俞倩，顧耘，潘露茜

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院老年科，上海200032

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種常見(jiàn)的全身性疾病，其發(fā)病率與病死率在我國(guó)逐年上升[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis,CAS）的病變程度能反映重要血管的受損情況，其發(fā)病位置較為淺表，易被監(jiān)測(cè)。研究顯示，目前我國(guó)40 歲以上人群中CAS 總體患病率為36.2%[2]。頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落是引起腦卒中或急性心肌梗死等心腦血管事件的重要因素。及時(shí)采取有效措施防治CAS，對(duì)防止心腦血管事件的發(fā)生具有重大意義。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAS 的臨床治療主要包括調(diào)節(jié)血脂和抗血栓，但他汀類(lèi)降脂藥物和阿司匹林等均存在一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)全方位綜合起效等優(yōu)勢(shì)。本文就中醫(yī)對(duì)CAS 的認(rèn)識(shí)及治療做一綜述。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)CAS 的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)與CAS 完全對(duì)應(yīng)之病名。脈為氣血運(yùn)行的通道，因此從發(fā)病部位而言，CAS 與中醫(yī)之“脈痹”相似。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，CAS 多涉及“痰濁”、“瘀血”、“熱毒”等范疇。此外，CAS 臨床可出現(xiàn)頭痛、眩暈及健忘等癥狀，可歸屬于中醫(yī)“頭痛”、“眩暈”、“癡呆”等范疇。目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)CAS 病因的認(rèn)識(shí)多趨向于年老體虛、稟賦不足、飲食失調(diào)、情志失度或外邪侵襲等因素相互作用的結(jié)果。其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為關(guān)鍵，標(biāo)實(shí)主要為痰濁、瘀血和熱毒。

1.1 腎精虧虛 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，明確指出腎虛與衰老息息相關(guān)。腎藏精，腎中精氣是機(jī)體陽(yáng)氣生發(fā)之源。氣為血之帥，腎氣虛衰，不能推動(dòng)血脈運(yùn)行繼而為瘀。腎主水，腎虛無(wú)以制水，則水濕內(nèi)停，形成痰飲。痰瘀互結(jié)，積于脈壁，是為有形之邪積聚的基礎(chǔ)。故腎精虧虛既是人體衰老的本質(zhì)，亦是化生實(shí)邪的重要原因。項(xiàng)目組前期研究發(fā)現(xiàn)CAS 臨床以腎精虧虛證為主[3]，并進(jìn)一步提出“精血虛衰”學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)腎中精氣虧虛與增齡引起的AS 具有密切聯(lián)系，其病機(jī)以腎虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)[4]。

1.2 痰濁內(nèi)阻 有學(xué)者梳理發(fā)現(xiàn)，血脂異常的中醫(yī)證候要素中痰濁文獻(xiàn)的出現(xiàn)頻率為48.15%，血瘀文獻(xiàn)次之為39.69%，提示痰濁是血脂異常較為重要的證候要素[5]。而脂質(zhì)沉積和血脂代謝失常正是CAS 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[6]。齊錫友等[7]認(rèn)為無(wú)形之痰是CAS 的病因關(guān)鍵，痰濁黏附于血脈的過(guò)程類(lèi)似于脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，是形成斑塊的主要因素之一。

1.3 瘀血阻絡(luò) CAS 斑塊是脈道中的有形之邪，與血瘀關(guān)系密切。通過(guò)觀察冠心病血瘀證患者相關(guān)凝血功能指標(biāo)，張菀桐等[8]發(fā)現(xiàn)血瘀證患者凝血因子過(guò)度激活，存在高凝血和低纖溶狀態(tài)，說(shuō)明血瘀與凝血功能具有相關(guān)性。也有研究者認(rèn)為瘀血既是CAS 的病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血阻絡(luò)不僅僅是CAS 的始動(dòng)因素，且貫穿于CAS 發(fā)病的全過(guò)程[9]。

