鄒坪金 李 芹 廖君左 譚 誠 劉文英

《Journal of Pediatric Surgery》2020年第1期共收錄正式文章35篇，開篇簡述了2019美國小兒外科協(xié)會(American Pediatric Surgical Association，APSA)50周年年會情況，并回顧了主題研討會中的演講內(nèi)容，包括APSA的發(fā)展歷史和所面臨的挑戰(zhàn)及機(jī)遇。其余內(nèi)容主要包含新生兒疾病、結(jié)直腸疾病、外科感染性疾病、腫瘤、小兒創(chuàng)傷、腸衰竭、術(shù)后管理、外科教育與專業(yè)發(fā)展等相關(guān)研究。

一、新生兒疾病

(一)先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)

美國密歇根大學(xué)小兒外科的Pilkington等針對CDH患兒體外生命支持系統(tǒng)(extracorporeal life support，ECLS)撤除后留置導(dǎo)管的安全性進(jìn)行了一項單中心回顧性隊列研究，統(tǒng)計分析了19例CDH患兒計劃性實施此方法后ECLS運(yùn)行時間、手術(shù)細(xì)節(jié)和并發(fā)癥等情況。總體而言，該方法是安全可行的，經(jīng)過一段時間的觀察后沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，對存在再次插管風(fēng)險的患者有一定的幫助[1]。

美國哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心的Abramov等聯(lián)合多家醫(yī)院對2005年1月至2019年1月間納入的588例CDH患兒(其中左側(cè)CDH 495例，右側(cè)CDH 93例)進(jìn)行了多中心前瞻性研究。結(jié)果提示，L-CDHs的產(chǎn)前診斷率較高(P=0.011)。R-CDHs的初次修復(fù)率較低(P=0.022)。兩組肺頭比(lung-to-head ratio，LHR)相似，且死亡率、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的使用、肺部并發(fā)癥和神經(jīng)發(fā)育均無顯著性差異，但右側(cè)膈疝的膈肌缺損相對較大，手術(shù)常需要使用補(bǔ)片或肌瓣修復(fù)[2]。

目前還沒有能準(zhǔn)確預(yù)測CDH新生兒是否需要ECMO的技術(shù)指標(biāo)。代償儲備指數(shù)(compensatory reserve index，CRI)是一項非侵入性實時指標(biāo)，能夠檢測成人急性血容量損失情況，該指標(biāo)具有較好的靈敏度和特異度，但尚未在新生兒中使用。美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Leopold等利用CipherOx?CRI M1設(shè)備對26例CDH患兒進(jìn)行監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，需要使用ECMO組的CRI值明顯低于不需要使用ECMO組，并對比分析應(yīng)用ECMO 1 h內(nèi)兩組間的差異，指出CRI值可能對預(yù)測CDH新生兒娩出后是否需要使用ECMO有一定幫助[3]。

(二)腹裂(gastroschisis)

美國加州大學(xué)的DeUgarte等回顧性分析了加州大學(xué)五個醫(yī)學(xué)院2015年至2018年來關(guān)于嬰幼兒腹裂標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的實施情況，并與2007年至2012年未實施該路徑時的情況進(jìn)行比較。在該研究中，70例先天性單純性腹裂患者較好地進(jìn)入了臨床路徑，與未進(jìn)入臨床路徑病例相比，中位機(jī)械通氣時間(2 dvs. 5 d，P<0.01)、抗生素使用時間(5.5 dvs.9 d，P<0.01)以及早期進(jìn)食時間(12 dvs.15 d，P<0.01)均顯著縮短，而兩組住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異(28 dvs. 29 d，P=0.70)。66%的患者進(jìn)行了皮膚閉合術(shù)，其中46%在床旁進(jìn)行，無需插管、手術(shù)室團(tuán)隊的協(xié)助及全身麻醉[4]。

