，故目前研究結(jié)果仍存在爭議[31,32]，EGFR突變可導致轉(zhuǎn)錄因子的激活，比如STAT3、STAT1、NF-κB等分子可以穿梭進入細胞核，誘導PD-L1表達；除了EGFR之外，其他基因TP53、KRAS、STK11等也影響PD-L1的表達，而酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）可增強MHC I和II的表達[33]，提高免疫提呈作用；TKI還可增強CTL介導的的抗腫瘤活性，減少T細胞凋亡[34]，增加IFN-γ產(chǎn)生；通過促使Foxp3降解來降低腫瘤微環(huán)境中Treg細胞浸潤[35]。鑒于TKI的多種免疫調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合免疫治療被認為是一種很有前途的治療方法，但目前相關(guān)研究結(jié)論不一致。針對不同的靶向藥物，聯(lián)合方案獲得的治療效果也有差異。

3.1 ICI聯(lián)合EGFR-TKI治療 多項臨床試驗顯示，驅(qū)動基因突變的肺癌既不適合單獨ICI，也不適合ICI聯(lián)合TKI，原因如下：①有效率低：EGFR/ALK突變的晚期肺癌患者，使用PD-1抑制劑的有效率普遍低于5%，而靶向治療的有效率高達70%以上[31]。②ICI聯(lián)合EGFR-TKI治療副作用明顯增加，日本的一項回顧性研究納入超過2萬例EGFR突變晚期肺癌患者，所有的患者中，發(fā)生間質(zhì)性肺炎或免疫性肺炎概率為4.8%，單用靶向藥物或ICI治療的概率分別是4.6%和6.4%，聯(lián)合治療為25.7%[36]。多項臨床研究因未見明顯療效及嚴重副反應而提前中止（表2）；③爆發(fā)性進展：最近的一項臨床研究分析了155例腫瘤患者接受免疫治療的效果和基因檢測結(jié)果的關(guān)系，其中2例伴有EGFR突變的肺腺癌患者在經(jīng)過化療和EGFR-TKI治療之后耐藥，繼而使用PD-1抑制劑抗體nivolumab后現(xiàn)了爆發(fā)性進展，2個月之內(nèi)腫瘤分別增大了53.6%和125%，增速超過治療前的2倍以上[37]。

表1 正在進行的免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療的臨床研究Tab 1 Ongoing clinical trials of Immune checkpoint inhibitors combined with radiotherapy

一些研究提示，T790M陰性者，或KRAS與TP53共突變的患者，對靶向治療聯(lián)合ICI效果較好。這可能與T790M陰性組PD-L1高表達 （≥10%） 和高CD8+TIL浸潤 （≥中值） 共存現(xiàn)象較陽性組更多（20%vs4%）相關(guān)，T790M陰性組患者的FOXP3+TIL計數(shù)也顯著低于陽性組[38]。攜帶KRAS突變的患者TMB相對較高，可能與ICI治療反應較好相關(guān)，而攜帶其他主要驅(qū)動基因突變（EGFR、ALK、ROS1等）TMB相對較低[39]。

綜上，初治EGFR突變肺癌患者，靶向治療仍是第一選擇。攜帶驅(qū)動基因突變的患者，ICIs聯(lián)合TKI療效不確切，且安全性令人堪憂，需要進一步研究內(nèi)在機制及有效的標志物，以篩選可能獲益于聯(lián)合治療的人群。

3.2 ICI聯(lián)合抗血管生成治療 腫瘤血管的結(jié)構(gòu)和功能異常導致局部缺氧和低pH值，形成抑制性腫瘤免疫微環(huán)境。缺氧可促進MDSCs的聚集，加速了腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor associated macrophages, TAMs）變異和分化成免疫抑制M2表型[46]。缺氧還可通過上調(diào)CC-趨化因子配體的表達，間接促進Treg聚集。缺氧還可誘導腫瘤細胞上PD-L1，以及TAMs、MDSCs和Treg細胞上TIM-3和CTLA4的表達上調(diào)，并通過促進分泌VEGF，間接上調(diào)CD8+T淋巴細胞上PD-1的表達，抑制免疫細胞的激活。腫瘤血管滲透性的提升和淋巴脈管的減少會造成腫瘤間質(zhì)液壓升高，使得免疫效應細胞更加難于進入腫瘤中心[47]。

