王家賓, 李璟, 于文艷

(解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院麻醉科, 甘肅 蘭州 732750)

1 患者資料

患兒, 男, 2歲3個月, 身高85 cm, 體質(zhì)量13 kg。 因腹股溝疝入院, 擬在氯胺酮麻醉下行疝氣修補(bǔ)手術(shù)。 術(shù)前患兒哭鬧, 既往無藥物過敏史及哮喘病史, 實(shí)驗(yàn)室檢查無異常, 術(shù)前30 min給予阿托品0.02 mg/kg肌肉注射。 入室血壓(BP)101/62 mmHg、 心率(HR)112次/min、 脈搏血氧飽和度(SpO2)98%。 入室后開放氧流量為5 L/min, 七氟醚濃度開至8%, 預(yù)充呼吸回路, 將面罩緊扣患兒口鼻部進(jìn)行誘導(dǎo), 待入睡, 睫毛反射消失后, 停吸七氟醚, 調(diào)氧流量為3 L/min, 給予氯胺酮5 mg/kg肌肉注射, 保暖吸氧, 開放靜脈, 監(jiān)測生命體征。 術(shù)中適時間段給予氯胺酮10～20 mg靜脈注射, 手術(shù)操作歷時40 min, 入室到手術(shù)結(jié)束歷時80 min, 整個手術(shù)給予氯胺酮100 mg。 術(shù)畢10 min患兒對耳廓疼痛刺激有吞咽反應(yīng)和肢體活動反應(yīng), 術(shù)畢20 min時口角處有口腔分泌物, 口唇發(fā)紺, 呼吸急促、 喘息明顯, 并發(fā)現(xiàn)患兒腹部異常隆起, 叩診為鼓音, 稍按壓腹部, 口中立即有氣體溢出, 判斷胃內(nèi)積氣, 生命體征SpO2逐漸下降到85%、 HR 140次/min, 立即置胃管行胃腸減壓, 置患兒右側(cè)臥位, 開放氣道, 調(diào)節(jié)手術(shù)床頭高20°, 于患兒左側(cè)鼻孔輕柔置入胃管, 抽出紅色氣液混合物15 mL, 之后連接負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引, 共吸引約氣體130 mL, 腹部隆起逐漸回縮, 生命體征趨于平穩(wěn), 術(shù)畢30 min患兒清醒, 脫氧10 min后HR 120次/min、 SpO298%, 拔除胃管返回病房。

2 討論

急性胃擴(kuò)張的病因很多, 其中60%～70%[1]發(fā)生于腹部手術(shù), 外傷、 麻醉和暴飲暴食均可誘發(fā)此病, 病情發(fā)展迅速, 病死率可達(dá)60%[2]。 此病缺乏典型的臨床癥狀, 診斷困難, 致使臨床誤診率高達(dá)57.9%[3-4], 主要存在對該病的認(rèn)識不足, 及時診斷并采取有效措施, 可降低死亡率[5]。 成人胃容量約為2000 mL, 而2歲小兒僅為300 mL, 且嬰兒胃呈水平位, 開始行走后其位置逐漸轉(zhuǎn)為垂直, 由于嬰兒胃平滑肌發(fā)育尚未完善, 在充滿內(nèi)容物時易擴(kuò)張, 且由于賁門和胃底部括約肌張力低, 而幽門括約肌發(fā)育較好, 故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐。 同時胃急性擴(kuò)張可使膈肌上抬, 影響呼吸。

麻醉蘇醒期并發(fā)急性胃擴(kuò)張的原因如下: (1)手術(shù)操作[6]: 軀體與內(nèi)臟神經(jīng)刺激, 引起胃壁的反射性抑制, 致使平滑肌松弛, 術(shù)中患者體位過伸也可影響術(shù)后胃張力恢復(fù)[1]; (2)抗膽堿能藥物的應(yīng)用、 中樞神經(jīng)損傷、 尿毒癥等均可影響胃張力和胃排空[7-8]; (3)疾病狀態(tài): 緊張情緒、 劇烈疼痛等自主神經(jīng)功能紊亂, 導(dǎo)致胃張力減低或排空延遲; (4)正壓輔助通氣正常生理?xiàng)l件下, 除主動吞咽外, 口腔內(nèi)的氣體及液體無法進(jìn)入胃內(nèi), 是因?yàn)橄榔交〕掷m(xù)保持著微弱的收縮狀態(tài), 使得消化道內(nèi)維持一定的基礎(chǔ)壓力和位置形態(tài), 而麻醉誘導(dǎo)期氣管插管、 蘇醒期給氧及胃管鼻飼, 導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入胃內(nèi), 形成胃擴(kuò)張[9], 特別是面罩正壓輔助通氣時, 高壓氣流易通過環(huán)咽、 食道-胃括約肌入胃而造成急性胃擴(kuò)張[10-11]。

