路愛軍，董春霞，趙倩倩，曹秉振，胡懷強(qiáng)

慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹(CPEO)是一種以散發(fā)多見，臨床主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性眼瞼下垂、眼球活動障礙的線粒體疾病[1]。研究認(rèn)為，mtDNA單一大片段缺失是散發(fā)性CPEO主要突變形式[2]，相關(guān)病例報道較少。現(xiàn)將1例表現(xiàn)為肌肉線粒體基因單一大片段缺失所致的CPEO患者報道如下。

1 病例患者，男，22歲，學(xué)生，因“進(jìn)行性吞咽嗆咳15年，眼瞼下垂、 復(fù)視伴四肢無力12年”于2018年2月入院?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)逐漸加重的吞咽嗆咳；12年前出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙眼上瞼下垂，伴復(fù)視，快走或跑步時易疲勞，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院予以手術(shù)矯正，此后雙眼瞼下垂癥狀基本固定無改變，視物重影一直存在；5年前就診于北京某醫(yī)院，考慮動眼神經(jīng)麻痹(具體治療不詳)；4年前出現(xiàn)跑步不能，快走僅能堅持200 m左右；2年前出現(xiàn)言語笨拙，構(gòu)音欠清，未予特殊治療。發(fā)病過程中上述癥狀無晨輕暮重，無行走不穩(wěn)、肢體抽搐、大小便障礙，無心慌、胸悶。既往體健，足月順產(chǎn)，生長、智能發(fā)育正常。父母體健，否認(rèn)有家族性遺傳性和傳染性疾病史。查體：體溫36.2 ℃，心率72次/min，呼吸14次/min，BP 115/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，青年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型消瘦，頸部細(xì)長，心肺腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音欠清晰，雙眼內(nèi)收、外展、上視、下視均受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，直接和間接對光反射均靈敏，余顱神經(jīng)檢查無異常。抬頭力弱，四肢肌力Ⅴ-級、肌張力正常，腱反射均未叩出，病理征陰性，指鼻試驗及跟-膝-脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性，深淺感覺無明顯異常，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：肌酸激酶296.8 IU/L(24～194 IU/L)、乳酸5.50 mmol/L(0.7～2.0 mmol/L) 、同型半胱氨酸44.89 μmmol/L(0～15 μmmol/L)、葉酸2.73 μg/L(>3 μg/L)、維生素B12198 ng/L(180～914 ng/L)；血常規(guī)、肝功能、血脂、生化、甲狀腺功能、乙酰膽堿受體抗體、乙酰膽堿酯酶抗體均正常。新斯的明試驗陰性。ECG示竇性心動過緩；心彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；胸部CT示甲狀腺、胸腺未見異常；EMG示所檢肌肉呈肌源性損害，重復(fù)神經(jīng)電刺激未見異常改變；頭顱MRI平掃未見明顯異常。經(jīng)患者同意于局麻下行肱二頭肌活檢，HE染色可見多個肌束，肌纖維大小不等，散在小圓纖維，可見較多肌膜下呈紫紅色肌纖維，其胞漿內(nèi)有不規(guī)則裂隙或小空泡(圖1A)；MGT染色可見較多散在分布的破碎紅纖維(RRF)(圖1B)；NADH示兩型肌纖維分布大致正常，部分肌纖維肌膜下NADH酶活性增高；COX染色見部分肌纖維COX酶缺失(圖1C、圖1D)；ORO、PAS染色未見特征性改變。當(dāng)時經(jīng)患者同意，采血行明睿_focus_線粒體基因組檢測，檢測了線粒體全基因的16 569個位點，在已報道明確致病的66種突變中未發(fā)現(xiàn)異常。2019年10月取患者的肌肉行金準(zhǔn)_focus_線粒體基因組檢測，檢測了該樣本線粒體全基因的16 569個位點，在已報道明確致病的89種突變中未發(fā)現(xiàn)異常；但該樣本在線粒體基因組發(fā)現(xiàn)大片段缺失突變，缺失區(qū)域為chrM:8482-13446(圖2)。因患者家庭原因，沒有采集到患者父母的血液標(biāo)本，未能行基因的家系驗證。

圖1 肱二頭肌活檢。HE及MGT染色可見散在的破碎紅肌纖維，COX染色見部分肌纖維COX酶缺失。A:HE染色(×400)；B:MGT染色(×400)；C:COX染色(×100)；D:COX染色(×400)

