黃雨，柴學，肖朝勇，黃清玲

在臨床工作中，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)在腦神經(jīng)疾病中是比較常見的，被認為是影響人類的最為疼痛的疾病之一，雖然并非致命性疾病，但嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。其發(fā)病機制在學術界尚未得到完全統(tǒng)一的認識，目前最普遍接受的理論是神經(jīng)血管壓迫學說(NVC)，對發(fā)病原因的認識推動了手術治療這類疾病的進展，血管減壓術(MVD)逐步成了治療這類疾病的最佳選擇[1-2]。隨著三維MRI(3D-MRI)技術在臨床上的應用和成像序列的不斷成熟，三維時間飛躍MRA序列(3D-TOF-MRA)及三維雙激發(fā)平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列(3D-FIESTA-c)已成為評估神經(jīng)血管關系的重要技術[1-4]。本研究納入了2015年1月至2019年6月南京腦科醫(yī)院神經(jīng)外科收治的130例PTN患者，旨在分析單獨或聯(lián)合應用3D-TOF-MRA及3D-FIESTA-c檢查PTN患者患側三叉神經(jīng)與鄰近血管關系的準確性和術前診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2015年1月至2019年6月我院神經(jīng)外科收治的原發(fā)性單側三叉神經(jīng)痛患者130例，右側者83例，左側者47例。其中男60例，女70例；年齡22～82歲，平均(58±10)歲；病程3個月～20年，平均(4.9±4.9)年?；颊呔诜幬?卡馬西平)疼痛不能緩解且反復發(fā)作。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 使用GE Discovery 750 3.0 T MRI機進行掃描，選取標準頭線圈，患者取仰臥位，掃描范圍包括整個腦干。所有患者均行3D-FIESTA-c和3D-TOF-MRA檢查。3D-FIESTA-c掃描參數(shù)：TR/TE=1 000 ms/133 ms，F(xiàn)OV 250 mm×226 mm，矩陣256×256，激勵次數(shù) 2 次，層厚 1 mm，無層間距，掃描時間3 min 6 s；3D-TOF-MRA掃描參數(shù)：TR/TE=20 ms/3.6 ms，F(xiàn)OV 230 mm×208 mm，矩陣320×320，翻轉(zhuǎn)角18°，激勵次數(shù)2次，層厚1 mm，無層間距，掃描時間為3 min 8 s。將獲取的圖像傳至影像工作站，利用原始圖像數(shù)據(jù)進行任意方位的多平面重建(MPR)和最大密度投影(MIP)，觀察三叉神經(jīng)與血管的關系。由2位影像科醫(yī)師共同盲法閱片，判斷患側三叉神經(jīng)腦池段與周圍血管的關系。

1.2.2 手術方法 采用乳突后乙狀竇入路，弧形或C型剪開硬腦膜并予以懸吊，緩慢釋放橋小腦角池CSF，銳性剪開右側三叉神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，充分顯露三叉神經(jīng)及周邊血管，仔細探查三叉神經(jīng)腦池段，判斷責任血管，松解三叉神經(jīng)，用Teflon墊片將責任血管與三叉神經(jīng)隔開，確認三叉神經(jīng)游離。

1.2.3 責任血管判定 三叉神經(jīng)與血管關系分為：Ⅰ型，壓迫型，神經(jīng)與血管之間無CSF顯示，神經(jīng)受壓變形或者移位；Ⅱ型，接觸型，神經(jīng)和血管間無CSF顯示，不伴有神經(jīng)被血管壓迫變形或移位，僅單純接觸；Ⅲ型，神經(jīng)和血管間見CSF影，神經(jīng)與血管無接觸、無壓迫。Ⅰ型+Ⅱ型記為陽性，Ⅲ型記為陰性。

2 結 果

2.1 MVD手術顯示責任血管情況 130例三叉神經(jīng)痛患者中，有128例(98.5%)經(jīng)手術證實三叉神經(jīng)腦池段存在責任血管，其中血管類型分別為小腦上動脈 86例(66.2%)，小腦前下動脈12例(9.2%)，椎-基底動脈5例(3.8%)，單純靜脈8例(6.2%)，動靜脈混合7例(5.4%)，多支動脈10例(7.7%)(典型病例見圖1～圖5)。另外2例未見明確責任血管(1.5%)，術中證實是由于增厚、黏連的蛛網(wǎng)膜所致。術后所有患者疼痛癥狀均較前消失或明顯緩解。

