何金鵬 王小林 張洪毅 楊小進 邵景范 馮杰雄

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染肺炎患者。新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎(novel coronavirus disease,COVID-19)[1]，新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm[2,3]。人群普遍易感，老年人和患有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病，但病情大多較輕[3-6]。

兒童患者臨床診治過程中往往需要家屬陪護，大多情況下同時有多名家屬陪護，而且兒童患者的認知和表達能力有限，給常規(guī)臨床診療工作增加了困難。因此，本研究通過回顧性分析華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院在新冠肺炎流行期間開展臨床診療工作的經(jīng)驗，為其他醫(yī)療單位提供參考。

材料與方法

醫(yī)院啟動緊急突發(fā)應(yīng)急處置流程，多部門協(xié)同，在院感科和醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門的支持下，統(tǒng)一要求醫(yī)務(wù)人員做好個人防護和個人手衛(wèi)生。門診設(shè)有分檢臺，可測量患兒及家屬體溫，評估患者情況，了解患兒流行病學(xué)史，發(fā)熱患者統(tǒng)一到醫(yī)院設(shè)置的發(fā)熱門診就診，初步排查后對患兒信息進行登記，醫(yī)師在門診再次進行篩查，疑似或者臨床診斷病例均統(tǒng)一送至發(fā)熱門診就診。此外，醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置了發(fā)熱門診，發(fā)熱門診采取更高級別的防護措施。

實行預(yù)約就診，按序就診，避免患兒及家屬扎堆聚集。隨著疫情形勢加重，門診可以為就診人員分發(fā)口罩。及時按照相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一部署和調(diào)整門急診工作。疫情嚴重時期，按照要求調(diào)整門急診，停止部分門診，及時開通同濟醫(yī)院云門診以及其他線上問診APP平臺，為廣大患兒人群提供醫(yī)療咨詢服務(wù)。

病房人員聚集，流動性大，是疫情防控的重要環(huán)節(jié)。我院統(tǒng)一部署，早期集中宣教和普及疫情防控知識，同時向患兒家屬進行相關(guān)知識普及，做好患兒家屬防控工作。統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好個人防護，病房每日做好消毒工作，采用84消毒液擦洗和紫外線燈照射進行消殺。在做好病房醫(yī)務(wù)人員防護的基礎(chǔ)上，對在院患者進行排查，按照醫(yī)院制定的住院患者不明原因肺炎防治及信息流程指引相關(guān)規(guī)定，采集并報備發(fā)熱患者信息，對于發(fā)熱患者進行報備，重點關(guān)注體溫>38℃、發(fā)熱超過3 d的患兒。按照要求進行相關(guān)病原學(xué)檢查，必要時行肺部CT檢查。建立上報制度，將發(fā)熱患兒信息上報院感科，由院感科組織專家進行評估，根據(jù)專家評估情況進行必要處置。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院主院區(qū)小兒外科自2019年12月30日至2020年2月17日出院的小兒骨科疾病患者87例，其中男56例，女31例，年齡1個月至14歲，平均年齡(6.5±3.9)歲；所有患者出院時均分發(fā)經(jīng)治醫(yī)師好大夫網(wǎng)站二維碼或微信二維碼，方便患兒后期復(fù)診及出院后康復(fù)指導(dǎo)。

結(jié) 果

本院小兒外科認真落實各項防控措施，做好在院發(fā)熱患者信息登記報備，小兒骨科專業(yè)共計87例住院治療患者正常出院，除此外尚有1例患兒因病情需要仍在院接受治療，無一例患兒或患兒家屬在院內(nèi)發(fā)生新冠肺炎感染。

87例中，85例在2020年1月20日之前收治入院，1月20日前在患兒病情允許的情況下開始勸導(dǎo)擇期手術(shù)患兒家屬延緩手術(shù)時間；僅有2例急診患兒在1月20日之后收治入院，2例手術(shù)均順利，術(shù)后無發(fā)熱，順利康復(fù)出院。87例中包括急診病例31例，其中外傷24例，軟組織與骨關(guān)節(jié)感染6例，6例住院期間無發(fā)熱癥狀；限期手術(shù)2例，其中1例為高級別骨肉瘤。擇期手術(shù)54例，其中骨折術(shù)后內(nèi)植物取出術(shù)20例，良性腫瘤或瘤樣病變16例，多指4例。全部住院患兒中共13例出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后無一例發(fā)生傷口感染，術(shù)后發(fā)熱患兒考慮為吸收熱或普通感冒所致，因發(fā)熱時間不超過3 d，沒有進一步完善CT檢查，非急診患兒入院時術(shù)前胸片均無肺炎影像學(xué)表現(xiàn)；1例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐患兒為跌落傷后嘔吐2 d，經(jīng)護胃、脫水治療后好轉(zhuǎn)出院；發(fā)熱患兒熱程均 ≤3 d，大多1～2 d，經(jīng)抗生素治療、退熱等對癥處理后好轉(zhuǎn)。非急診患兒入院后常規(guī)行胸部X線檢查，無一例報告肺部感染，入院前均已向家屬確認患兒近1個月內(nèi)沒有發(fā)熱、咳嗽癥狀。因處于疫情早期階段，鑒于CT輻射較大，并未廣泛施行肺部CT掃描和核酸檢測，同時患兒熱程均不超過3 d，故未行肺部CT檢查，全部患兒出院后無反饋出現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診病例。出院患兒隨訪工作主要在本院開設(shè)的“同濟云門診”以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上進行。

