董映顯 朱道君 車(chē)國(guó)衛(wèi) 劉倫旭 周坤 朱濤 馬洪升

微創(chuàng)技術(shù)和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的結(jié)合共同促進(jìn)外科手術(shù)向更小創(chuàng)傷和更低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展[1,2]，要重新審視外科治療的臨床觀(guān)念和操作流程，尤其是是否可以使部分住院手術(shù)患者日間化管理？外科手術(shù)日間化，具有加快病床周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療資源使用效率、減少院內(nèi)感染等優(yōu)點(diǎn)[3]。日間手術(shù)在我國(guó)已有56種手術(shù)常規(guī)開(kāi)展，且已積累了成套的管理經(jīng)驗(yàn)，但目前仍局限在相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)。目前對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)仍需要住院手術(shù)，然而隨著微創(chuàng)技術(shù)和ERAS理念的推廣，尤其疼痛和管道管理的改進(jìn)[4]，是否可以使部分（無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病）肺癌患者由住院手術(shù)轉(zhuǎn)日間手術(shù)呢？國(guó)內(nèi)外胸外科手術(shù)日間化探索仍局限于相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)[5-7]，而對(duì)于解剖性肺切除術(shù)日間化管理相比于住院手術(shù)是否安全可行、尚未見(jiàn)報(bào)道。我們利用四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心平臺(tái)，進(jìn)行了肺癌日間手術(shù)的操作流程研究和臨床應(yīng)用效果分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)分析2019年6月-2019年11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科單個(gè)醫(yī)療組行肺手術(shù)（肺葉或肺段）患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜50歲；②病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性肺癌；③手術(shù)方式肺段、肺葉（單葉或雙葉）切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；④臨床資料完整且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌患者或病歷資料不完整；②未簽署知情同意書(shū)的患者；③術(shù)前接受放化療或病理最終診斷為良性或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者；④術(shù)后出血或持續(xù)漏氣需要再次手術(shù)的患者。最終納入患者48例，其中日間手術(shù)組（day surgery group, DSG）組20例，住院手術(shù)組（inpatient surgery group, ISG）28例（篩選流程見(jiàn)圖1）。術(shù)后分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）（2009）肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)。患者臨床特征見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 應(yīng)用單向式胸腔鏡肺葉（1個(gè)肺段或2個(gè)肺段）切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[8]。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，其中肺段切除時(shí)，段間平面用切割縫合器進(jìn)行。左側(cè)必須清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)[9]。

表1 兩組患者臨床特征Tab 1 The characteristics of the patients.

1.2.2 管道管理

1.2.2.1 尿管管理[10]所有患者圍手術(shù)期均不留置尿管，入手術(shù)室前均排空膀胱，術(shù)后回病房，鼓勵(lì)患者下床自行排尿。當(dāng)確實(shí)存在排尿困難時(shí)，護(hù)士或家屬會(huì)采用熱敷、床旁站立、溫水沖洗外陰、聽(tīng)流水聲等方式促進(jìn)患者排尿，保守處理無(wú)效后再置入尿管。

1.2.2.2 引流管管理[11]兩組患者均用18 F硅膠球囊導(dǎo)尿管，進(jìn)行引流。從主操作孔置入（術(shù)側(cè)3或4肋間），向球囊中注入15 mL生理鹽水并回拉貼緊胸壁，接三腔水封引流瓶，不加用負(fù)壓吸引。日間手術(shù)組：在病人返回病房后（約術(shù)后3 h），患者下床活動(dòng)、且咳嗽時(shí)均無(wú)漏氣，復(fù)查胸片后顯示胸腔無(wú)明顯積氣、積液，于床旁（術(shù)后約6 h）拔除引流管。住院病人組：引流管正常管理，術(shù)后24 h，病人咳嗽時(shí)若無(wú)漏氣，且引流液顏色及量均正常，拍片肺復(fù)張，且胸腔無(wú)積液和積氣，拔除引流管。