2.2 3D-MRI評估責任血管結果與MVD手術結果對照 見表1。與MVD結果對比，3D-TOF-MRA診斷責任血管陽性率和準確率分別為86.9%、80.8%；3D-FIESTA-c診斷陽性率和準確率分別為87.7%、84.6%；3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c診斷陽性率和準確率分別為95.4%、93.8%；MVD手術診斷陽性率為98.5%。統(tǒng)計分析，3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c評估的陽性率和準確率均高于3D-TOF-MRA或3D-FIESTA-c單獨評估(均P<0.05)。3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c診斷陽性率與MVD手術結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 3D-MRI評估責任血管類型的準確性 見表2。聯(lián)合兩種序列評估責任血管中，與MVD結果一致的單支血管有107例(小腦上動脈85例，小腦前下動脈12例，椎-基底動脈5例，巖靜脈5例)，多支血管13例(小腦上動脈+小腦前下動脈6例，小腦上動脈+椎-基底動脈2例，小腦上動脈+巖靜脈5例)，影像評估單支血管的準確率為96.4%(107/111)，多支血管的準確率為76.6%(13/17)。在評估責任靜脈伴或不伴有其他血管時，3D-FIESTA-c診斷陽性率(7.7%,10/130)高于3D-TOF-MRA(0%)，并且有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。3D-FIESTA-c評估責任靜脈準確性(66.7%,10/15)與MVD結果(100%)差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 女，66歲, 發(fā)作性左側面部疼痛2年余。3D-FIESTA-c軸位(A)示責任血管(紅箭頭)呈低信號，神經(jīng)呈等信號(黃箭頭)；3D-TOF-MRA軸位(B)、矢狀位(C)和冠狀位(D)MIP示責任動脈呈高信號，于三叉神經(jīng)根上方與之接觸，責任血管為小腦上動脈 圖2 女，52歲，發(fā)作性右側面部疼痛1年。3D-FIESTA-c軸位(A)示右側三叉神經(jīng)根部(黃箭頭)見一低信號的小血管橫跨(紅箭頭)；3D-TOF-MRA軸位(B)、矢狀位(C)和冠狀位(D)MIP示責任血管于三叉神經(jīng)根下方與之接觸，責任血管為小腦前下動脈 圖3 女，66歲，發(fā)作性右側面部疼痛1年。3D-TOF-MRA軸位(A)、矢狀位(B)示左側三叉神經(jīng)腦池段未見責任血管；3D-FIESTA-c軸位(C)示三叉神經(jīng)腦池段根部見一細小責任靜脈(藍箭頭) 圖4 女，68歲，發(fā)作性左側面部疼痛5年。3D-FIESTA-c軸位(A)、3D-TOF-MRA軸位(B)示左側三叉神經(jīng)根部見一粗大、迂曲椎動脈壓迫三叉神經(jīng)使其明顯變形 圖5 男，54歲，發(fā)作性右側面部疼痛3年。3D-TOF-MRA軸位(A)示右側三叉神經(jīng)腦池段(黃箭頭)見兩根高信號小血管影，3D-FIESTA-c軸位(B)和矢狀位(C)見兩支低信號責任血管，一支為小腦上動脈壓迫神經(jīng)上方，一支為小腦前下動脈壓迫神經(jīng)下方

表1 2種序列評估責任血管與MVD對照分析 (例)組別陽性陰性真陽性真陰性準確率陽性率3D-TOF-MRA11317103280.8%*86.9%*3D-FIESTA-c11416108284.6%*87.7%*3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c1246120293.8%95.4%MVD1282---98.5% 注:與3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c序列比較*P<0.05

表2 2種序列與MVD顯示責任血管類型符合情況(例)組別小腦上動脈小腦前下動脈椎-基底動脈多支動脈靜脈動靜脈3D-TOF-MRA811057003D-FIESTA-c80756553D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c85125855MVD861251087

3 討 論

PTN是一種難以忍受的疼痛綜合征，給患者生活質(zhì)量帶來了巨大影響，在病程后期伴有焦慮、抑郁等精神心理異常甚至導致自殺，疾病負擔重。目前學術界認為PTN患者80%～90%是由于NVC引起的[1-2]，三叉神經(jīng)進入腦池段(REZ區(qū))受周圍血管長期性壓迫導致神經(jīng)脫髓鞘改變[5-6]。按此理論邏輯，最直接的治療方式就是MVD，其優(yōu)勢在于符合病因治療原則，可以有效地緩解疼痛[1-2]。如果術前能夠明確責任血管，提供精確定位，有助于指導制定手術方案，提高手術有效率，并減少復發(fā)及并發(fā)癥。本研究應用3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c顯示，96.2% PTN患者的患側三叉神經(jīng)腦池段見小血管與之接觸或壓迫，與MVD手術結果比較，準確率為95.4%，無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 與Docampo等[2]和Zeng等[3]報道一致。此結果表明，3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c驗證了NVC是PTN的主要致病因素。