在經(jīng)羊膜干細(xì)胞療法的腹裂動物模型中，胎兒間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)被證明可以有效減輕腹裂胎兒的腸損傷。來自美國哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Chalphin等利用Lewis大鼠進(jìn)行實驗，比較了羊水和胎盤這兩種來源MSCs的療效差異。對不同處理組的腸壁厚度進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與空白對照組和生理鹽水組相比，羊水來源組和胎盤來源組節(jié)段性和總腸壁厚度均顯著降低，且羊水來源組節(jié)段性和總腸壁厚度明顯低于胎盤來源組(P<0.05)[5]。

(三)壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)

NEC是早產(chǎn)兒死亡的主要原因，盡管新生兒醫(yī)療技術(shù)不斷提高，但其發(fā)病率和死亡率仍居高不下。細(xì)胞外囊泡(extracellular vesicles，EVs)是一種由細(xì)胞釋放的納米級囊泡，普遍存在于唾液、尿液和母乳等液體中。美國哥倫布全國兒童醫(yī)院的Pisano等對人母乳來源的EVs預(yù)防NEC的作用進(jìn)行了基礎(chǔ)研究。結(jié)果表明，在母乳喂養(yǎng)的仔鼠中NEC的發(fā)病率為0，而在NEC模型組中為62%。腹腔注射人母乳來源的EVs可使發(fā)病率降至29%，腸內(nèi)給藥進(jìn)一步將發(fā)病率降至11.9%(P<0.05)。因此作者認(rèn)為，人母乳來源的EVs可明顯促進(jìn)體外培養(yǎng)的腸上皮細(xì)胞增殖，減少凋亡[6]。

二、結(jié)直腸疾病和腸衰竭

(一)先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung disease，HD)

在HD的外科治療中，切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞近端5 cm以上有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段是否足夠尚存在爭議。英國倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院的Thakkar等對2012年1月至2018年9月期間首次接受經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)的48例患兒進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)移行區(qū)(transition zone，TZ)長度中位數(shù)為1.7 cm(0.3～22.9 cm)，23%的病例(11/48)TZ>5 cm，而75%(36/48)的病例在術(shù)中沒有對近端腸圈進(jìn)行冰凍切片檢查，導(dǎo)致這些病例進(jìn)行了3次手術(shù)。因此，該研究者主張在術(shù)中對近端腸圈做環(huán)狀冰凍切片檢查，以最大限度地降低移行區(qū)切除不完全的風(fēng)險[7]。

美國哥倫布全國兒童醫(yī)院的Halleran等對2009年至2018年期間49例行直腸穿刺活檢早產(chǎn)兒(校正后胎齡<37周)的臨床資料進(jìn)行了一項單中心的回顧性研究。數(shù)據(jù)顯示，活檢時平均孕周為35.2周(32.1～36.9周)，平均體重2 126 g(1 590～3 100 g)。5例嬰兒(10%)活檢呈HD陽性，均接受了拖出手術(shù)，病理證實為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。其余44例(90%)活檢顯示有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，在隨訪期內(nèi)未被確診為HD，其中體重<2 000 g者(16/44)直腸穿刺活檢診斷的敏感性和特異性均為100%，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。因此作者認(rèn)為，對于1 590～2 000 g的早產(chǎn)兒可安全地進(jìn)行直腸穿刺活檢，準(zhǔn)確率高[8]。

基礎(chǔ)研究方面，美國加州大學(xué)大衛(wèi)·格芬醫(yī)學(xué)院的Thomas等將自體皮膚來源的前體細(xì)胞(skin-derived precursor cells，SKPs)置于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞選擇性培養(yǎng)基中培養(yǎng)，并植入無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段后發(fā)現(xiàn)，在該腸段的肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢中均檢測出具有神經(jīng)膠質(zhì)前體細(xì)胞免疫表型的SKPs。作者認(rèn)為，在細(xì)胞治療的層面，自體SKP可能對腸道神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者有潛在幫助[9]。

