龔漢賢，李飛，李卓衛(wèi)，鄒騰甜，楊曉潔

椎-基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長癥(VBD)是一種病因未明的血管變異疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可分為無癥狀型、后循環(huán)梗死型、顱內(nèi)出血型、腦組織受壓型等[1]。現(xiàn)報(bào)告1例如下。

1 病例患者，男，52歲，因“頭暈、嘔吐6 h”入院。患者6 h前突發(fā)頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，伴有嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，開始時(shí)意識、四肢肌力無異常，完善頭顱CT提示可疑基底動(dòng)脈血栓形成。為進(jìn)一步治療，行頭顱CTA檢查。CTA檢查后，患者逐漸出現(xiàn)意識障礙，四肢乏力。既往史：近2個(gè)月發(fā)現(xiàn)血壓、血脂升高，未服藥治療，否認(rèn)糖尿病、冠心病及家族遺傳病史。查體：嗜睡，不能言語，雙眼球可根據(jù)指令活動(dòng)，四肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，雙側(cè)Babinski征陽性。輔助檢查：頭顱CTA：左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，基底動(dòng)脈閉塞(圖1)。診斷：腦梗死(基底動(dòng)脈閉塞)；VBD；左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。治療及預(yù)后：患者已超溶栓的時(shí)間窗，直接啟動(dòng)介入治療。局麻下，DSA證實(shí)了CTA的診斷，因左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢血管，8F指引導(dǎo)管放置左側(cè)椎動(dòng)脈頸段，將Pioneer球囊3 mm×20 mm擴(kuò)張左側(cè)椎動(dòng)脈V4段，catalyst 6導(dǎo)管抽吸3次，solitaire AB 6 mm×30 mm支架取栓2次，取出大量血栓，血流恢復(fù)至mTICI 2b級(圖2)。血栓病理示混合性血栓和紅色血栓(圖3)。手術(shù)耗時(shí)接近4 h，24 h后復(fù)查頭顱CT提示腦干、小腦新發(fā)的梗死病灶。患者術(shù)后仍呈閉鎖狀態(tài)，神清，不能言語，雙眼球可活動(dòng)，四肢肌力Ⅰ級。同時(shí)患者合并有肺炎，痰液難以咳出，行氣管切開術(shù)。

圖1 頭顱CTA圖像。A：基底動(dòng)脈內(nèi)大量血栓，基底動(dòng)脈膨大，最大直徑為11.8 mm；B:紅箭頭可見基底動(dòng)脈閉塞，黃箭頭可見左椎動(dòng)脈重度狹窄 圖2 DSA圖像。A:為介入手術(shù)前的造影，紅箭頭可見基底動(dòng)脈閉塞，黃箭頭可見左椎動(dòng)脈重度狹窄；B:為介入手術(shù)后的造影，可見基底動(dòng)脈再通，左椎動(dòng)脈殘余輕度的狹窄 圖3 介入術(shù)中取出的病理標(biāo)本。A:肉眼下的大體標(biāo)本；B:鏡下標(biāo)本見血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞交替混合，部分為紅細(xì)胞聚集(HE染色，×100)

2 討論VBD最常見的臨床表現(xiàn)是腦梗死，而且VBD是腦梗死復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[2]。擴(kuò)張的動(dòng)脈內(nèi)血液呈雙向流動(dòng)，逆流的血流會(huì)導(dǎo)致前向血流減少、停滯，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成和脫落，堵塞細(xì)小的穿支動(dòng)脈。另外椎-基底動(dòng)脈的延長和移位，會(huì)牽拉分支動(dòng)脈，導(dǎo)致血流灌注減慢[3]。然而，大多數(shù)VBD導(dǎo)致的梗死為小卒中，因?yàn)榇祟惢颊咦?基底動(dòng)脈管腔明顯擴(kuò)張，極少累及整條血管閉塞。而本例患者擴(kuò)張的基底動(dòng)脈完全閉塞，可能是因?yàn)閮?yōu)勢椎動(dòng)脈V4段重度狹窄(狹窄率為90%)，使基底動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流進(jìn)一步減少，逐漸停滯，形成大量的血栓。病理顯示為血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞交替混合，部分為紅細(xì)胞聚集，提示為混合性血栓合并紅色血栓。根據(jù)病理的結(jié)果以及本團(tuán)隊(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)[4]，本病例患者的發(fā)病機(jī)制考慮為動(dòng)脈粥樣硬化合并VBD特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變。

VBD的診斷主要依靠影像學(xué)。Smoker等[5]在1986年提出基于CT、CTA的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今，即基底動(dòng)脈分叉高度≥2級或位置偏移度≥2級且直徑≥4.5 mm，即可定義為VBD。Ubogu等[6]提出了MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)張的定義也為直徑>4.5 mm，而基底動(dòng)脈長度≥29.5 mm或橫向偏移>10 mm為延長，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長度≥23.5 mm或任意一支偏移>10 mm為延長。VBD并沒有DSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者基底動(dòng)脈最大直徑為11.8 mm,高度為3級，位置偏移度為2度，所以VBD的診斷明確。而且根據(jù)DSA的表現(xiàn)，該患者也排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等疾病。

VBD目前無特異性的內(nèi)科治療。有研究表明阿司匹林或者華法林可能減少缺血事件的發(fā)生，但也有研究表明VBD存在較多顱內(nèi)微出血，抗栓的治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。靜脈溶栓的治療更是應(yīng)該謹(jǐn)慎。其他的內(nèi)科治療手段還包括降脂、控制血壓血糖等。VBD的手術(shù)治療包括有腦室-腹腔分流術(shù)、第三腦室底部手術(shù)、顯微血管減壓術(shù)等[1]。近年，介入治療VBD的手術(shù)也逐漸增多。血管內(nèi)置入線圈輔助支架或單純支架治療有助于血管形態(tài)恢復(fù)接近正常，改善VBD患者的預(yù)后[8]。該病例是本團(tuán)隊(duì)所了解的第一次報(bào)道，通過支架取栓和導(dǎo)管抽吸治療VBD。前循環(huán)卒中取栓治療療效確切目前國內(nèi)外指南均推薦[9]。近期也有試驗(yàn)表明，后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療的療效與前循環(huán)的相似[10]。該患者膨大的基底動(dòng)脈近心端完全閉塞，合并有左椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，屬于介入手術(shù)的難題——串聯(lián)病變。本團(tuán)隊(duì)治療的策略是先用球囊擴(kuò)張狹窄的椎動(dòng)脈，然后對閉塞的基底動(dòng)脈進(jìn)行取栓。由于膨大的基底動(dòng)脈管腔內(nèi)充滿了大量的血栓，通過多次的支架取栓和抽吸，才使閉塞的動(dòng)脈再通，并使血流恢復(fù)至mTICI 2b級。如果該患者不積極地介入治療，開通閉塞的血管，很可能出現(xiàn)腦疝并死亡。血管內(nèi)治療后，患者并沒有出現(xiàn)顱內(nèi)出血等手術(shù)并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為血管內(nèi)治療有助于挽救該患者的生命，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。當(dāng)然，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，縮短血管開通的時(shí)間，才能更有把握地應(yīng)對此類患者。

綜上所述，對于VBD合并急性大血管閉塞者，積極介入治療，行血管內(nèi)成形術(shù)，可能是合理的。當(dāng)然本文只是首個(gè)報(bào)道的個(gè)案，需要更多的病例驗(yàn)證。