近年來，許多神經(jīng)外科疾病的影像學診斷方法發(fā)迅速，3D-FIESTA-c和3D-TOF-MRA檢查技術能夠很好地描述三叉神經(jīng)和周圍小血管的精細解剖[1-4]。3D-FIESTA-c上血管表現(xiàn)為黑色的低信號，CSF呈白色的高信號，神經(jīng)呈灰色的中等信號，在CSF高信號背景下可以清晰辨別REZ區(qū)內(nèi)細小的神經(jīng)、血管形態(tài)、走行，準確判斷血管來源[7-8]，不足之處是當神經(jīng)與小血管相鄰、重疊或責任血管較小時，在3D-FIESTA-c上不易識別。而3D-TOF-MRA可作為其重要補充，在其圖像上，血流快的小血管顯示高信號，CSF為低信號，在CSF低信號背景下能夠清晰的觀察到高信號的小血管走行，3D-TOF-MRA亦有其不足，對于慢血流的小靜脈以及部分小動脈顯示效果不佳[9]。本研究中，3D-TOF-MRA責任靜脈顯示率為0。聯(lián)合采用3D-FIESTA-c和3D-TOF-MRA，可以彌補另一種序列的局限性，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。兩種序列都是采用三維容積掃描，層厚較薄，空間分別率較高，圖像可以進行MPR及MIP，從任意角度觀察神經(jīng)與血管的關系，大大提高對責任血管的檢出率。但當3D-FIESTA-c和3D-TOF-MRA同時無法辨別小血管時，二者聯(lián)合仍然存在漏診的可能[3]。本組病例中，有4例患者在3D-FIESTA-c和3D-TOF-MRA均未見責任血管，MVD術后證實3例為巖靜脈，1例為小腦上動脈。

本研究采用了不同的策略來進行神經(jīng)血管關系的術前評估，包括單獨和聯(lián)合應用3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c。與手術結果比較，3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c評估責任血管的陽性率和準確率高于3D-FIESTA-c或3D-TOF-MRA單獨評估(P<0.05)，與Docampo等[2]和Leal等[10]報道一致。而評估責任靜脈時，3D-FIESTA-c聯(lián)合3D-TOF-MRA診斷陽性率明顯高于3D-TOF-MRA單獨(P<0.01)。同時，聯(lián)合兩種序列評估靜脈的準確率與MVD結果比較差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見二者聯(lián)合起來仍然存在漏診的可能。此研究結果表明，3D-FIESTA-c聯(lián)合3D-TOF-MRA對三叉神經(jīng)痛患者的責任血管予以清晰顯示，并能識別大多數(shù)動脈和靜脈血管，這在以前研究中也得到了證實[3,11-12]。

三叉神經(jīng)REZ區(qū)解剖結構復雜，周圍小血管較多，血管解剖變異大，是最容易受血管壓迫的部位[5-6]。動脈性壓迫是導致PTN最常見的原因，既往文獻中報道以小腦上動脈和小腦前下動脈多見，分別約占57%～88%和5%～39%[2-3,5]。椎-基底動脈直接壓迫三叉神經(jīng)導致PTN是不常見的，發(fā)病率僅為0.9%～5.7%[13]，多是由于椎-基底動脈擴張、延長或彎曲所致。靜脈性壓迫較少見，其發(fā)生率約為6%～18%[14]。本研究MVD結果中，小腦上動脈 86例(66.2%)，小腦前下動脈12例(9.2%)，椎-基底動脈5例(3.8%)，單純靜脈8例(6.2%)，動靜脈混合7例(5.4%)，多支動脈10例(7.7%)，與既往報道相符。應用3D-FIESTA-c聯(lián)合3D-TOF-MRA和MPR、MIP等技術判斷責任血管來源時，影像評估單支血管的準確率高達96.4%(107/111)。然而，涉及到多支血管的準確率僅為76.6%(13/17)，誤診或漏診血管主要為小腦上動脈、小腦前下動脈、巖靜脈及其分支，原因可能是由于大血管(如椎-基底動脈)伴有彎曲的細小血管，存在于大血管及腦組織之間的空間中，術前影像難以識別小血管；或者是開顱術后血管和CSF的釋放可能改變鄰近神經(jīng)血管關系，導致誤判。盡管如此，在本研究中，聯(lián)合兩種序列準確率提高到96.4%，因此在辨別單血管方面仍然是令人滿意的，也可以很好的評估大血管，尤其是椎-基底動脈，診斷準確率為100%。

另外，三叉神經(jīng)痛存在多種發(fā)病原因，除了神經(jīng)血管壓迫外，橋小腦角區(qū)的蛛網(wǎng)膜增厚、角化、黏連、牽拉三叉神經(jīng)根也會引起三叉神經(jīng)痛[15]。本研究中，有2例(1.5%)患者未發(fā)現(xiàn)責任血管，而是受增厚、黏連的蛛網(wǎng)膜束縛將三叉神經(jīng)貼近天幕引起的三叉神經(jīng)痛。

綜上所述，影像3D-TOF-MRA聯(lián)合3D-FIESTA-c兩種序列有助于更全面、準確地評估PTN患者神經(jīng)血管關系和辨別責任血管的類型，有助于PTN病因診斷和臨床MVD的決策、規(guī)劃，是一種有效、安全、無創(chuàng)的方法。