抗血管生成藥物通過作用于未成熟血管，促進血管正?；?，可降低免疫抑制性細胞如MDSCs和Tregs活性，重塑腫瘤微環(huán)境[48]；通過阻斷VEGF介導的對樹突細胞成熟的抑制，使得結(jié)合腫瘤抗原的T細胞更有效地啟動和活化（抗原識別）。正?；[瘤血管結(jié)構(gòu)，可促進CTLs浸潤進入腫瘤。但高劑量的抗血管生成藥會導致過量的血管修剪，從而加劇TME的缺氧和酸中毒；高劑量的抗VGEF藥物還能增加細胞外基質(zhì)的沉積，加劇局部缺氧，促進免疫抑制[48]。

IMpower150研究評估atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗/化療治療治療初治IV期非鱗NSCLC的療效和安全性，研究顯示，在不同亞組患者中，atezolizumab+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇相比于貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇，均顯示出可控的安全性，以及良好的抗腫瘤活性[49]，為晚期非鱗NSCLC一線治療提供了新的治療選擇。JVDF研究探索了ramucirumab聯(lián)合pembrolizumab治療晚期NSCLC等實體瘤的療效，30%的NSCLC患者達到客觀緩解，安全性可控[50]。ICI治療與抗血管生成藥物聯(lián)用在臨床研究中初顯成效，有待更多的臨床研究進一步驗證其聯(lián)合療效。

3.3 ICI聯(lián)合PARP抑制劑 聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（poly ADP-ribose polymerase, PARP）是一種DNA修復酶，研究顯示，PARP抑制劑顯著增加PD-L1表達水平[51]，并激活STING/TBK1/IRF3通路，增加趨化因子如CXCL10和CCL5的表達[52]，并誘導細胞毒性T淋巴細胞的活化和功能[53]。PARP抑制劑聯(lián)合ICI治療在復發(fā)卵巢癌和乳腺癌的維持治療中以取得顯著成效[54-56]，目前已經(jīng)有3個PARP抑制劑上市：olaparib、rucaparib和niraparib。SCLC對鉑類化療敏感，且高表達PARP1[57]，提示DNA修復功能損傷在其中發(fā)揮重要功能。一項隨機II期臨床試驗顯示，PARP抑制劑veliparib聯(lián)合標準化療治療SCLC患者客觀緩解率（overall response rate, ORR）達39%[58]。目前PARP抑制劑聯(lián)合ICI治療在SCLC中的研究仍處于早期階段，仍需進一步探究其聯(lián)合機制。除了PARP通路分子，如DDR、ATR、ATM、CHK1、MK2等的抑制劑與ICB聯(lián)用的臨床進展也值得關(guān)注。

表2 ICI聯(lián)合靶向一線治療NSCLCTab 2 ICI combined with targeted drugs as first-line treatment of NSCLC

4 ICI聯(lián)合其他免疫治療

抗腫瘤免疫反應涉及抗原識別、呈遞，免疫細胞激活、浸潤、殺傷腫瘤等多個環(huán)節(jié)，腫瘤細胞可通過影響免疫過程的各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)免疫逃逸，因此，ICI聯(lián)合其他免疫療法也有望增強療效。

4.1 ICI聯(lián)合細胞因子治療 IL、干擾素（interferon, IFN）、腫瘤壞死因子等細胞因子已被證實具有抗腫瘤作用，IL-2目前研究較深應用較廣，可促進多種免疫細胞的增殖和活性，并參與抗體反應、造血和腫瘤監(jiān)視。NKTR-214前體為IL-2，能直接在腫瘤微環(huán)境中激活和擴增特定的抗腫瘤T細胞和NK細胞，并增加這些免疫細胞表面PD-1的表達。PIVOT-02臨床研究者中，NKTR-214聯(lián)合nivolumab治療惡性黑色素瘤ORR達53%，獲得美國FDA突破性療法認定，用以治療晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。一項放療+IL-2+檢查點抑制劑的三聯(lián)療法治療NSCLC的臨床研究正在進行之中（NCT03224871）。

