魏志堅(jiān) 馮世慶

脊柱骨折是骨科常見骨折類型，其發(fā)病率占全部骨折的5%～6%。由于胸腰段的解剖特點(diǎn)使其成為脊柱活動(dòng)應(yīng)力集中部位，因此胸腰段脊柱骨折具有高發(fā)、難治的特點(diǎn)，并且常常伴隨不同程度的脊髓損傷；嚴(yán)重者可造成患者癱瘓。其次發(fā)病順序?yàn)轭i、腰椎，胸椎最少；但胸椎骨折患者往往存在嚴(yán)重的合并傷，常危及生命。隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人均壽命的增加，脊柱骨折患者也同樣呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，并且患者常合并骨質(zhì)疏松、心肺功能差等問題，為治療帶來相當(dāng)大的難度[1]。

一、脊柱骨折的手術(shù)治療

目前，脊柱骨折的治療特別需要關(guān)注兩個(gè)問題：(1)是否需要手術(shù)治療；(2)如果需要手術(shù)治療，那么應(yīng)如何選擇合理的手術(shù)方案。針對(duì)下頸椎損傷患者，應(yīng)根據(jù)下頸椎損傷分類評(píng)分(SLIC)來決定治療方式，若SLIC評(píng)分>4分，則選擇手術(shù)治療；若SLIC評(píng)分≤4分，則可根據(jù)具體情況選擇非手術(shù)治療。此外，對(duì)于胸腰椎損傷患者，胸腰椎損傷分類及損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(TLICS)應(yīng)作為是否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，若TLICS評(píng)分≥5分，選擇手術(shù)治療；若TLICS評(píng)分≤4分，則優(yōu)先選擇非手術(shù)治療。對(duì)于無嚴(yán)重伴發(fā)病的患者推薦采取早期手術(shù)減壓固定(48 h以內(nèi))，而對(duì)于存在嚴(yán)重并發(fā)癥并出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化的患者，推薦在傷后2周內(nèi)完成手術(shù)[2]。手術(shù)方式則需要根據(jù)患者骨折節(jié)段、骨折類型等狀況綜合考量，究竟采用開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)采用后路、前路還是前后路聯(lián)合術(shù)式等。要明確手術(shù)的目的主要在于恢復(fù)椎管容積、解除脊髓壓迫、恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱穩(wěn)定性、糾正脫位及后凸畸形等[3]。

對(duì)于頸椎椎體骨折，傳統(tǒng)的開放術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、容易損傷椎動(dòng)脈及神經(jīng)根。頸椎前路椎弓根釘鋼板、零切跡融合器等內(nèi)固定材料的發(fā)明，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、提高了復(fù)位效率及椎體穩(wěn)定性。對(duì)于胸腰段椎體骨折，尤其是多節(jié)段骨折，傳統(tǒng)開放手術(shù)往往需要大范圍剝離椎旁肌肉并對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉，極易造成腰背部肌肉的缺血壞死致使患者術(shù)后腰背部僵硬和慢性疼痛等；而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)可以大大減小手術(shù)切口、降低出血量、減輕并發(fā)癥、加快患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。

二、脊柱骨折診療體系的建立

值得注意的是，由于老年患者骨質(zhì)疏松或心肺功能差等問題無法耐受開放性手術(shù)；另一方面脊髓損傷的治療費(fèi)用巨大，部分患者家庭無法承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用而選擇非手術(shù)治療。由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，椎體對(duì)于螺釘?shù)陌殉帜芰?huì)顯著降低，常常難以達(dá)到椎體復(fù)位的力學(xué)要求，并且存在螺釘松動(dòng)乃至脫出的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道稱骨質(zhì)疏松患者螺釘松動(dòng)率可高達(dá)60%[5-6]；為了增大骨質(zhì)疏松椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至?，后逐步改進(jìn)應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?。然而，放熱反?yīng)、骨水泥滲漏等可造成神經(jīng)、血管損傷，甚至發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。為解決此問題，骨水泥椎弓根螺釘應(yīng)運(yùn)而生，不但顯著降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，且不影響螺釘固定強(qiáng)度?！吨袊?guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》提出建立加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，規(guī)范圍術(shù)期管理，通過多模式、多途徑、多方法康復(fù)功能訓(xùn)練以減少并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。隨著《急性脊柱脊髓損傷圍手術(shù)期管理臨床指南》的發(fā)布，進(jìn)一步針對(duì)急性脊柱脊髓損傷圍術(shù)期管理的相關(guān)問題，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則提出科學(xué)性建議，旨在提升手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后。綜上，隨著微創(chuàng)手術(shù)體系的發(fā)展、規(guī)范化診療體系的逐步建立，使原本不具備手術(shù)條件的患者能夠接受手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)，解除脊髓壓迫，使患者能夠盡早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，從而大大降低并發(fā)癥及治療費(fèi)用。