1.2.3 鎮(zhèn)痛管理[12]兩組患者圍手術(shù)期均采用區(qū)域肋間神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，術(shù)前1 h配制局部神經(jīng)阻滯液總量200 mL（右美托咪定注射液1 μg/kg、地塞米松10 mg、甲基強(qiáng)的松龍40 mg，硫酸鎂注射液0.2 mL、5%碳酸氫鈉注射液60 mL、鹽酸羅哌卡因注射液400 mg、氯丙嗪12.5 mg），配制液呈白色渾濁液體且有結(jié)晶。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用針垂直于肋間隙刺入壁層胸膜與肋間內(nèi)肌間隙，在第3、7、9肋間的手術(shù)切口周?chē)M(jìn)行廣泛肋間神經(jīng)阻滯（涉及第2-10肋間），每個(gè)肋間分別注入20 mL局部神經(jīng)阻滯藥液。術(shù)后若必要時(shí)加用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID）（如帕瑞昔布或氟比洛芬酯注射液，按說(shuō)明書(shū)用），或口服布洛芬緩釋膠囊或氨酚羥考酮片（按說(shuō)明書(shū)用）。

1.2.4 術(shù)后飲食方案[13]兩組患者術(shù)后均應(yīng)用短期中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides, MCT）食譜；術(shù)后4 h，神志清楚后口服100 mL溫開(kāi)水，無(wú)惡心、嘔吐不適，6 h-8 h飲用開(kāi)胃流質(zhì)250 mL，術(shù)后10 h-12 h口服50 g營(yíng)養(yǎng)粉，兌溫水250 mL，術(shù)后第1天，營(yíng)養(yǎng)科訂餐，MCT飲食，可喝水，進(jìn)食水果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 住院總費(fèi)用 住院期間所產(chǎn)生的費(fèi)用，不包括門(mén)診檢查或治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。

1.3.2 住院治療費(fèi)用 包括治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)。

1.3.3 胸腔引流管留時(shí)間及引流量 從手術(shù)后安置到拔除時(shí)間；術(shù)后胸腔總引流量，從胸腔引流管安置到拔除時(shí)的總引流量。

1.3.4 術(shù)后再置管率 包括尿管再置管率和胸腔引流管再置管率。

1.3.5 乳糜胸 診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳糜試驗(yàn)（+）且每天引流量＞500 mL。

1.3.6 術(shù)前等待日 入院當(dāng)天到術(shù)前一天時(shí)間（計(jì)入院當(dāng)天，手術(shù)當(dāng)天不計(jì)算在內(nèi)）

1.3.7 術(shù)后住院日 手術(shù)當(dāng)天到出院前一天時(shí)間（計(jì)手術(shù)當(dāng)天，出院當(dāng)天不計(jì)算在內(nèi)）

1.3.8 平均住院日 入院當(dāng)天到出院當(dāng)天時(shí)間（計(jì)入院當(dāng)天，出院當(dāng)天不計(jì)算在內(nèi)）

1.3.9 術(shù)后并發(fā)癥 包括：①胸腔積氣：胸部X線(xiàn)片提示胸腔積氣＞30%并再次置管，②胸腔積液：胸片提示積液中到大量；②出血：術(shù)后每小時(shí)血性引流液在200 mL以上并持續(xù)3 h；③心律失常：包括心房纖顫、房性/室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速；④痰潴留；⑤肺部感染：明確的病原學(xué)證據(jù)、影像學(xué)提示肺不張或大片狀影、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)＞10,000/mL或15,000/mL；⑦持續(xù)肺漏氣：漏氣時(shí)間＞7 d并需要臨床干預(yù)。