1.4 熱毒火盛 血中熱邪積聚于脈道，煎灼日久則脈絡(luò)受損。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)火熱邪氣在CAS 發(fā)病過(guò)程中具有關(guān)鍵意義[10]。炎癥因子存在于痰瘀搏結(jié)的過(guò)程中，瘀血和痰濁交阻日久，易化生熱邪，血脈為火熱灼傷，熱邪積聚使其炎癥病變加重[11]。楊化冰等[12]認(rèn)為CAS 的發(fā)生發(fā)展與代謝性炎癥反應(yīng)相關(guān)，而內(nèi)生熱毒致病具有彌漫性病變的特點(diǎn)，易造成病勢(shì)纏綿或出現(xiàn)變證，這與代謝性炎癥導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生及發(fā)展的過(guò)程相吻合。

根據(jù)上述研究，不難發(fā)現(xiàn)CAS 的發(fā)病受多種病因影響，其病在血脈，根在臟腑。CAS 的中醫(yī)病機(jī)可歸納為虛、痰、瘀和毒，四者具有密切的聯(lián)系。虛為其始動(dòng)因素，尤以腎精虧虛為要，是化生痰、瘀、毒等實(shí)邪的重要病理基礎(chǔ)。腎虛致使氣血不暢、脈絡(luò)失養(yǎng)、痰濁內(nèi)生、瘀血阻塞，繼而出現(xiàn)痰瘀搏結(jié)，化生毒邪，形成斑塊。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)防治CAS

2.1 從虛論治 臨床上多用黃芪和熟地黃等補(bǔ)氣益腎藥物組成復(fù)方對(duì)CAS 進(jìn)行辨證治療。王震[13]以補(bǔ)腎氣、和血脈為治則，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎和脈顆粒（生黃芪、黃精、桑寄生和淫羊藿等）能降低患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness,IMT）水平和Crouse 積分。而中藥復(fù)方軟脈煎（熟地黃、肉蓯蓉、黃芪、荷葉、絞股藍(lán)、山楂和陳皮）不僅可以改善CAS 患者IMT 水平，還能降低外周血管事件、不穩(wěn)定性心絞痛和再入院次數(shù)等次要臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率[14]。由氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的內(nèi)皮損傷在CAS 形成的過(guò)程中起著重要作用。柴胡皂苷是中藥柴胡的主要活性成分，具有較強(qiáng)的抗氧化活性。在四氯化碳誘導(dǎo)的人肝細(xì)胞HL-7702氧化應(yīng)激模型中，柴胡皂苷-D能升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性，降低丙二醛水平[15]。黃芩素是一種存在于黃芩中的有效抗氧化化合物，能通過(guò)激活腺苷酸活化蛋白激酶增加SOD 活性，減輕氧化應(yīng)激，延緩AS的形成[16]。

2.2 從痰論治 脂質(zhì)代謝在斑塊的形成和穩(wěn)定中起著重要作用。血中之痰濁往往與脂代謝異常相關(guān)，因此治療上常以山楂、荷葉等化濁降脂藥物組成復(fù)方。陳文真[17]發(fā)現(xiàn)通脈降脂湯（山楂、黃芪、丹參和虎杖等）能降低CAS 患者頸動(dòng)脈IMT 水平并縮小斑塊體積，其機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)脂及抗炎作用實(shí)現(xiàn)。另有研究表明口服化痰祛濁方（白術(shù)、半夏、陳皮、山楂和荷葉等）聯(lián)合常規(guī)治療，可以有效降低脾虛痰濁阻遏型CAS 患者的血脂代謝水平，從而保護(hù)微血管[18]。黃連素能夠改善ApoE-/-小鼠總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，減輕高脂飲食誘發(fā)的AS[19]。從絞股藍(lán)中提取的植物雌激素絞股藍(lán)皂苷XVII，能夠通過(guò)由雌激素受體介導(dǎo)的PI3K/Akt 通路降低血脂水平，延緩AS[20]。

