柴長鳳，胡瑞宏，侯曉軍

強直-陣攣發(fā)作(TCS)包括全面性TCS(GTCS)和局灶繼發(fā)到雙側TCS[1]，發(fā)作時會導致驟然的神經興奮和相關的血清學指標的變化。心因性假性癲癇發(fā)作(PNES)是由心理因素引起的一組發(fā)生性事件，可以出現(xiàn)包括運動、感覺、自主神經、行為、認知等改變，這些改變類似癲癇發(fā)作(ES)，與ES鑒別診斷困難[2]。文獻研究表明，PNES的平均誤診時間為7.2年[3]，盡管表面EMG及基于臨床病史和共患病的評分系統(tǒng)在臨床上也有一定的成效，但畢竟操作上有一定的難度[4-6]，因此尋求驚厥性ES發(fā)作的可靠血清學標志物成為臨床醫(yī)生關心的問題。

1 概述

癲癇的診斷性生物學標志物是與癲癇發(fā)展或ES傾向相關的客觀的可測量變量。生物標記物的鑒定有助于鑒別診斷和指導個體化治療。ES發(fā)生時，神經興奮刺激內分泌系統(tǒng)分泌激素，如兒茶酚胺和催乳素等。全身肌肉收縮和兒茶酚胺的釋放增加了大腦、肌肉和心臟對氧的需求，而呼吸障礙阻礙了這種代償機制。同時組織釋放代謝產物如乳酸、氨和尿素，骨骼肌的強烈收縮釋放肌酸激酶和肌紅蛋白。隨后，炎性蛋白和細胞因子釋放和白細胞增多發(fā)生[7]。這種改變在GTCS和癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)中最為明顯，但是即使在局灶性癲癇中，尤其是合并自主神經系統(tǒng)如心動過速、心臟傳導阻滯、心臟驟停、呼吸抑制等情況下，也可以檢測到內環(huán)境的變化[8]。監(jiān)測這些指標的變化，一方面有助于鑒別診斷，另一方面有助于理解GTCS的病理生理學和隨之而來的潛在后果，包括對癲癇猝死的病理機制探討[7-8]。

2 驚厥性ES時內分泌系統(tǒng)的變化

ES通過下丘腦邊緣系統(tǒng)影響下丘腦-垂體軸和自主神經系統(tǒng)。GTCS和復雜局灶性發(fā)作(CPS)可能導致催乳素(PRL)、生長激素、促腎上腺皮質激素(ACTH)、促甲狀腺激素、黃體生成素、促卵泡激素和抗利尿激素(AVP)的變化[9]。

2.1 PRL PRL是目前研究最廣且比較有前景的診斷標志物，盡管其可供評估的時間段非常短。早在上世紀70年代和80年代，在ES和PNES中就開始首先用PRL來鑒別，因為從理論上說，顳葉癲癇(TLE)發(fā)作可以調節(jié)下丘腦對PRL的釋放[10]。在GTCS后，大約有60%的病例出現(xiàn)PRL升高，但在酒精戒斷和CPS后，45%的病例出現(xiàn)PRL升高，橫斷面研究其特異性為95.9%～96.3%，簡單局灶性發(fā)作(SPS)和PNES后很少升高[10-14]。

理論上來說，反復的ES會導致PRL持續(xù)升高，并最終達到一個峰值，但是在實際臨床工作中，發(fā)現(xiàn)在SE后，PRL初始上升到一定值后即不在上升且逐漸回落到正常水平，這是由于PRL儲存耗竭所致[10,15]。早期視頻EEG(VEEG)監(jiān)測研究表明，TLE比額葉癲癇更容易引起PRL升高，但是使用侵入性VEEG設備來監(jiān)測，在60例TLE和20例額葉癲癇中并未發(fā)現(xiàn)此結果[16-18]。大多數研究者認為，兒童不管是否為發(fā)熱性驚厥，均會出現(xiàn)PRL水平升高[19-20]。也有研究發(fā)現(xiàn)，只有在ES后才會出現(xiàn)PRL水平升高，而在發(fā)熱ES則不會[21]。因此，PRL對于區(qū)分TLE和額葉癲癇、兒童是否為熱性驚厥(FS)仍需要大量的研究。無法在尸檢患者中用PRL確定患者是否有ES發(fā)作，有可能是因為死亡發(fā)生在下丘腦釋放PRL之前[22-23]。