1.3.10 術(shù)后不良反應(yīng) 包括：①?lài)?yán)重疼痛：VAS評(píng)分≥7分；②惡心嘔吐；③重度皮下氣腫：患者手術(shù)切口同側(cè)和對(duì)側(cè)胸壁、頭面頸部出現(xiàn)皮下氣腫；④呼吸困難；⑤心悸；⑥頭暈；⑦譫妄：專(zhuān)科會(huì)診確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包，計(jì)數(shù)資料采用實(shí)際例數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2或MonteCarlo確切概率法進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院日分析 術(shù)前住院日和術(shù)后住院日在日間手術(shù)組（0 d, 1 d）均顯著低于住院手術(shù)組［(4.5±2.1)d, (3.2±1.5)d］（P=0.000,P=0.000）；平均住院日在日間手術(shù)組（1 d）顯著低于住院手術(shù)組（7.7±2.8）d（P=0.000）。

2.2 兩組患者平均醫(yī)療費(fèi)用分析 器械材料費(fèi)在日間手術(shù)組（21,857.2±2,848.3）￥和住院手術(shù)組（23,286.7±5,229.9）￥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.231）；住院藥費(fèi)和治療費(fèi)在日間手術(shù)組［(1,766.1±236.7)￥, (1,050.0±320.3)￥］均顯著低于住院手術(shù)組［(3,468.4±772.6)￥, (2,764.9±1,154.1)￥］（P=0.000,P=0.000）。平均住院費(fèi)用在日間手術(shù)組（38,297.3±3,408.7）￥顯著低于住院手術(shù)組（47,831.1±7,376.1）￥（P=0.000）。

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析 日間手術(shù)組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（5.0%）較住院手術(shù)組（3.6%）高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.812）。日間手術(shù)組再置管發(fā)生率（5.0%）高于住院手術(shù)組（0%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.416）；日間手術(shù)組心律失常、胸腔積氣、胸腔積液、出血、乳糜胸、聲音嘶啞發(fā)生率（0%, 0%, 0%,0%, 0%, 0%）與住院手術(shù)組（3.6%, 0%, 0%, 0%, 0%, 0%）相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.00,P=NA,P=NA,P=NA,P=NA,P=NA）。見(jiàn)表2-表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)分析 兩組患者術(shù)后總體不良反應(yīng)發(fā)生率在日間手術(shù)組（10.0%）與住院手術(shù)組（17.9%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0729）。日間手術(shù)組惡心、嘔吐發(fā)生率（10.0%）低于住院手術(shù)組（17.9%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.729）；日間手術(shù)組和住院手術(shù)組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重疼痛、重度皮下氣腫和呼吸困難。見(jiàn)表4。

3 討論

外科技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展體現(xiàn)在微創(chuàng)外科，而理念的更新表現(xiàn)在ERAS，二者的整合能否降低手術(shù)難度，使風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的部分手術(shù)日間化呢？日間手術(shù)在分級(jí)診療成熟的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已非常普及，占其擇期手術(shù)的70%以上[14]。目前看來(lái)，在日間手術(shù)開(kāi)展好的醫(yī)學(xué)中心，從技術(shù)上和條件上看是完全有可能的,。外科手術(shù)日間化可以加速病床周轉(zhuǎn)、提高醫(yī)療資源使用效率的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[15]。通過(guò)優(yōu)化肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期管理流程，主要是盡量減少醫(yī)療干預(yù)，增加醫(yī)療服務(wù)，保障患者安全的前提下，將更多人文理念的因素整合到治療中去，就可以加速康復(fù)并提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度[16,17]。

表2 兩組患者醫(yī)療費(fèi)用分析（Mean±SD）Tab 2 The average medical cost of two groups of patients with lung cancer (Mean±SD)

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析Tab 3 The comparision of Postoperative complications between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)分析Tab 4 The comparision of postoperative adverse reactions between the two groups

圖1 兩組患者篩選流程Fig 1 Study profile for two group cases.ASA: American Society of Anesthesiologists