IL-15不激活Treg，無IL-2相關(guān)副作用，ALT-803是一種IL-15超激動劑，在一項與Nivolumab聯(lián)用治療轉(zhuǎn)移性NSCLC的Ib期臨床中，整體患者ORR達29%（6/21），DCR達76%（16/21），亞組分析顯示，對于既往PD-1抑制劑耐藥或復發(fā)的患者，ORR和DCR分別為27%（3/11）和91%（10/11）[59]，且相比nivolumab單藥治療沒有增加不良事件的嚴重程度，目前II期臨床正在進行中（NCT03520686）。

4.2 兩種免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用 CTLA-4、PD-1、淋巴細胞激活基因3（LAG-3，也被稱為CD223）、Tim-3、TIGIT這5個免疫檢查點目前在腫瘤免疫治療研究領(lǐng)域研究較多，基于不同免疫檢查點作用機制“空間”和“時間”的不同，其聯(lián)合阻斷可增加療效[60]，但同時毒性也明顯增加。

PD-1單抗和CTLA-4單抗是應用最廣泛的兩種免疫檢查點抑制劑，其聯(lián)合阻斷治療已進入III期臨床研究，CheckMate 227研究（NCT02477826）結(jié)果證實，對于晚期腫瘤突變負荷高（TMB≥10 mut/Mb）的NSCLC患者，一線nivolumab+ipilimumab的治療療效優(yōu)于鉑類為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合化療，ORR分別為45.3%和26.9%，并顯著延長患者的mPFS（7.2個月vs5.5個月，HR=0.58，P＜0.001）[61]。2019年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer, WCLC）大會公布的IIIb期/IV期CheckMate 817研究數(shù)據(jù)顯示，采用固定劑量nivolumab+低劑量ipilimumab一線治療晚期NSLCC，總體患者mPFS為6個月，ORR為35%，中位緩解持續(xù)時間（duration of response, DOR）尚未達到。I期CheckMate 012研究2年隨訪數(shù)據(jù)顯示nivolumab+ipilimumab方案ORR為43%，mDOR尚未達到[41]。上述3項研究結(jié)果顯示，nivolumab+ipilimumab雙免疫聯(lián)合方案治療NSCLC持久有效，且安全性較好。

LAG-3表達于活化的T細胞、NK細胞、B細胞和漿細胞樣樹突狀細胞，與其配體纖維介素蛋白1（fibrinogenlike protein 1, FGL1）結(jié)合后，抑制T細胞的增殖及免疫活性[62]。LAG-3抗體 MK-4280聯(lián)合pembrolizumab治療轉(zhuǎn)移性實體瘤患者的I期/II期臨床研究（NCT02720068）正在進行之中?；谏飿酥疚锏膒embrolizumab聯(lián)合MK-4280治療晚期NSCLC的研究（KEYNOTE-495/NCT03516981）正在進行之中。此外，LAG3和PD-L1雙特異性抗體FS118和MGD013，對實體瘤和血液病系統(tǒng)腫瘤的I期臨床研究也正在進行之中（NCT03440437, NCT03219268）。Pembrolizumab聯(lián)合anti-TIGIT抗體治療轉(zhuǎn)移性實體瘤患者的I期臨床研究（CT.gov: NCT02964013）正在進行之中。

最近研究發(fā)現(xiàn)，在開始雙聯(lián)療法之前進行TNF阻斷，能防止自身免疫樣的不良反應的發(fā)生，并進一步增強腫瘤特異性CD8+T細胞向腫瘤微環(huán)境和引流淋巴結(jié)中的浸潤，同時減緩了T細胞激活誘導的細胞死亡[63]。