(二)泄殖腔畸形(cloacal malformation)

為明確泄殖腔畸形患兒陰道置換需求的影響因素，西班牙馬德里拉巴斯大學(xué)醫(yī)院的Alejandra等對50例首次接受泄殖腔重建的患兒進(jìn)行了回顧性分析，首次描述了解剖學(xué)因素與泄殖腔陰道置換術(shù)需求之間的關(guān)聯(lián)性。在所有的病例中，通過使用嚴(yán)格的尿道和共同通道長度的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地選擇完全性尿生殖竇外移術(shù)(total urogenital mobilization，TUM)或尿生殖竇分離術(shù)。尿生殖竇分離的必要和較短的陰道長度預(yù)示著需要進(jìn)行陰道置換，術(shù)前測量共同通道、尿道和陰道長度對是否需要手術(shù)至關(guān)重要[10]。

(三)回腸袋肛門吻合術(shù)(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)

來自美國梅奧診所的Potter等對1980年1月至2015年10月期間，20歲以下時曾接受過IPAA的200名女性進(jìn)行了一項關(guān)于術(shù)后性功能和生育能力的觀察性研究。結(jié)果表明，73%有生育需求的女性成功懷孕，88%的女性在IPAA后成功分娩，只有5%的女性表示性功能嚴(yán)重受限。膀胱功能隨妊娠而發(fā)生改變，并且產(chǎn)后膀胱功能僅維持原來的1/3[11]。

(四)短腸綜合征(short bowel syndrome，SBS)

SBS仍然是一種發(fā)病率和死亡率均較高的嚴(yán)重疾病。美國加州大學(xué)洛杉磯分校大衛(wèi)·格芬醫(yī)學(xué)院的Dubrovsky等此前報道了使用腸道折疊術(shù)來固定多個串聯(lián)的彈簧，在不損害腸道功能的情況下實現(xiàn)腸道延長的基礎(chǔ)研究。此次該團(tuán)隊利用幼年尤卡坦小型豬對彈簧不同的折疊程度和是否采用可溶解縫線固定進(jìn)行實驗，觀察術(shù)后效果發(fā)現(xiàn)，10%的折疊可使腸道長度增加1.3倍，而50%的折疊可使長度增加2.7倍(P<0.05)。術(shù)后兩個月，大部分彈簧可安全排出腸道。所有延長的腸道在組織學(xué)上均有明顯的生長。因此提示，此方法在SBS未來的外科治療上有不錯的前景[12]。

美國哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Han等對70例2009年至2018年間于該中心接受腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)治療的10～19歲且既往患有SBS的患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明該隊列中的死亡率為0%，94%的患者未進(jìn)行腸移植。53例(76%)實現(xiàn)了腸道功能自主。經(jīng)過6年隨訪，3例在該中心進(jìn)行了10年的護(hù)理后，在沒有進(jìn)行腸移植的情況下脫離了PN。與此同時，接受PN的青少年住院、手術(shù)、門診和處方藥物量等方面的負(fù)擔(dān)仍然較高(P<0.05)[13]。

(五)腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)

來自美國德克薩斯大學(xué)西南分校的Casson等比較了在前8周PN支持期間，接受斯莫脂肪乳劑(Smoflipid?，SMOF)或英脫利匹特脂肪乳劑(Intralipid?，IL)治療的腸衰竭嬰兒資料，包括臨床特點、膽汁淤積率(結(jié)合膽紅素水平>2 mg/dL且持續(xù)時間>2周)和營養(yǎng)參數(shù)。數(shù)據(jù)表明，91%(21/23)的IL和76%(16/21)的SMOF患兒出現(xiàn)了膽汁淤積(P=0.18)。兩組結(jié)合膽紅素峰值中位數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但SMOF患兒恢復(fù)正常較快(P=0.04)。與接受IL的患兒相比，接受完全腸外營養(yǎng)的SMOF患者膽汁淤積率較低(78%vs. 92%，P=0.057)，但膽汁淤積患者的膽汁峰值、消退時間和生長情況相似。因此，SMOF對不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的嬰兒可能是有益的[14]。