臨床上一般用PRL水平來判斷是否有ES，血清PRL在發(fā)病后10～ 20 min內迅速達到峰值，并在2～6 h內恢復到基線水平[24]。因此建議在發(fā)作后10～20 min內采血。毛細管法測定PRL的水平有助于鑒別ES和PNES[10]。10～20 min內采血測定PRL升高，說明ES，但是即使是正常的PRL，也不能排除ES或證明是PNES[10]?？傮w而言敏感性波動值較大：PNES對局灶性發(fā)作意識清楚型：0～11%，PNES對局灶性發(fā)作意識障礙型：14%～100%,PNES對GTCS 47%～100%，但特異性較高(74%～100%)[25-26]。PRL在暈厥和癲癇的鑒別診斷中幾乎無作用，因為暈厥本身可能導致60%～80%的患者PRL升高。因此，臨床上如果用PRL來判斷是否有ES時，由于PRL受影響因素較多，有專家推薦如果高于三倍基線水平則有意義，也有專家推薦設定不同的男女參考范圍[27]，且可供評估的時間段較短，臨床上運用這一指標時需加以注意。

2.2 AVP AVP調節(jié)體內水和鈉鹽平衡中發(fā)揮了重要的作用，同時也作為內分泌系統(tǒng)的一員對應激做出反應，在ES后會升高[28-29]。血管加壓素前體(ct-proAVP)與AVP不同，ct-proAVP比AVP穩(wěn)定，且半衰期較長，它可以在保存在室溫下數天，甚至可以在冷凍樣品中保存數周，故臨床研究ct-proAVP的較多。有一項前瞻性橫斷面研究共納入161例兒童患者，其中FS導致ES發(fā)作的83例，發(fā)熱而沒有驚厥發(fā)作的69例，ES而沒有發(fā)熱9例(GTCS 7例，CPS 2例)。結果表明，同時有ES也有FS的，ct-proAVP和PRL的水平最高。ct-proAVP對于診斷FS具有很高的準確性[30]。另一項針對389例急診室患者的多中心前瞻研究主要針對ES后ct-proAVP水平的升高對預后的影響中發(fā)現(xiàn)，ES后ct-proAVP水平雖然有升高，但無法預測癲癇復發(fā)、死亡和住院等并發(fā)癥的發(fā)生[31]。

2.3 其他垂體激素 ACTH和皮質醇均是參與應激反應的激素，在ES和PNES后均有升高。在一些兒童和成人中有報道稱生長激素升高，但是并沒有被其他文章驗證[32]。饑餓素和nesfatin-1是體內調節(jié)饑餓和飽的激素。一項研究表明，34例GTCS患者術后nesfatin-1升高，而PNES患者無升高。GTCS 1 h后胃饑餓素水平降低，但是文獻未提供敏感性、特異性或預測值[33]。因此，總體而言，臨床上對這些實驗室指標應用較少。

3 肌酶譜在驚厥性ES后的變化

肌酸激酶(CK)和肌紅蛋白生理狀態(tài)下和ES時導致肌肉收縮的原理不同[34]，因為GTCS時肌肉收縮類似于過度勞累型肌肉損傷[35]。文獻表明，大約45%的患者ES后第1個1～12 h CK水平開始升高，并在發(fā)作后24～72 h達峰，甚至可持續(xù)4 d[36-38]。但是在失神發(fā)作和SPS、CPS中升高的可能性不大[35,39]，在FS后24 h約35%的患者會升高[40]。有文獻利用CK試圖將PNES從ES中區(qū)分出來[41]。文獻研究表明，在這種情況下，CK水平升高的敏感性為14.6%～87.5%，特異性為85%～100%。由于其低敏感性，有學者質疑其臨床應用。對于鑒別GTCS和暈厥，CK升高的敏感性為12%～75%，特異性為85.5%～100%[37,42]。即使CK在一個正常范圍內，大約在三分之二的GTCS發(fā)作后24～48 h內，觀察到CK增加>15 U/L。