討 論

2019年12月疫情發(fā)生以來，本院早期積極進行院感管理，強化醫(yī)務(wù)人員防護工作，在疫情早期發(fā)揮了重要作用，防止了人員密集，避免了交叉感染。疫情流行期勸告患兒家屬延緩進行擇期手術(shù)，減少不必要的環(huán)境暴露。同時在做好防范下，開展急診手術(shù)或限期手術(shù)[7]。盡量采用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺開展臨床診療活動和進行遠程指導(dǎo)，體會如下：

一、醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理部和醫(yī)務(wù)部應(yīng)當做好相關(guān)防控措施培訓(xùn)和管理。醫(yī)務(wù)人員按照標準預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險，做好個人防護、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等院感控制工作，最大限度避免醫(yī)院感染發(fā)生。院感管理科應(yīng)實時密切監(jiān)測院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員感染發(fā)生情況，同時可采取日常消毒措施[8]。

二、醫(yī)務(wù)人員防護

小兒骨科診療操作應(yīng)依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》標準做好個人防護，可以按照臨床診療區(qū)域設(shè)置相應(yīng)的防控措施，根據(jù)各個區(qū)域面臨的風(fēng)險嚴重程度選擇適宜的防控策略，醫(yī)護人員接觸患者、患者體液或污染品后及時更換手套，嚴格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)規(guī)定。住院病房在收治患兒時盡量嚴格把控，病房勸退了部分近1個月內(nèi)有咳嗽或者發(fā)熱癥狀的擇期手術(shù)患兒[9]。

醫(yī)護人員和其他醫(yī)院工作人員有可能接觸傳染病患者時，應(yīng)當正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩，有條件者盡量選用N95口罩，并確保其能夠安全有效地使用，從而可以有效保護醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員[10]。對于容易產(chǎn)生氣溶膠的操作應(yīng)當要求醫(yī)務(wù)人員進行更高級別的防護，應(yīng)當選用N95口罩。此外，早期、持續(xù)和正確使用口罩和做好手衛(wèi)生非常關(guān)鍵[11]。

三、患兒與家屬防護

在門診分診處分發(fā)口罩，建議每個就診患兒和家屬均佩戴口罩。盡量采用預(yù)約就診方式，同時向患兒家屬宣教疫情防控知識。在患兒出院時向患兒家屬宣教出院后相關(guān)注意事項，包括： ①佩戴口罩，勤洗手，監(jiān)測體溫； ②避免人員聚集，保持室內(nèi)空氣流通，有條件者可考慮單人單間居住，與其他家庭成員保持距離； ③若有發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時就診，盡量選擇網(wǎng)絡(luò)平臺復(fù)診。

四、互聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)療模式應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，其在各種領(lǐng)域的作用越來越突出，應(yīng)用范圍得到進一步擴展[12]。我院率先在掌上同濟APP上開通“發(fā)熱門診”免費在線問診，能夠一定程度減少發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員的工作量，還可以對患者進行初篩。此后，本院還開展了“同濟云門診”開通視頻問診和購藥服務(wù)，為廣大病患的延續(xù)治療提供有力保障。我們兒童骨科專業(yè)也在好大夫APP上開展了免費隨診，及時為疫情期間需要復(fù)診和就診的患兒家屬答疑，同時提供指導(dǎo)，方便患兒遵醫(yī)囑復(fù)查。

綜上所述，我們認為，新冠肺炎流行期間臨床醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)潛在高風(fēng)險部門應(yīng)當盡早強化防控措施，條件允許的情況下盡可能將發(fā)熱門診、發(fā)熱病房與普通門診、普通病房徹底隔離。在做好防護的前提下可以配合發(fā)熱門診和發(fā)熱病房醫(yī)務(wù)人員對新冠肺炎患兒合并的小兒骨科疾患進行合理處置，還可采用互聯(lián)網(wǎng)平臺服務(wù)患兒，有效減少不必要的就醫(yī)聚集，減少交叉感染。