胸外科目前開(kāi)展的日間手術(shù)主要集中在手汗癥和氣胸等相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，經(jīng)選擇的部分肺癌患者能否通過(guò)日間手術(shù)來(lái)完成呢，流程如何優(yōu)化呢，回家康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)有什么？需要我們通過(guò)臨床實(shí)踐來(lái)回答。我們通過(guò)前瞻性的研究，分析150例連續(xù)收治的肺手術(shù)，最終納入肺癌患者48例，分析20例日間手術(shù)和同期28例住院手術(shù)，兩組患者基線(xiàn)一致。日間手術(shù)20例患者均在手術(shù)室拔除氣管插管，術(shù)后2 h進(jìn)食開(kāi)胃湯和下床活動(dòng)，16例患者均在術(shù)后6 h左右拔除胸腔引流管；4例患者于第二天早上將胸腔引流管拔除，其中3例因術(shù)后第1天因咳嗽時(shí)漏氣，1例因術(shù)中未安置胸腔引流管，術(shù)后4 h出現(xiàn)胸腔積氣，再次置入胸腔引流管，均未影響出院；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重于疼痛癥狀，2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐不良反應(yīng)。兩組患者在術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（5%vs3.6%,P=0.812）及術(shù)后不良反應(yīng)（10%vs17.9%,P=0.729）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日間手術(shù)組在住院治療費(fèi)和住院總費(fèi)用均顯著低于住院手術(shù)組，而材料費(fèi)在日間手術(shù)組（21,857.2±2,848.3）￥和住院手術(shù)組（23,286.7±5,229.9）￥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示肺癌日間手術(shù)在經(jīng)過(guò)選擇的患者是可行的，且臨床效果優(yōu)于住院手術(shù)。

肺癌手術(shù)日間化的流程如何優(yōu)化呢[18]？術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估患者，將無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病（風(fēng)險(xiǎn)低）的患者納入日間手術(shù)；術(shù)中縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間（單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)為主要術(shù)式也是為縮短手術(shù)時(shí)間）；另外術(shù)中減少各種管道的應(yīng)用：不使用尿管；胸腔引流管目前采用18號(hào)硅膠雙腔尿管，既滿(mǎn)足引流氣體和液體，又不需要切口處用縫線(xiàn)固定，可減輕疼痛及不影響切口愈合[19]。術(shù)后做好鎮(zhèn)痛工作：目前我們主要應(yīng)用局部阻滯麻醉，減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用，同時(shí)減少不必要的監(jiān)護(hù)，方便患者早期下床活動(dòng)。48例患者臨床應(yīng)用表明，局部阻滯麻醉鎮(zhèn)痛法兩組均無(wú)嚴(yán)重疼痛發(fā)生，且惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于同期病房應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的患者[12]。1例發(fā)生胸腔引流管再置管，是因?yàn)樾g(shù)中未放置引流管導(dǎo)致，所以對(duì)于術(shù)中不放置引流管是否可取，仍需要臨床觀(guān)察。尿管沒(méi)有因尿潴留而再次置尿管。

20例肺癌日間手術(shù)存在樣本量小，且是單個(gè)醫(yī)院和醫(yī)療組，各種風(fēng)險(xiǎn)能不能充分暴露是研究的問(wèn)題所在，但也為日間化肺癌手術(shù)的開(kāi)展提供了有益的探索方向，目前需要解決的是如何保障患者安全？現(xiàn)有條件下，充分運(yùn)用好分級(jí)診療體系，真正做到手術(shù)在醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)或家庭，使患者在家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)院，專(zhuān)科醫(yī)院之間合理流動(dòng)（分級(jí)診療）。一是利用好日間手術(shù)中心現(xiàn)有的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)醫(yī)生與日間手術(shù)中心護(hù)士一起進(jìn)行術(shù)前宣教，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心。二是手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生全程參與術(shù)后管理，使意外發(fā)生時(shí)，患者可以迅速轉(zhuǎn)住院病房處理。三是隨訪(fǎng)體系暢通（目前主要微信群及隨訪(fǎng)平臺(tái)）平臺(tái)[20]。

肺癌日間手術(shù)的開(kāi)展使醫(yī)院緊張的醫(yī)療資源能夠最大化，能夠更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了患者利益最大化。