三、外科感染性疾病

(一)手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)和外科抗生素預(yù)防(surgical antibiotic prophylaxis，SAP)

兒童SSI是造成不良預(yù)后和死亡率升高的重要原因，也是醫(yī)院獲得性感染的最常見原因。鑒于結(jié)腸造口和回腸造口關(guān)閉術(shù)有著極高的SSI風(fēng)險，來自美國哥倫布市全國兒童醫(yī)院的Ahmad回顧性分析了該單位26例接受結(jié)腸造口和回腸造口關(guān)閉術(shù)患兒的微生物學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)，在分析了患兒術(shù)前所使用的抗生素后，對2017年4月至2018年10月119例接受造口關(guān)閉術(shù)的患兒更換了術(shù)前抗生素，分析SSI感染率發(fā)現(xiàn)，根據(jù)引起傷口感染的微生物來選擇術(shù)前抗生素，可能會進(jìn)一步降低感染率。因此作者建議，對傷口感染情況進(jìn)行特異性分析后再來決定術(shù)前抗生素用藥可能更合理[15]。

SAP在小兒外科手術(shù)中的使用中,其管理和感染預(yù)防的評價一直未能引起足夠的重視。美國哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Anandalwar按照SAP共識指南中抗生素的恰當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)，從指南依從性方面對15 708例接受異物植入的擇期污染手術(shù)和清潔手術(shù)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性隊列研究。數(shù)據(jù)顯示，44%的病例進(jìn)行了不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防，其中58%治療不足，42%治療過度。作者認(rèn)為，需要提高對外科抗生素預(yù)防共識指南的依從性來優(yōu)化其管理，并提高感染控制的工作質(zhì)量[16]。

美國哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Kashtan利用“Plan-Do-Study-Act”方案，進(jìn)行了一項無適應(yīng)證的SAP在清潔無異物植入病例中運(yùn)用的臨床干預(yù)研究。通過對教職工和相關(guān)培訓(xùn)人員施行此方案，在不增加手術(shù)部位感染率的情況下，兒童清潔手術(shù)中無適應(yīng)證的SAP顯著減少。作者認(rèn)為用于實現(xiàn)這一方案的干預(yù)措施簡單、有效，且設(shè)計便利，可應(yīng)用于其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以減少無適應(yīng)證的SAP[17]。

(二)術(shù)中體溫和手術(shù)部位感染

為探討術(shù)中體溫過低或過高是否與嬰兒術(shù)后感染有關(guān)，美國威斯康星州兒童醫(yī)院的Walker回顧了885例6月齡及以下患兒在術(shù)后30 d內(nèi)的感染情況(尤其是SSI)。對手術(shù)時年齡、體重、ASA分級、傷口類別、病程長短、術(shù)后72 h內(nèi)輸血情況、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中體溫與SSI的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了單因素和多因素分析，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中體溫過低(T<36℃)和術(shù)后SSI之間具有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，而術(shù)中體溫過高(≥38℃)與手術(shù)后30 d內(nèi)SSI的發(fā)生有關(guān)[18]。

四、腫瘤

(一)腎母細(xì)胞瘤(Wilms tumors,WT)