4.3 ICI聯(lián)合免疫激動劑 除了給T細胞“松多個剎車”，也可通過靶向刺激性檢查點分子（stimulatory checkpoint molecules）（包括CD27、CD40、OX40、GITR、ICOS等）調(diào)節(jié)腫瘤免疫微環(huán)境“踩油門”，免疫激活靶點聯(lián)合IO治療相關(guān)研究目前也已進入臨床試驗階段。

腫瘤內(nèi)Toll樣受體9（Toll like receptor 9, TLR9）能夠激活幼稚pDC，生成大量的IFN-α，同時提高其他共刺激因子的表達，增強APCs向T細胞的抗原提呈，增強抗腫瘤T細胞效應[64]。TLR 9激動劑CMP-001聯(lián)合ICI治療肺癌的臨床研究目前正在進行之中（NCT02983045, NCT03438318）。

OX40是T細胞共同刺激因子，可促進CD8+T細胞的活化增殖。OX40與其激動劑型抗體相互作用也可以抑制Treg活化并介導ADCC依賴性細胞清除，下調(diào)細胞因子IL-10的表達等。但臨床前研究顯示，OX40抗體和PD-1抑制劑聯(lián)用降低了OX40抗體的作用，先用OX40抗體，后使用PD-1抑制劑的順序治療顯著改善了聯(lián)合用藥的療效，這種現(xiàn)象被稱為OX40+PD-1（delay）[65]。提示聯(lián)合免疫療法優(yōu)化療效的時機的重要性。

4.4 ICI聯(lián)合腫瘤疫苗和溶瘤病毒 腫瘤疫苗類型較多，可以是DNA、RNA、多肽、細胞或者基因工程微生物等，能夠通過激活免疫反應并形成免疫記憶，但由于疫苗無法逆轉(zhuǎn)腫瘤中已存在的免疫抑制，早期的臨床結(jié)果令人失望。個體化新抗原疫苗NEO-PV-01聯(lián)合ICI治療肺癌的I期臨床研究正在進行之中（NCT02897765, NCT03380871），但相關(guān)的成本和生產(chǎn)效率等問題需要進一步探索。

溶瘤病毒（oncolytic virus, OV）通過基因工程手段減毒增效，可將TIL招募到免疫缺陷的腫瘤中，并觸發(fā)腫瘤抗原、危險信號和促炎細胞因子的釋放，裂解腫瘤細胞，同時調(diào)節(jié)TME，增加ICI的療效[66]。目前OV聯(lián)合ICI治療黑色素瘤[67]、三陰乳腺癌等實體腫瘤[68]已取得初步成效。溶瘤病毒（talimogene laherparepvec, T-VEC）聯(lián)合pembrol izu mab治療晚期黑色素瘤的I I I期研究（NCT02263508）早期結(jié)果顯示，聯(lián)合療法ORR達62%，DOR達76%[67]。但溶瘤病毒SV V-001用于治療SCLC的II期臨床研究因未見療效而提前終止（KEYNOTE-034/NCT01017601），在肺癌中應用的可行性仍需進一步探索。

4.5 ICI聯(lián)合細胞治療 以自然殺傷細胞（natural killer cells,NK）、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes,TIL）、細胞因子誘導的殺傷細胞（cell-cytokine induced killer cell, CIK）、γδT細胞等為代表的自體免疫細胞療法目前在肺癌治療取得一定的進展，如CIK細胞治療聯(lián)合化療可改善晚期NSCLC患者PFS和OS[69]，γδT細胞治療晚期NSCLC的I期臨床研究表明γδT細胞免疫治療的安全性，但有效性有待進一步驗證[70]。一項自體自體樹突狀細胞（dendritic cells, DC）CIK聯(lián)合PD-1抗體治療晚期NSCLC的I期/II期臨床研究正在進行之中（NCT03360630）。TIL療法聯(lián)合ipilimumab或nivolumab治療實體瘤患者的I期/II期臨床研究也在進行之中（NCT03296137）。