氯胺酮廣泛應(yīng)用于小兒麻醉, 無刺激性, 有良好的鎮(zhèn)痛作用, 對各器官毒性作用小, 且可重復(fù)用藥。 此藥可使唾液及呼吸道分泌物增加, 麻醉前必須應(yīng)用顛茄類藥物。 本例患兒整個圍術(shù)期用藥僅為阿托品和氯胺酮, 阿托品用于麻醉前抗膽堿能藥物, 可抑制腺體分泌, 減少支氣管黏液, 預(yù)防呼吸道阻塞和吸入性肺炎, 同時能夠預(yù)防氯胺酮導(dǎo)致咽部迷走神經(jīng)興奮性增高、 喉頭應(yīng)激反應(yīng)性增高, 降低誘發(fā)喉痙攣的風(fēng)險。 此例患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn), 術(shù)畢蘇醒期出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張, 與以往有關(guān)報(bào)道對比, 同時注意到此例胃積氣為術(shù)畢蘇醒期中的演變過程, 因此, 排除阿托品致胃積氣的因素。 此患兒術(shù)前哭鬧, 引起呼吸道黏膜充血, 腺體分泌增多, 混合空氣隨吞咽進(jìn)入胃內(nèi), 不斷增加胃內(nèi)容物; 另術(shù)中、 術(shù)后唾液、 胃液分泌物逐漸增多, 同時, 氯胺酮麻醉也可引起分泌物增多, 且咽喉反射不消失, 在蘇醒期患兒肢體扭動、 抽泣呼吸、 吞咽頻繁下, 致使吞進(jìn)大量氣體與液體而發(fā)生急性胃擴(kuò)張。

全麻術(shù)后蘇醒期是麻醉過程中的高風(fēng)險階段, 術(shù)后各種并發(fā)癥的總發(fā)生率約為14.9%[12]。 蘇醒期患兒意識尚未完全恢復(fù), 麻醉前用藥、 麻醉和手術(shù)削弱了胃腸蠕動, 胃內(nèi)積存大量的空氣和胃液, 胃腸張力降低, 容易發(fā)生胃擴(kuò)張。 同時, 為減少對患兒的不良刺激, 圍術(shù)期可靈活采取肌肉、 靜脈、 吸入、 口服、 舌下、 鼻腔、 腸道等不同給藥方式, 術(shù)前訪視時與患兒建立感情, 取得患兒信任, 通過心理干預(yù), 消除患兒恐懼心理, 減少哭鬧及精神創(chuàng)傷。 對于本病的診斷要及時, 避免漏診。 鑒于氯胺酮麻醉可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張, 術(shù)前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作, 包括與家長一同安撫好患兒, 避免過分哭鬧; 術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃? 手術(shù)操作輕柔、 避免對胃腸過分的牽拉[1, 9]。 每單位體質(zhì)量(kg)嬰兒有效肺泡面積是成人的1/3, 耗氧量是成人的2倍, 換氣不佳易導(dǎo)致缺氧, 故小兒麻醉時應(yīng)特別重視呼吸的管理[13]。 術(shù)前、 術(shù)中利用聽診器聽呼吸音, 及時做好預(yù)判, 密切觀察; 蘇醒期需輔助呼吸時, 可采用非正壓通氣方式。 馮欣等[14]指出嬰幼兒嚴(yán)重急性胃擴(kuò)張病程快, 易并發(fā)呼吸循環(huán)障礙, 若早期診斷和治療, 預(yù)后良好。 對疑似急性胃擴(kuò)張病例, 應(yīng)提高警惕、 明確判斷, 積極采取非手術(shù)治療, 防止呼吸窘迫及血流動力學(xué)改變的發(fā)生。 且應(yīng)及時調(diào)整患兒體位, 助手協(xié)同備好適宜的吸痰管、 負(fù)壓吸引器、 胃管、 注射器等相關(guān)物品, 盡快實(shí)施胃腸減壓[13, 15-16]。 此例患兒被置于右側(cè)臥位, 調(diào)節(jié)手術(shù)床頭高20°, 助手輔助開放氣道吸氧, 于患兒左側(cè)鼻孔輕柔置入胃管, 抽出紅色氣液混合物15 mL, 之后連接負(fù)壓吸引器, 共回吸約130 mL氣體, 腹部隆起逐漸回縮, 生命體征恢復(fù)平穩(wěn), 轉(zhuǎn)歸良好。

急性胃擴(kuò)張的發(fā)生可能由于多種原因， 麻醉手術(shù)操作和使用抗膽堿藥物均可引起急性胃擴(kuò)張。 及時發(fā)現(xiàn)、 診斷和治療可以有效降低死亡率。 麻醉中應(yīng)使用多種方法避免患兒哭鬧， 蘇醒期減少氣體和分泌物的吞咽， 可預(yù)防急性胃擴(kuò)張的發(fā)生。 治療時積極使用非手術(shù)方法， 安置胃管， 進(jìn)行胃內(nèi)吸引等， 可以取得良好的預(yù)后。