WT是兒童最常見的腎惡性腫瘤。保留腎單位手術(shù)(Nephron-sparing surgery,NSS)主要應(yīng)用于雙側(cè)WT，它不僅能夠提高此類患兒的生活質(zhì)量，而且可以預(yù)防與透析和腎移植相關(guān)的并發(fā)癥，并降低死亡率。美國圣裘德兒童研究醫(yī)院的Spiegl等對2000至2017年期間55例NSS(雙側(cè)NSS 46例，單側(cè)NSS 9例)和54例單側(cè)根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy,RN)患兒早期(30天)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性研究。結(jié)果顯示，20例(36.4%)NSS患兒和7例(13.0%)RN患兒出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。NSS的術(shù)中平均出血量明顯高于RN組[分別為(483.51±337.92)mL和(278.15±390.25)mL，P<0.001]，腫瘤切緣陽性率分別為20例(36.4%)和12例(22.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)。研究認(rèn)為雖然NSS患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于RN患兒，但是這些并發(fā)癥均能得到有效的處理。對于雙側(cè)WT患兒來說，積極的NSS治療是安全且適當(dāng)?shù)腫19]。

(二)神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱外惡性實體瘤，其臨床發(fā)展過程的個體差異性很大。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)癌基因MYCN的擴(kuò)增與該病的高復(fù)發(fā)率及不良預(yù)后密切相關(guān)。美國圣裘德兒童研究醫(yī)院的Yanishevski等對MYCN擴(kuò)增與腫瘤新輔助化療反應(yīng)進(jìn)行了評價，研究回顧性分析了該單位1999年至2016年共84例高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒(其中MYCN擴(kuò)增34例，無擴(kuò)增50例)的臨床資料。研究以新輔助化療前后腫瘤體積變化及手術(shù)切除程度的CT值作為腫瘤原發(fā)灶對新輔助化療反應(yīng)的評價指標(biāo)，以新輔助化療前后居里評分的變化值作為腫瘤轉(zhuǎn)移灶的評價指標(biāo)。該方法將全身細(xì)分為9個骨骼區(qū)域和1個軟組織區(qū)域，對123I-間位碘代芐胍(123I-metaiodobenzylguanidine，123I-MIBG)的受累范圍和核素攝取強(qiáng)度進(jìn)行評分。作者認(rèn)為，與非MYCN擴(kuò)增腫瘤相比，在高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤中MYCN擴(kuò)增與更積極的原發(fā)腫瘤反應(yīng)相關(guān)，但是在腫瘤轉(zhuǎn)移灶中未顯示有明顯關(guān)聯(lián),也未發(fā)現(xiàn)MYCN擴(kuò)增與腫瘤的切除程度存在明顯關(guān)系[20]。

(三)卵巢惡性腫瘤(ovarian neoplasms)

由于兒童期卵巢惡性腫瘤相對比較少見，如何在術(shù)前更好地對這些腫瘤的性質(zhì)進(jìn)行評估是目前的一個挑戰(zhàn)。為了明確惡性腫瘤標(biāo)志物在診斷卵巢惡性腫瘤中的準(zhǔn)確性，美國哥倫布全國兒童醫(yī)院的Lawrence等回顧性分析了401例2010年至2016年期間在10家兒童醫(yī)院接受卵巢腫瘤手術(shù)治療、年齡2至21歲之間的女童資料，其中22.4%為惡性腫瘤。研究結(jié)果顯示甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)的特異性較高(98%)，但敏感性較低(42%)，陽性預(yù)測值為86%；β-人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)的敏感性為44%，特異性為76%，陽性預(yù)測值為32%；乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)敏感性較高(95%)，抑制素A和抑制素B的特異性較高(分別為97%和92%)。文章認(rèn)為，雖然腫瘤標(biāo)志物檢測有助于術(shù)前卵巢腫瘤惡性程度的風(fēng)險分層，但是考慮到潛在腫瘤類型的多樣性，沒有一種標(biāo)記物能夠提供足夠的可靠性。因此如果懷疑惡性腫瘤，推薦同時對多項腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行檢測[21]。