通過基因修飾產(chǎn)生的嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen captoror T cell, CAR-T） 不依賴于MHC激活從而實現(xiàn)了更強的自主性, 在肺癌中也有諸多實踐，但療效不佳[71]。T細胞受體基因工程T細胞TCR-T（T-cell receptor engineered T cells, TCR-T）可以識別所有能被人白細胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）呈遞的抗原，包括細胞內(nèi)和細胞膜上的腫瘤相關(guān)抗原，對于實體瘤更有優(yōu)勢，在肺癌中也有小樣本臨床研究證實其安全性及耐受性[72]，但具體效果還需進一步臨床試驗來證實。

5 ICI聯(lián)合手術(shù)治療

通常情況下，手術(shù)等組織損傷可觸發(fā)炎癥反應，免疫系統(tǒng)向Th2免疫反應變化，包括Treg活性增強和MDSC擴增。手術(shù)應激使NK細胞、T細胞功能障礙。因此，圍術(shù)期又是增強免疫、減少腫瘤復發(fā)的關(guān)鍵期。新輔助治療可在手術(shù)前縮小腫瘤，降低手術(shù)難度，甚至給原本無法手術(shù)的患者手術(shù)的機會；還可清除微小轉(zhuǎn)移灶，降低復發(fā)風險等。II期臨床研究CheckMate-159（NCT02259621）結(jié)果顯示，NSCLC患者接受術(shù)前nivolumab新輔助免疫治療的安全性較好，副作用較小，沒有延遲手術(shù)。術(shù)中病理切片也證實腫瘤當中大量的T細胞和巨噬細胞浸潤[73]，提示術(shù)前ICI治療可增強抗腫瘤免疫反應。針對IIIa期肺癌患者的NADIM臨床研究（NCT03081689）初步結(jié)果顯示，術(shù)前nivolumab+卡鉑+紫杉醇的方案行新輔助治療，主要病理緩解（main pathological response, MPR）率達85.36%，病理完全緩解（pathological complete remission, pCR）率達71.4%，影像學PR率達到72%[74]。LCMC3是一項單臂II期研究，評估atezolizumab新輔助治療手術(shù)NSCLC患者的有效性和安全性，中期分析納入了101例患者，在評估有效的77例患者中，MPR為19%，pCR率為5%[75]。2019年ASCO年會公布的nivolumab或nivolumab+ipilimumab用于早期NSCLC新輔助治療的II期臨床研究NEOSTAR（NCT03158129）結(jié)果顯示，總體MPR為25% （聯(lián)合組vs單藥組：33%vs17%），總體pCR為18%（聯(lián)合組vs單藥組：29%vs9%）[76]。

綜上，ICI新輔助治療目前已取得顯著成效，但仍有待大樣本多中心數(shù)據(jù)進一步驗證其有效性。此外，影像緩解率明顯滯后于病理緩解率，給術(shù)前傳統(tǒng)影像學評估帶了挑戰(zhàn)。NSCLC輔助免疫調(diào)節(jié)治療的臨床研究正在進行之中（如NCT02938624、NCT03217071、NCT02818920、NCT02259621）。

6 小結(jié)與展望

肺癌ICI免疫治療是當前腫瘤治療領(lǐng)域最具有前景的研究之一，尋找和擴大獲益人群是免疫治療時代的新挑戰(zhàn)：①傳統(tǒng)治療具有免疫效應，免疫治療與其他治療相互作用相互影響、存在協(xié)同作用，未來有待進一步研究聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)及最佳聯(lián)合治療方案；②如何選擇最佳的聯(lián)合方案、最佳給藥時間及方式、劑量、順序，以最大程度發(fā)揮抗腫瘤效應、縮小不良反應；③無論是PD-L1表達、tTMB/bTMB、MSI/MMR還是GEP，單個的標志物總有著各自的局限性。探索用于預測免疫微環(huán)境轉(zhuǎn)變的生物標志物，實現(xiàn)個體化免疫治療，將真正合理的聯(lián)合策略和人群篩選模式推向臨床試驗。通過深入了解腫瘤免疫逃逸機制和腫瘤免疫微環(huán)境，將抗腫瘤療法有機結(jié)合，為肺癌患者治療模式帶來新的改變。