有文獻研究GTCS和暈厥入院時和發(fā)作后4 h肌紅蛋白的水平，盡管CK水平升高可以區(qū)分二者，但是肌紅蛋白卻不能[37]。

總而言之，短暫的CK增加有助于區(qū)分GTCS與暈厥或PNES，對于驚厥性ES和PNES鑒別來說，發(fā)作后CK水平升高，敏感性為75%，特異性為86%，63%的陽性預測值和91%的陰性預測值[35-36,42-43]。由于這個指標低敏感，且達峰時間的不確定限制了其臨床應用[41]，且不能排除GTCS或其他類型的ES。

4 代謝產物水平的變化

4.1 血氨 氨是氨基酸和嘌呤分解代謝的最終產物。如果肝臟代謝氨的能力超過正常水平，血氨水平升高，可導致肝性腦病。服用丙戊酸來抗癲癇的患者，無癥狀的血氨升高非常常見。一項回顧性研究針對急診室里GTCS的患者發(fā)現(xiàn)，17例GTCS患者(年齡7～ 81歲)中均出現(xiàn)血氨水平升高，并在第2 d開始下降[44]。Liu等[45]前瞻性研究比較了31例ES患者和51例各種原因導致意識障礙的患者，結果發(fā)現(xiàn)，ES組有61.3%的患者到達時出現(xiàn)高氨血癥，而對照組無一例出現(xiàn)(肝性腦病除外)，敏感性為61.3%，特異性為80.4%，且ES導致的血氨水平在24 h內逐漸降至正常水平，但是肝臟疾病中卻持續(xù)升高。后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)，17例GTCS后高氨血癥與意識的長期損害有關[46]。一項回顧性的研究針對急診室患者報告了42.3%的GTCS患者[病因：遺傳(44例)或血管性(8例)]引起的暫時性高氨血癥與酸中毒有關。在酸性條件下，紅細胞被認為是釋放氨的另一來源[47]。

一項針對急診室包含121例患者(排除肝硬化或服用丙戊酸鹽)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大約76.5%的GTCS的患者出現(xiàn)持續(xù)3～8 h的血氨升高，非驚厥性發(fā)作為21.2%。其中男性、酒精戒斷、SE患者的血氨水平更高，同時伴隨碳酸氫鹽的下降，CK、肌酐、血糖、血壓的升高。但是血氨的升高水平不能預測患者死亡率、ICU收住率、或ES反復發(fā)作的幾率。因此作者由此提出血氨作為一種新的生物標志物來填補PRL和CK之間的時間間隔，因為PRL僅在發(fā)作后20 min內有價值，而CK達峰時間較晚[48]。一項針對293例意識障礙患者的急診室研究發(fā)現(xiàn)，驚厥組(207例)的血氨水平是對照組(86例)的2倍。如果選擇截點值為血氨65 μg/ml，敏感性53%，特異性為90%，此時從意識障礙里能夠區(qū)分出驚厥發(fā)作的OR值是14.8[49]。另一項針對急診室回顧性研究，共納入379例驚厥發(fā)作的患者，發(fā)現(xiàn)48.2%的患者出現(xiàn)血氨的升高[50]。男性、SE、乳酸水平升高和酸中毒與血氨水平升高有關。來自美國的一項前瞻性研究，分別在基線水平，發(fā)作后60 min內、發(fā)作后24 h，測定血氨水平，用VEEG將患者分為GTCS、PNES伴陣攣(PNES-C)、FS。血氨升高僅限于GTCS(無論是原發(fā)還是繼發(fā)的GTCS)，而在PNES-C和FS中沒有意義，因此文中血氨水平可以作為一個有力的工具來區(qū)分是否為ES，且可以作為ES電活動標志物。同時文章也提出，發(fā)作后血氨>80 μmol/L作為一個分界值，此時區(qū)分GTCS和PNES-C、FS特異性為100%，敏感性為53.9%，但是文章納入的病例數較少[51]。這些研究數據表明，GTCS后測定血氨水平，有助于鑒別診斷，尤其沒有旁觀者或診斷不清晰的情況下。