五、創(chuàng)傷

(一)火器傷

滾珠槍和氣槍這一類玩具槍由于不含火藥，在美國缺乏有效的管理，逐漸成為兒童意外傷害的重要原因之一。美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的McLoughlin等對2006年、2009年和2012年間1 028名因氣槍相關(guān)損傷入院患兒的人口學(xué)特征和具體受傷情況進(jìn)行了橫斷面分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受害者主要是男性(87.0%)、非西班牙裔白人(52.3%)、居住在南部地區(qū)(47.3%)和收入最低的1/4人群(39.2%)。其中50%的患者需要接受大型手術(shù)治療，主要為頭部、頸部或軀干的開放性損傷(40.3%)和挫傷(22.5%)。其他損傷類型還包括顱內(nèi)損傷(9.1%)、失明或視力缺陷(3.3%)。研究的最后結(jié)論是：這些玩具槍會造成兒童癱瘓、失明等永久性傷害，其造成的損傷往往需要進(jìn)行手術(shù)治療，所以它們不應(yīng)再被視為玩具，亟需進(jìn)一步的研究和立法來限制兒童接觸這些武器[22]。

槍支傷害一直是美國兒童受傷的常見原因。美國康涅狄格州兒童醫(yī)療中心的Campbell等評估了通過問卷調(diào)查的形式在門診為家長提供槍支安全指導(dǎo)的可行性。2018年，他們對9個中心的543例家長進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷中包含了基于目前最佳實踐的槍支安全信息。同時，家長們在觀看了一段槍支安全視頻后，被問及一系列與槍支安全有關(guān)的問題，大多數(shù)家長表示愿意接受關(guān)于槍支安全的前期指導(dǎo)[23]。

(二)虐待

兒童虐待在美國已經(jīng)成為一個非常重要的公共衛(wèi)生問題。美國邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Quiroz等分析了全國再入院數(shù)據(jù)庫中因虐待而住院兒童的信息，以明確因兒童虐待而住院的高危人群。在研究期間，有31 153例兒童因虐待而住院，其中11%的兒童此前曾有住院史，3%有多次住院史，60%有慢性疾病，12%有外傷?；加新约膊〉膬和菀自馐苄耘按途衽按?，其中25%屬于精神類疾病。這項研究使大家認(rèn)識到了一個飽受某種虐待卻被忽視的兒童群體，這些兒童在過去大多因某些慢性疾病而住院，其中以精神疾病入院的患兒與某些虐待行為的關(guān)系尤為密切。文章最后建議有必要制定出行之有效的措施來保護(hù)高危兒童，使其免受虐待和傷害[24]。

六、術(shù)后管理

(一)快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的實施

ERAS在過去十年中越來越流行，并有助于改善術(shù)后管理的策略。美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Yeh等回顧了2014年1月至2018年的250例腹腔鏡膽囊切除患兒的臨床資料，對ERAS方案施行前和實施后進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，實施ERAS后24 h出院率明顯高于實施ERAS前(77.2%vs. 1.9%，P<0.01)，阿片類藥物使用顯著減少,而30 d急診科總就診率和手術(shù)相關(guān)再入院率沒有顯著差異[25]。

來自美國北卡羅來納大學(xué)的Phillips聯(lián)合內(nèi)穆斯兒童醫(yī)院的Adamson等對51例實施開腹或腔鏡手術(shù)的炎性腸病患兒是否采取ERAS臨床路徑進(jìn)行了回顧性對比研究，主要指標(biāo)包括口服攝入量達(dá)到120 mL的時間、住院時長、阿片類藥物使用情況以及術(shù)后30 d的效果。該項研究證明了兒科ERAS臨床路徑對于需要腹腔鏡和開放手術(shù)的炎癥性腸病患者有效，運(yùn)用ERAS臨床路徑可以對阿片類藥物的使用和術(shù)后禁食時間長短產(chǎn)生積極影響[26]。

(二)術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛是阿片類藥物濫用的一個重要因素，在小兒外科也很普遍。為了更好地了解患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并規(guī)范阿片類藥物的使用，來自美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Freedman等對2018年5月15日至2018年12月15日期間接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的138例5～20歲患者資料進(jìn)行了回顧性分析。數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)出院后，大多數(shù)患者在未服用阿片類藥物的情況下鎮(zhèn)痛良好。作者認(rèn)為阿片類藥物處方應(yīng)謹(jǐn)慎提供，劑量不超過25毫克當(dāng)量嗎啡[27]。