三、脊柱骨折功能康復(fù)

1.脊髓損傷：脊髓損傷是脊柱骨折的常見并發(fā)癥。一旦發(fā)生，往往導(dǎo)致患者損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失，造成截癱或全癱，常導(dǎo)致呼吸衰竭、墜積性肺炎、褥瘡等一系列不良后果，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。然而目前對(duì)該損傷仍缺乏有效治療手段，因?yàn)榧顾钃p傷一直以來都是神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)。甲強(qiáng)龍(MP)曾是唯一被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)可用于治療脊髓損傷的藥物。由于存在MP經(jīng)驗(yàn)性用藥，用藥不規(guī)范等導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的問題，并且隨著臨床試驗(yàn)的完善，2013年美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)和神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)(AANS/CNS)指南不再推薦應(yīng)用MP。因此，規(guī)范MP的臨床應(yīng)用，明確MP用藥劑量及時(shí)間窗，形成科學(xué)化、系統(tǒng)化的治療方案，盡可能的提高M(jìn)P的療效并降低相關(guān)并發(fā)癥顯得至關(guān)重要。2017年國(guó)際脊柱學(xué)會(huì)(AOSpine) 推出指南，建議損傷后8 h內(nèi)患者，應(yīng)用24 h高劑量MP沖擊；損傷時(shí)間超過8 h不建議應(yīng)用[8-9]。

國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)(IANR)及中國(guó)神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)(CANR)聯(lián)合發(fā)布的《脊髓損傷的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南(IANR/CANR 2019版)》主要闡明了脊髓損傷后不同時(shí)期，恢復(fù)受損脊髓結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)策略，為臨床醫(yī)生及基礎(chǔ)研究人員提供神經(jīng)修復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)或參考，以最大程度地恢復(fù)脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者的功能并改善其生活質(zhì)量[10]。

脊髓損傷的修復(fù)策略常被比喻為種子(細(xì)胞移植)和土壤(微環(huán)境)兩部分。其中細(xì)胞移植治療是目前修復(fù)SCI的研究熱點(diǎn)。目前多種細(xì)胞可移植治療脊髓損傷，如嗅鞘細(xì)胞、單核細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞等。如何評(píng)價(jià)細(xì)胞移植的有效性和安全性并降低排異反應(yīng)及成瘤性，如何形成規(guī)范化移植方案包括移植劑量及移植途徑，如何形成產(chǎn)品化的細(xì)胞制劑，以及倫理問題等都是亟待解決的關(guān)鍵問題[11-12]。神經(jīng)修復(fù)臨床細(xì)胞治療指南(IANR/CANR 2017)是基于國(guó)際最新基礎(chǔ)及臨床研究，并綜合來自多個(gè)國(guó)家學(xué)會(huì)成員的研究成果撰寫而成，涵蓋了細(xì)胞類型命名、細(xì)胞質(zhì)控、細(xì)胞移植劑量、患者知情同意、接受細(xì)胞治療的適應(yīng)證、禁忌證、安全性評(píng)估、療效評(píng)估等一些列內(nèi)容；該指南的發(fā)表為脊髓損傷細(xì)胞移植提供重要參考價(jià)值[13]。此外，細(xì)胞移植還需要關(guān)注兩個(gè)重點(diǎn)，即如何保持細(xì)胞存活以及如何發(fā)揮移植細(xì)胞的功能。最新研究提出生物材料包載細(xì)胞，作為細(xì)胞生長(zhǎng)的載體，可以降低失巢性凋亡，同時(shí)部分生物材料在降解過程中產(chǎn)生O2及ATP，進(jìn)一步維持移植細(xì)胞的存活。也有專家學(xué)者在移植細(xì)胞過程中提供微環(huán)境所需的各類生長(zhǎng)因子，有利于移植細(xì)胞進(jìn)一步發(fā)揮作用[14-15]。目前，國(guó)內(nèi)外也已開展大量間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療完全性脊髓損傷患者的臨床試驗(yàn)，并取得一定進(jìn)展。