4.2 乳酸 GTCS發(fā)作后1～2 h乳酸增多是常見的現(xiàn)象，在SE可能持續(xù)更長的時間[52-53]。如果存在呼吸道梗阻或呼吸受損導致酸中毒的情況，則乳酸水平會升的更高。其中一項針對78例急診室患者(22例GTCS，34例因其他原因致昏迷，22例因其他原因住院的癲癇患者)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，乳酸升高的特異性為97%，敏感性為73%[54]。一項大型的針對急診室301例患者(195例GTCS, 37例CPS, 17例PNES, 52例暈厥患者)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平>2.45 mmol/L可以把GTCS從 CPS、暈厥和PNES中區(qū)分出來，其敏感性為88%，特異性為87%[55]。有一項前瞻性隊列研究，比較發(fā)作后2 h內乳酸和CK對GTCS的鑒別作用，結果表明，乳酸是一種敏感而特異的診斷標記物，可有效區(qū)分GTCS與暈厥，且在發(fā)作后早期優(yōu)于CK，發(fā)作后第1 h乳酸水平>2.45 mmol/L，則其敏感性和特異性分別為94%和93%，發(fā)作后第2 h，乳酸水平>2.25 mmol/L，則其敏感性和特異性分別為94%和91%[56]。有研究針對急診室患者，發(fā)作后2 h采血，采用臨床當場即時檢驗的方法區(qū)分GTCS和其他原因導致的暈厥和PNES，結果表明血清乳酸作為臨床當場即時檢驗標記物在癲癇的鑒別診斷中是最合適的，且優(yōu)于陰離子間隙、丹佛癲癇評分和碳酸氫鹽。但是性別之間存在一定的差異，乳酸水平>2.45 mmol/L，則敏感性和特異性分別為89.1%和89.7%。如果對性別進行分層，乳酸水平>2.45 mmol/L，對于男性患者而言敏感性和特異性分別為95.1%和87.5%，女性患者的敏感性和特異性為79%和91.2%[57]。有研究用VEEG共記錄32例患者發(fā)生39次GTCS，分別在基線水平、發(fā)作30 min內、發(fā)作后2 h、6 h、24 h和48 h來測定一些血液指標。研究結果表明,GTCS后不久，乳酸平均水平、血氨和PRL水平明顯增高，分別是基線水平的8.7倍、2.6倍、5.1倍，且高于2倍上限值(ULN)的百分比分別為90%、71%、70%，且2 h內恢復到基線水平。只有GTCS后乳酸水平與強直陣攣期的總持續(xù)時間顯著相關。CK水平在ULN水平之上僅在3次GTCS之后，且在48 h后達到峰值。GTCS后，三分之一的患者出現(xiàn)高磷血癥，而三分之一的患者在2 h后出現(xiàn)低磷血癥。GTCS可以導致其他電解質、肌酐和尿酸發(fā)生細微到顯著的改變，而葡萄糖水平適度升高。本文最終得出結論，乳酸是發(fā)生GTCS強有力的代謝指標，在ES終止后30 min內，90%的發(fā)生GTCS患者的乳酸水平升高，而血氨升高約70%，與PRL相似。三分之一的患者在發(fā)生GTCS后出現(xiàn)磷酸鹽水平早期的升高，但在2 h后，磷酸鹽水平降低。作者也同時提出CK作為鑒別GTCS中，具有一定的挑戰(zhàn)意義[58]。綜上，乳酸在癲癇發(fā)作鑒別診斷中的作用有可能越來越重要。

5 心臟標志物

文獻研究表明，SE或來源于顳葉的癲癇患者發(fā)作后，高敏肌鈣蛋白升高較為常見，尤其年齡較大者[59]。有研究根據病情需要共檢測了75例GTCS患者的高敏肌鈣蛋白，結果表明，升高比例為12%(9例)，其中有5例患者達到了非ST段抬高心肌梗死的診斷標準，最終結果表明，高敏肌鈣蛋白升高是GTCS患者急診入院最常見的并發(fā)癥，尤其是老年患者[60]。