七、外科教育與專業(yè)發(fā)展

外科培訓(xùn)正在向基于能力的模式轉(zhuǎn)變，這種模式提高了早期接受監(jiān)督的自主性。美國密歇根大學(xué)的Harbaugh等聯(lián)合兩家科研型兒童醫(yī)院，在2018年1月至2018年4月期間對100例0～17歲兒童的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行了一項調(diào)查，目的是對比傳統(tǒng)基于時間的培訓(xùn)模式和基于能力的培訓(xùn)模式下受試者對參與孩子手術(shù)的認(rèn)知、同意意愿和看法。數(shù)據(jù)顯示，對于常規(guī)手術(shù)，監(jiān)護(hù)人會同意由?？漆t(yī)師協(xié)助(95%)或主治醫(yī)師在場的情況下獨(dú)立操作(78%)。如果主治醫(yī)師不在手術(shù)室(39%)或醫(yī)院(25%)，他們則不太可能會同意[28]。

來自美國波士頓兒童醫(yī)院的Zendejas等對手術(shù)學(xué)習(xí)評估改進(jìn)系統(tǒng)(the System for Improving and Measuring Procedural Learning，SIMPL)小程序在小兒外科培訓(xùn)項目中的實施情況進(jìn)行了描述性分析。在小兒外科領(lǐng)域，這是首次實施以工作場所為基礎(chǔ)的手術(shù)績效考核小程序，由于其易用性，SIMPL大大增加了手術(shù)評估量，并使評估的病例組合多樣化[29]。

八、其它

醫(yī)學(xué)倫理要求兒童外科手術(shù)前必須得到監(jiān)護(hù)人知情同意，而許多監(jiān)護(hù)人由于醫(yī)療知識匱乏，在短時間內(nèi)難以獲得全面和準(zhǔn)確的理解，從而對手術(shù)產(chǎn)生焦慮。德國約翰尼斯·古騰堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Book等對此進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照試驗，以觀看腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的知情同意演講視頻作為干預(yù)措施，分析視頻對監(jiān)護(hù)人關(guān)于手術(shù)情況的焦慮、認(rèn)知和滿意度的影響。結(jié)果表明，觀看視頻后焦慮感明顯降低(P=0.026)，知識得分更高(P=0.016)，而二者滿意度沒有差異(P=0.557)[30]。

美國德克薩斯州兒童醫(yī)院的Yu等對1歲以下進(jìn)食困難的嬰幼兒進(jìn)行了外科處理，并通過成本-效果分析得出，大多數(shù)患兒僅通過放置胃造瘺管病情就可以得到改善，只有12%的嬰兒因存在持續(xù)性反流癥狀需要改用胃空腸造瘺管[31]。美國威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)院和公共衛(wèi)生學(xué)院的Leys等探索了將簡單穿刺抽吸術(shù)作為手術(shù)預(yù)測指標(biāo)的研究，并建議可更改小兒原發(fā)性自發(fā)性氣胸的處理流程[32]。美國阿克倫兒童醫(yī)院的Gibbons等對接受CT和(或)支氣管鏡檢查疑似異物吸入(foreign body aspiration，F(xiàn)BA)的患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為CT是評價FBA準(zhǔn)確可靠的診斷工具，可提高支氣管鏡檢查結(jié)果的陽性率[33]。美國哈佛醫(yī)學(xué)院波士頓兒童醫(yī)院的Delshad等評估了青少年藏毛竇患者中微創(chuàng)診療方案(minimally invasive pilonidal protocol，MIPP)與外科切除(surgical excision，SE)的資源利用率和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)與SE相比，MIPP降低了手術(shù)費(fèi)用并改善了預(yù)后[34]。