2.3 從瘀論治 宋婷等[21]回顧了近10年的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，丹參和川芎等祛瘀活血藥物在防治CAS 的藥物使用中頻次較高。復(fù)方丹參川芎中藥顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥能改善老年CAS患者的血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白等[22]。七味三芎湯（檀香、生地黃、白芍、丹參、川芎、三七和當(dāng)歸）能減少經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）后合并CAS 斑塊的患者動(dòng)脈斑塊數(shù)量，進(jìn)而降低PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率[23]。研究表明，白細(xì)胞介素-4、白細(xì)胞介素-13、絲裂原活化蛋白激酶1、絲裂原活化蛋白激酶14、JUN 基因和P53 基因是蛭芎膠囊（水蛭、川芎、丹參、葛根、益母草）的關(guān)鍵作用靶點(diǎn)，可以減少大鼠動(dòng)脈內(nèi)膜面積和中膜面積[24]。血小板的活化和聚集是CAS 發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要的一步。當(dāng)歸有機(jī)酸的主要成分阿魏酸能抑制血小板激動(dòng)劑引起的血小板聚集，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子的活化和血栓素B2 的產(chǎn)生[25]。左靜等[26]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用艾灸療法溫?zé)岽碳ぢ冗粮窭椎挚沟墓谛牟』颊呱耖T(mén)、足三里、心俞、膻中、巨闕及內(nèi)關(guān)穴，能降低血小板聚集率，且艾灸組不良心血管事件發(fā)生率低于常規(guī)治療組（6.67%vs 16.67%）。

2.4 從毒論治 石銳等[27]認(rèn)為痰瘀互結(jié)、成癰化毒是CAS形成的重要發(fā)病機(jī)制，以清熱解毒、化痰通絡(luò)為治則的解毒消癰方（主要成分為金銀花、瓜蔞、丹參和黃連等）可有效改善患者CAS 斑塊程度。而以黃連、黃柏、紫花地丁和梔子等治療中老年CAS 患者后發(fā)現(xiàn)，頸部血管彩超改善率為76.12%，總有效率為94.78%[28]。血管炎性病變是產(chǎn)生熱毒的重要因素?；罨木奘杉?xì)胞會(huì)在AS 進(jìn)程中產(chǎn)生一系列炎癥因子。小檗堿能降低高脂誘導(dǎo)ApoE-/-小鼠的腫瘤壞死因子- 、白細(xì)胞介素-1 以及白細(xì)胞介素-6 水平，從而減輕AS[19]。章曉穎等[29]發(fā)現(xiàn)，電針預(yù)處理可以下調(diào)AS型兔腹腔巨噬細(xì)胞受體CD36、SR-A1 的基因和蛋白表達(dá)，從而減少泡沫細(xì)胞形成，進(jìn)而延緩CAS 進(jìn)展。

3 小結(jié)

中藥作為治療心血管疾病的有效手段，已在研究中得到證實(shí)[30]。虛、痰、瘀和毒是CAS 的主要病機(jī)，早期多以腎精虧虛為主，故治療上重在補(bǔ)腎益氣、扶正祛邪治其本，化痰降濁、活血化瘀、清熱解毒治其標(biāo)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥能夠通過(guò)減輕過(guò)氧化損傷、調(diào)節(jié)脂類(lèi)代謝、防止血小板活化和改善炎癥反應(yīng)等影響CAS 進(jìn)程。針刺和灸法能夠疏通氣血經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)全身筋脈，預(yù)防和治療CAS，且不良反應(yīng)少，安全可靠。足三里、風(fēng)池、豐隆、三陰交、人迎及內(nèi)關(guān)是治療CAS 的常用腧穴[31]，其作用機(jī)制仍有待于深入探討。

目前，中醫(yī)防治CAS 尚存在較多局限性：（1）由于樣本量小或數(shù)據(jù)不完整，多數(shù)臨床研究?jī)r(jià)值有限，急需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證治療效果；（2）中藥湯劑是中醫(yī)治療的主要形式，而目前的研究主要集中于中藥中提取的單一成分，有關(guān)中醫(yī)復(fù)方的研究較少；（3）體內(nèi)研究較少評(píng)估不良反應(yīng)。綜上所述，臨床上CAS 患者的中醫(yī)證候往往虛實(shí)結(jié)合、痰瘀互見(jiàn)。中醫(yī)藥治療CAS 具有一定的優(yōu)勢(shì)，可作用于疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，針對(duì)不同證候進(jìn)行辨證施治。通過(guò)對(duì)CAS 病因病機(jī)、治則治法的探討，今后應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的主要理念及針灸、康復(fù)在治療CAS 上的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展內(nèi)治與外治相結(jié)合的研究，為尋求更為理想的治療方案奠定基礎(chǔ)。