2.康復(fù)治療：康復(fù)治療也是臨床上對(duì)于SCI患者的重要治療方法之一。需要注意的是，不規(guī)范的康復(fù)治療不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高。隨著腦機(jī)接口(brain-computer interfaces,BCIs)及人工智能(AI)在神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域研究的逐步發(fā)展，已能夠?qū)崿F(xiàn)將大腦活動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)化為外部設(shè)備的控制信號(hào)。在此基礎(chǔ)上，外骨骼機(jī)器人技術(shù)的優(yōu)化與進(jìn)步，可以輔助康復(fù)訓(xùn)練，甚至為最終實(shí)現(xiàn)脊髓損傷癱瘓患者自主運(yùn)動(dòng)帶來新的期望，真正實(shí)現(xiàn)脊柱脊髓患者直立行走的目的，大大提高生活質(zhì)量并幫助其真正融入社會(huì)生活。同時(shí)建立與個(gè)體化生理參數(shù)和運(yùn)動(dòng)規(guī)律相容的訓(xùn)練及康復(fù)方案，也是亟待解決的關(guān)鍵問題[16]。腦機(jī)接口聯(lián)合功能性電刺激(functional electrical stimulation, FES)正得到越來越多的關(guān)注，可以輔助實(shí)現(xiàn)大腦對(duì)電刺激系統(tǒng)的直接控制，基于運(yùn)動(dòng)想象主觀誘發(fā)手部、手指和肘部等的運(yùn)動(dòng)，將多種運(yùn)動(dòng)路徑結(jié)合在一起，滿足正常的生活需要[17]。目前臨床轉(zhuǎn)化也取得顯著進(jìn)展。2018年發(fā)表在《Nature》(自然雜志)的一項(xiàng)研究報(bào)道，脊髓神經(jīng)靶向刺激技術(shù)，即使用具有實(shí)時(shí)觸發(fā)功能的植入式脈沖發(fā)生器，可提供一系列時(shí)間、空間選擇性刺激，以幫助患者重新建立了對(duì)癱瘓肌肉的自適應(yīng)控制[18]。2020年最新發(fā)表在《Cell》(細(xì)胞雜志)上的一項(xiàng)研究報(bào)道，同樣使用BCIs技術(shù)，將觸摸信號(hào)通過觸覺反饋傳輸回大腦皮層，首次幫助脊髓損傷患者恢復(fù)手部觸覺[19]。

除此之外，表觀遺傳學(xué)迅猛發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)多種調(diào)控方式參與SCI修復(fù)過程[20]；外泌體相關(guān)研究的發(fā)展也為細(xì)胞替代療法提供新的可能，并可作為運(yùn)輸載體包載多種小分子，在臨床轉(zhuǎn)化具有良好的應(yīng)用前景[21]。

目前，對(duì)于脊柱脊髓損傷診療的指導(dǎo)存在多以指南和專家共識(shí)的形式，多以經(jīng)驗(yàn)為主，普遍缺乏科學(xué)的、規(guī)范的、完整的涵蓋診療全過程的理論體系的指導(dǎo)；缺乏大樣本流調(diào)數(shù)據(jù)，對(duì)各地脊柱脊髓損傷發(fā)病特點(diǎn)了解不夠深入；對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病理變化認(rèn)識(shí)不足，無法為科學(xué)治療提供理論依據(jù)，尤其是SCI確診后不同階段的分子機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究不同時(shí)期微環(huán)境變化的調(diào)控機(jī)制、對(duì)于圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練管理的重要性認(rèn)識(shí)不足等問題。

2013年，WHO與國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ISPRM)發(fā)布《國(guó)際脊髓損傷展望》(IPSCI)報(bào)告，標(biāo)志著脊柱脊髓損傷患者的治療及康復(fù)體系進(jìn)入新的時(shí)代。2014年，中國(guó)康復(fù)研究中心與WHO西太區(qū)辦事處在中國(guó)康復(fù)研究中心就脊柱脊髓損傷在中國(guó)的殘疾預(yù)防與控制、治療與康復(fù)、SCI患者的權(quán)利維護(hù)等方面進(jìn)行了研討，逐步完善并啟動(dòng)中國(guó)脊柱脊髓損傷預(yù)防與控制體系，建立健全中國(guó)脊髓損傷的規(guī)范化治療與醫(yī)學(xué)康復(fù)體系、中國(guó)脊髓損傷的規(guī)范化職業(yè)康復(fù)體系、中國(guó)脊髓損傷的規(guī)范化教育康復(fù)體系、中國(guó)脊髓損傷的規(guī)范化社會(huì)康復(fù)體系。隨著治療手段、修復(fù)理念、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，希望盡快建立脊柱脊髓損傷修復(fù)的規(guī)范化診療體系。