6 其他

6.1 炎性蛋白 IL-6是神經系統(tǒng)的主要細胞因子，可提高神經元的興奮性[61]。IL-6水平不僅是預測癲癇形成的生物標志物，還可能隨著ES類型和發(fā)作頻率的變化而變化。事實上，與健康對照組相比，癲癇患者，尤其是TLE患者IL-6水平較高[62-63]。有報道，ES后3～24 h，血清IL-6水平顯著升高(與基線相比)[64]。IL-6的濃度在GTCS后明顯高于FS后，且獨立于發(fā)作持續(xù)時間[64-65]。影響發(fā)作后IL-6水平的主要是癲癇類型，TLE明顯高于顳葉外側癲癇，而在一次TLE發(fā)作后，IL-6的水平取決于先前的ES頻率和基線IL-6濃度[64]。與健康對照組相比，血液中IL-6水平的顯著增加和其他細胞因子的比值(比如IL-8、IL-1β)已被證明與耐藥FS有關，且獨立于距離他們最后一次發(fā)作的時間[66]。同樣，已證明在兒童熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)中，其他細胞因子IL-8和表皮生長因子濃度升高，而IL-1受體拮抗劑(IL-IRA)/IL-1β和IL-1RA/IL-8的比值降低，而在有發(fā)熱但無ES的患兒中則無此發(fā)現(xiàn)[67]。且較低的IL-1RA/IL-6預示著熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)的兒童合并海馬損傷的強有力的預測指標[67]。同時，文獻研究也發(fā)現(xiàn)，抗炎因子端腦素在難治性FS中有5倍的下降[66]。

6.2 Micro-RNAs Micro-RNAs是一類內源性的短鏈非依賴性RNA分子，大約有22個核苷酸組成，通過調節(jié)神經元的興奮性、形態(tài)學、凋亡和炎癥反應，可能在癲癇形成和胚胎形成過程中發(fā)揮關鍵作用[68-69]。Micro-RNAs負調控靶mRNAs基因表達。到目前為止，在癲癇動物模型和癲癇患者中已經發(fā)現(xiàn)了100多種不同的micro-RNAs[68-71]。有研究發(fā)現(xiàn)，與112名健康對照組相比，不管癲癇的病因，在117例TLE患者中，可以發(fā)現(xiàn)micro-R-106b-5p、-130a-3p和-146a-5p的升高和micro-R-15a-5p和-194-5p的下降，其中micro-R-106b-5p的升高均表現(xiàn)出較高的敏感性(80.3%)和特異性(81.2%)[72]。也有研究發(fā)現(xiàn)，對健康對照組相比，難治性TLE患者會更高表達micro-R-129-2-3P[73]。如果聯(lián)合運用血液中升高的micro-R-146a和micro-R-106b，則與micro-R-146a或micro-R-106b單獨使用相比，具有更高的敏感性和特異性[74]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，難治性癲癇或合并局灶性皮質發(fā)育不良患者血漿中hsa-micro-R-4521的水平明顯升高[75]。盡管micro-RNAs是癲癇很有前途的生物標志物，但仍有一些問題需要進一步評估，如它們對癲癇的特異性，以及它們與ES之間的關系。

6.3 血氣分析等其他血液學檢測指標 有一項回顧性研究，AG在ES后1 h直至24 h均高于PNES患者。WBC的升高稍晚于AG，在發(fā)作后2 h開始升高，直到發(fā)作后24 h。其中ES之后的9 h內，多因素回歸分析顯示，AG、WBC均與ES有關，且相互獨立。同時得出公式(針對于發(fā)作完畢后9 h之內的患者)：1.5×AG+WBC，如果得分>24.8，則預示著>90%的可能性是ES。如果得分<15.5，則是ES的可能性<10%，此時可以考慮患者的發(fā)作為PNES[76]。

7 總結

本文綜述了血清學標志物對ES診斷的作用，迄今為止沒有實驗室數據能明確證明或排除ES，如果在ES發(fā)作后合適的時間點提取血樣，CK、PRL、乳酸、血氨等指標的升高均可以提供有價值的信息。臨床醫(yī)生在接診疑似ES的患者時，除了在適當的時間點采血外，也要結合病史，長期的隨訪，才能得到正確的診斷。