圖2 骨骼肌線粒體基因檢測結(jié)果?；颊叽嬖赾hrM:8482-13446大片段缺失突變

2 討論CPEO可見于任何年齡，30歲前起病多見[3]，多呈散發(fā)性，常以上瞼下垂首發(fā)，個別患者首發(fā)癥狀為復(fù)視、不耐受疲勞，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性上眼瞼下垂、眼球運動障礙、不耐受疲勞和肢體近端無力。因雙側(cè)眼外肌基本對稱性麻痹，而且病情進(jìn)展緩慢，各眼外肌多出現(xiàn)均衡代償，大多數(shù)患者無復(fù)視癥狀[4]。構(gòu)音障礙在CPEO報道中少見。本例患者兒童期起病，以吞咽障礙首發(fā)，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視，伴有不耐受疲勞，并呈進(jìn)行性加重，后出現(xiàn)構(gòu)音障礙。研究表明，mtDNA單一大片段缺失是散發(fā)性CPEO主要突變形式，但缺失片段長度與臨床表型無顯著相關(guān)性[2]， mtDNA點突變或nDNA突變也可引起該病[5]。本例患者EDTA全血基因檢測mtDNA未發(fā)現(xiàn)異常。mtDNA具有異質(zhì)性和有絲分離性，即野生型和突變型mtDNA可存在于同一類細(xì)胞中，但隨細(xì)胞分裂而分配到不同細(xì)胞，最終可能達(dá)到同質(zhì)性，分裂旺盛的細(xì)胞如血細(xì)胞往往有排斥突變型mtDNA的趨勢[6]，最終導(dǎo)致在外周血細(xì)胞中只有野生型或僅有少量的突變型mtDNA。Schon等[7]研究發(fā)現(xiàn)，半數(shù)CPEO患者的骨骼肌細(xì)胞中有mtDNA基因缺失，缺失片段在1.3～7.6 kb之間，其中三分之一的患者有5 kb的缺失，缺失的起點是第8 483位堿基，終點在13 459位，共有4 977 bp，稱之為“共有缺失”。為此，又對患者的骨骼肌進(jìn)行了線粒體基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者骨骼肌線粒體基因組存在大片缺失突變，缺失區(qū)域為chrM:8482-13446，與文獻(xiàn)報道的較一致[7]。

骨骼肌活檢是診斷線粒體病的重要方法。RRF是由線粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙后大量線粒體反應(yīng)性增生聚集所致，是線粒體疾病最典型的病理表現(xiàn)[8]。在兒童患者中COX陰性纖維可能比RRF更多，或者可能是肌肉活檢中唯一的異常[9]。由于CPEO伴肌無力患者四肢和軀干肌肉受累相對較輕，肌活檢有時不能發(fā)現(xiàn)RRF，這種情況下發(fā)現(xiàn)COX缺失纖維對CPEO的病理診斷具有重要價值。該患者肌肉活檢病理既有RRF，又有大量COX缺失的肌纖維，縱斷面可見在同一個肌纖維內(nèi)COX成灶性缺失，組織病理符合CPEO的病理特點。

CPEO的早期診斷誤診率較高，診斷過程中一定要注意與臨床常表現(xiàn)為眼外肌麻痹的重癥肌無力、Kearns-Sayre綜合征、眼咽肌型營養(yǎng)不良等疾病鑒別。重癥肌無力可伴有復(fù)視，呈晨輕暮重，新斯的明試驗陽性，血清中乙酰膽堿受體抗體明顯升高，重復(fù)神經(jīng)電刺激動作電位波幅遞減，且低頻刺激遞減程度在10%以上、高頻刺激遞減程度在30%以上，胸腺CT可見胸腺增生、肥大或腫瘤。KSS是線粒體病的一種亞型，多在20 歲以前發(fā)病，進(jìn)行性眼外肌麻痹，視網(wǎng)膜色素變性，常伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、小腦性共濟(jì)失調(diào)，還可有身材矮小、神經(jīng)性耳聾、智力減退等[10]。眼咽肌型營養(yǎng)不良呈常染色體顯性遺傳，多在40歲以后起病，咽喉肌癥狀突出，伴眼外肌麻痹，肌活檢、基因檢測可以與線粒體病相鑒別。因此，臨床懷疑本病時應(yīng)盡早行肌肉活檢，對其早期診斷具有重要意義。分子生物學(xué)是線粒體病診斷的重要手段，基因檢測是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。在標(biāo)本的選擇中肌肉組織優(yōu)于血液，單純的血液基因檢測未發(fā)現(xiàn)異常并不能除外該疾病?；谂R床表現(xiàn)及骨骼肌病理檢查，選擇合適的標(biāo)本組織，有助于線粒體病相關(guān)nDNA和mtDNA的基因檢測，可從不同水平對線粒體病予以診斷。目前國內(nèi)對mtDNA單一大片段缺失所致線粒體病患者的報道較少，尚缺乏系統(tǒng)性的臨床、病理及分子遺傳學(xué)研究。